利用常規(guī)器械行經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術1例報告

索朗晉美，阿古達木，仁增羅布，古 加，益西平措，唐正琪

西藏那曲地區(qū)人民醫(yī)院

姜洪磊

中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

·病例報告·

利用常規(guī)器械行經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術1例報告

索朗晉美，阿古達木，仁增羅布，古 加，益西平措，唐正琪

西藏那曲地區(qū)人民醫(yī)院

姜洪磊

中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

患者女，藏族，35歲，以“反復發(fā)作右上腹疼痛”為主訴入院，患者十余年來反復發(fā)作右上腹疼痛，疼痛向右側肩背部放射，有時伴惡心嘔吐。入院后行腹部彩超提示：膽囊明顯增大，膽囊內多發(fā)結石，膽囊壁增厚。CT示：膽囊明顯增大，下緣已超過肚臍平面，膽囊壁增厚，膽囊內多發(fā)結石。余化驗檢查無異常。術前診斷：膽囊結石、慢性膽囊炎。利用常規(guī)腹腔鏡器械行經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術，手術器械包括：10 mm 30°腹腔鏡、5 mm分離鉗、5 mm抓持鉗、剪刀、電凝鉤、沖洗吸引器、Hem-o-lok夾、施夾鉗，普通10 mm、5mm Trocar?；颊呷⊙雠P位，取臍部2 cm縱行口，常規(guī)建立氣腹，切口下角穿刺10 mm Trocar，作為進鏡觀察孔，變換體位為頭高腳低、左側傾斜，切口右上角利用5 mm Trocar芯穿刺一孔后，直接插入5 mm抓持鉗，此抓持鉗手術全程不再更換；切口左上角穿刺10 mm Trocar為主操作孔。2枚10 mm Trocar與1枚5 mm抓持鉗于切口內盡量散開，呈倒“品”字形(圖1)。抓持鉗抓住膽囊向右上外方向牽引，以充分顯露膽囊三角，主操作孔分離鉗解剖膽囊管、膽囊動脈(圖2)，分別用Hem-o-lok夾閉后切斷，由膽囊床電鉤剝離膽囊，切除的膽囊經臍孔取出，留置肝下引流管，由臍部切口引出，縫合臍部切口，恢復臍部原有形態(tài)(圖3)。手術時間55 min，術中出血量20 ml，術后1天胃腸功能恢復，患者排氣排便，術后第1天進食，術后第3天拔除腹腔引流管(圖4)，術后第5天復查無異常出院，住院費用1.3萬元。出院后1個月、3個月進行電話隨訪，患者無明顯不適，恢復正常生活。

圖1 器械呈倒“品”字形放置 圖2術中分離膽囊三角(A：膽囊管，B：膽囊動脈)

圖3 術后縫合重建肚臍，肝下引流管由臍部引出圖4 術后引流管已拔除，臍部切口愈合良好

討 論 腹腔鏡膽囊切除術目前已在各級醫(yī)院得到普及，成為膽囊手術的“金標準”。西藏自治區(qū)那曲地區(qū)人民醫(yī)院地處4 500 m高原，醫(yī)療水平相對落后，在國家醫(yī)療援藏的扶持下，自2012年開始我院逐漸開展腹腔鏡手術，目前大部分膽囊手術已可在腹腔鏡下完成，在此基礎上，我們在援藏專家的指導下開展了經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術。

在保證手術安全的前提下，盡可能減少手術帶來的創(chuàng)傷是外科醫(yī)生不懈追求的目標，也是微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。單切口腹腔鏡手術(single incision laparoscopic surgery，SILS)為微創(chuàng)外科發(fā)展的一個主要方向[1]。SILS是將傳統(tǒng)腹腔鏡手術中多個體表穿刺孔匯集于一個操作孔道，以減少對腹壁的創(chuàng)傷，使體表更加美觀；因肚臍是先天瘢痕，經臍入路更安全，切口愈合后可取得幾乎無瘢痕的良好效果[2]。1996年Kala報道了世界上第一例經臍SILS：經臍單切口腹腔鏡闌尾切除術[3]。目前市場上有專門的單孔腹腔鏡器械及三合一Trocar(TriPort)，但價格昂貴，在基層醫(yī)院普及困難，有學者報道使用專用單孔腹腔鏡器械價格是普通腹腔鏡器械的3倍以上[4]。實踐證明，采用常規(guī)腹腔鏡手術器械行經臍SILS也是安全、可行的，與其他方式的SILS相比，在減少手術費用與創(chuàng)傷、術后美容效果等方面均具有明顯優(yōu)勢，值得推廣應用[5]。

