手助腹腔鏡腎切取術(shù)在活體供腎移植中的應(yīng)用體會(附30例報(bào)告)

王建立，錢 雷，劉 杰，牛玉堅(jiān)，關(guān)兆杰，沈中陽

(中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院，北京，100039)

·論 著·

手助腹腔鏡腎切取術(shù)在活體供腎移植中的應(yīng)用體會(附30例報(bào)告)

王建立，錢 雷，劉 杰，牛玉堅(jiān)，關(guān)兆杰，沈中陽

(中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院，北京，100039)

目的評價手助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)的安全性及臨床效果。方法分析2013年8月至2016年8月采用手助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)獲取30例活體供腎的臨床資料。供者男7例，女23例，均取左腎，供受體關(guān)系為：父—子5例，母—子13例，母—女2例，兄弟2例，兄—妹4例，妻—夫3例，叔—侄1例。供腎者32～63歲，平均(51.8±8.5)歲。血型相同29例，相容1例，群體反應(yīng)性抗體、淋巴毒均為陰性。30例患者均行手助腹腔鏡活體供腎切取，切取后常規(guī)移植給受者，記錄手術(shù)時間、出血量、供體冷熱缺血時間、供者住院時間、術(shù)中副損傷及供受者術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果供者均切取左腎，手術(shù)成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，供腎切取時間105～160 min，平均(100.4±19.5) min；失血量50～110 ml，平均(52.5±24.5) ml；供腎熱缺血時間2.0～3.8 min，平均(2.4±0.5) min；冷缺血時間60～90 min，平均(68.2±26.7) min。供者術(shù)后1～3 d即可進(jìn)食并下床活動，平均(2.5±0.6) d；住院3～6 d，平均(4.0±1.6) d。供受體無任何手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，受者手術(shù)均獲成功。隨訪3個月～3年，供體腎功能均正常。2例受者分別于腎移植術(shù)后1年8個月、1年2個月因自行減藥，發(fā)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植腎腎功能丟失，恢復(fù)透析，其余受體腎功能均正常。結(jié)論手助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)結(jié)合了腹腔鏡活體供腎切取術(shù)與開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，既減輕了手術(shù)對供者的創(chuàng)傷，又保證了供腎質(zhì)量，是安全、可靠的手術(shù)方法。

腎移植；供腎；腹腔鏡檢查；手輔助

以往腎移植采用開放式切取供腎，對供者創(chuàng)傷較大。為保證最大限度的減少創(chuàng)傷，且保證供者的安全，2013年8月至2016年8月我院共完成30例手助腹腔鏡活體供腎切取腎移植手術(shù)，目前已隨訪3個月～3年，效果良好?，F(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組供者30例中男7例，女23例，32～63歲，平均(51.8±8.5)歲。供受體關(guān)系為：父—子5例，母—子13例，母—女2例，兄—弟2例，兄—妹4例，妻—夫3例，叔—侄1例。群體反應(yīng)性抗體均為陰性。供受者血型除1例兄妹是A-AB外，余者血型相同，淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)均為陰性。供者術(shù)前常規(guī)行螺旋CT雙腎動靜脈重建(computed tomography angiography，CTA)、CT尿路造影，常規(guī)行核素腎圖檢查了解雙腎功能情況，本組選取的供體雙側(cè)腎臟eGFR均大于40 μmol/L。本組供腎均為左側(cè)，其中2例為雙支腎動脈。

1.2 手術(shù)方法 供者均取左腎，氣管插管麻醉，患者取70度斜臥位左側(cè)向上，上腹部臍上正中8 cm切口進(jìn)入腹腔。置入藍(lán)碟，術(shù)者左手經(jīng)藍(lán)碟入腹，在左手保護(hù)下在左下腹臍水平線、腋前線交叉處穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，臍與髂前上棘連線中外三分之一處穿刺10 mm Trocar，左上腹Trocar置入超聲刀等腹腔鏡器械，左下腹Trocar置入腹腔鏡，見圖1。剪開降結(jié)腸旁側(cè)腹膜至髂血管水平，切斷脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶及脾腎韌帶，分離脾結(jié)腸，并牽向內(nèi)側(cè)，打開Gerota筋膜、脂肪囊，分離腎臟至上極，稍分離腎下極，但不分離腎背側(cè)面，以防止腎臟扭轉(zhuǎn)。于腰大肌表面分離輸尿管、生殖靜脈，游離至髂血管平面，沿生殖靜脈向近端分離出腎靜脈，常規(guī)分離結(jié)扎切斷生殖靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈，牽開腎靜脈顯露其后方的腎動脈分離至腹主動脈處，分離腎門與腎上腺間的脂肪組織、小血管，游離腎下極、腎的背側(cè)面，髂血管上方切斷輸尿管(圖2)，靠近腹主動脈處結(jié)扎剪斷腎動脈，靠近腔靜脈處結(jié)扎切斷腎靜脈(圖3)；最后通過手助器藍(lán)碟迅速取出供腎，應(yīng)用Hem-o-lok結(jié)扎腎動靜脈后放置引流。取出供腎立刻用4℃高滲枸櫞酸鹽腺嘌呤液灌注200～300 ml，修整后移植。阻斷腎動靜脈前用100 mg呋塞米、50 mg肝素，切取腎臟后再予以50 mg魚精蛋白。