利用常規(guī)普通的腹腔鏡器械行SILS，由于腹腔鏡器械是直的，與鏡頭角度平行，器械間相互干擾、遮擋，“筷子”效應明顯，手術操作相對困難；此外，手術視野的良好暴露相對困難。借鑒以往學者總結的經驗，我們體會：(1)臍部切口的選擇：我們選擇縱行2 cm切口，劈開肚臍，這樣做的優(yōu)點是術后縫合恢復肚臍原貌后美容效果更佳，幾乎看不到疤痕(圖4)，也有學者主張于臍上方做弧形切口，優(yōu)勢是Trocar放置空間更大，操作更加方便、自如，但缺點是肚臍處會看到小的瘢痕。(2)Trocar的擺放?？v行切開肚臍后，切口下角置入10 mm Trocar，主要作為置鏡觀察孔。切口右上角用Trocar內芯穿刺后直接插入5 mm抓持鉗，這樣減少了一枚Trocar，增加了操作空間，明顯減少了Trocar間的干擾，雖然術中不能方便的更換此抓持鉗，但對手術影響不大，其作用主要是牽拉膽囊，術中幾乎無需更換。切口左上角穿刺10 mm Trocar，兩枚Trocar與一把抓持鉗的擺放呈倒置的“品”字形(圖1)，注意三者不能緊挨著，之間要保留一定的軟組織，以免漏氣。(3)患者體位與術者站位。患者體位調整為頭高腳低、左側傾斜位，目的是利用重力作用充分顯露術野。術者站位與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術相同，因術者操作及扶鏡者操作均經臍部切口，因此站位相對向足側靠近。如果扶鏡者與術者靠的很近，術者后背會對著扶鏡者的前胸、手臂，不符合無菌原則，因此術者后背應加蓋一層無菌手術單。(4)膽囊切除：抓持鉗抓住膽囊頸體部向右上外側牽拉，充分顯露膽囊三角，分離膽囊三角區(qū)，游離膽囊管、膽囊動脈。辨清膽囊管、膽總管、肝總管三管關系后，夾閉膽囊管后切斷。膽囊動脈近端上夾，遠端離斷。電鉤自膽囊床順行切除膽囊。膽囊床徹底止血，吸盡肝下、肝上積液。(5)引流管：如需留置引流管，建議放置18號左右硅膠引流管，經臍部右上角抓持鉗孔引出(圖3)，這樣放置的引流管能更好的擺放到位。(6)膽囊的取出：改切口左上角10 mm Trocar進鏡，經切口下角10 mm Trocar取出膽囊，膽囊內膽汁或結石較多時可先吸盡膽汁、取凈結石后取出。(7)臍部縫合：建議使用1-0可吸收線縫合，確保腱膜無裂隙，盡量恢復臍部原有形態(tài)。

經臍單切口腹腔鏡膽囊切除術雖然操作較傳統(tǒng)三孔法、四孔法腹腔鏡膽囊切除術復雜，但術后恢復更快，切口疼痛明顯減輕，微創(chuàng)美容效果尤其顯著，基本可達到“無瘢痕”的效果。利用常規(guī)腹腔鏡器械施術，手術成本、費用并未增加，尤其適合基層醫(yī)院開展。

[1] 吳碩東.單孔腹腔鏡操作技術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:72-74.

[2] 徐大華.單孔腹腔鏡手術的技術瓶頸分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):21-32.

[3] Kala Z,Hanke I,Neumann C.A modified technic in laparoscopy-assisted appendectomy--a transumbilical approach through a single port[J].Rozhl Chir,1996,75(1):15-18.

[4] Ponsky TA.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children:tools and techniques[J].J Am Coll Surg,2009,209(5):e1-6.

[5] 劉澤良,王家興,朱建方.常規(guī)器械行改良經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):356-359.

1009-6612(2017)11-0879-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.879

姜洪磊，E-mail：hongleijiang@163.com

2017-06-27)