圖1 放置藍(lán)碟與Trocar 圖2游離切斷輸尿管 圖3 游離切斷腎動靜脈

2 結(jié) 果

2.1 供者手術(shù)結(jié)果 供者術(shù)前肌酐50～88 μmol/L，平均(60±18) μmol/L，手術(shù)切取腎臟第1天，肌酐65～160 μmol/L，平均(110±37) μmol/L，術(shù)后1個月肌酐降至55～124 μmol/L，平均(76±23) μmol/L。供者均切取左腎，手術(shù)成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。供腎切取時間105～160 min，平均(100.4±19.5) min；失血量50～110 ml，平均(52.5±24.5) ml；供腎熱缺血時間2.0～3.8 min，平均(2.4±0.5) min；冷缺血時間60～90 min，平均(68.2±26.7) min。供者術(shù)后1～3 d即可進(jìn)食并下床活動，平均(2.5±0.6) d；住院3～6 d，平均(4.0±1.6) d。切取腎動脈長度平均(2.5±0.51) cm，腎靜脈長度平均(3.6±0.85) cm。1例供者腎下極有一副腎動脈，術(shù)前CTA未發(fā)現(xiàn)。

2.2 受者結(jié)果 受者手術(shù)均獲成功，移植腎血流開放后即有尿液產(chǎn)生，無一例腎功能恢復(fù)延遲。1例患者(母—子)術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)，應(yīng)用即復(fù)寧沖擊治療，術(shù)后71 d肌酐恢復(fù)正常；余者肌酐2～18 d，平均(6.5±1.4) d恢復(fù)正常。術(shù)后1個月，僅1例排斥反應(yīng)患者肌酐252 μmol/L，高于正常值；余者為66～118 μmol/L，平均(85.5±12.6) μmol/L，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后維持免疫治療。隨訪3個月～3年，2例受者移植腎分別于術(shù)后1年8個月、1年2個月因自行減藥發(fā)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植腎腎功能丟失，恢復(fù)透析，其余受體腎功能均正常。

3 討 論

開放式活體供腎切取術(shù)具有供體安全、移植腎延遲恢復(fù)發(fā)生率低、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，但同時具有創(chuàng)傷大、住院時間長、術(shù)后疼痛明顯等缺點(diǎn)，一定程度上降低了很多器官捐獻(xiàn)者的意愿。

1995年Ratner報(bào)道了成功開展腹腔鏡活體供腎切除術(shù)(laparoscopic donor nephrectomy，LDN)，經(jīng)典的LDN是建立CO2氣腹，經(jīng)腹壁穿刺Trocar，建立操作通道，在電視屏幕直視下經(jīng)腹腔完成腎臟游離、血管與輸尿管的閉合切割等。另外一種LDN方法是不經(jīng)腹腔途徑[1]，而是在側(cè)腹膜后用水囊等擴(kuò)大供腎周圍的空間，建立腹膜后氣腹，其優(yōu)點(diǎn)在于不會干擾損傷腹腔臟器，效果等同經(jīng)典的LDN。但經(jīng)腹腔、腹膜后LDN在視覺、觸覺、血管輸尿管游離、止血方面存在一定的局限性，腎臟切下后再于腹壁做切口取出，延長了腎臟的熱缺血時間，因此腎功能恢復(fù)延遲、出血、中轉(zhuǎn)開腹等發(fā)生率較高，并且LDN對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧要求較高，學(xué)習(xí)曲線長[2]。

手助腹腔鏡供腎切取術(shù)始于1998年[3]，其特點(diǎn)是借助特殊手助裝置，術(shù)者一只手伸入患者腹腔，協(xié)助操作控制，優(yōu)點(diǎn)是：(1)增加了術(shù)者的精細(xì)觸覺與三維立體感，用手代替器械直接牽拉組織，減少了腎血管、輸尿管及周圍臟器的損傷；(2)術(shù)中一旦出血，可迅速用手控制出血，增加了手術(shù)的安全性；(3)隨時通過腎臟的觸覺判斷患者的血容量，隨時調(diào)整術(shù)中輸液情況；(4)保證了供體及移植腎的安全，縮短了手術(shù)時間。其熱缺血時間明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[4]，是目前歐美國家活體腎移植腎切除的主要術(shù)式。

本組患者術(shù)前均行CTA，以評估供腎血管，除1例供者腎下極有一副腎動脈未發(fā)現(xiàn)外，余者檢查與手術(shù)情況符合。由于目前我們處在開展初期，均選取安全性較高的左腎切取，其中包括2例雙支動脈；供體放置藍(lán)碟部位選擇上腹正中切口，經(jīng)皮膚、皮下、腹白線即可進(jìn)入腹腔，不傷損肌肉。Gwon等[5]報(bào)道，上腹正中切口較下腹橫切口術(shù)后痛疼輕、住院時間短，但下腹橫切口美容效果較好。本組供體年齡均控制在63歲以下；供者最常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥為術(shù)后麻痹性腸梗阻，部分供者術(shù)后2～3 d腸蠕動才恢復(fù)，考慮與術(shù)中氣腹有關(guān)。Nakajima等[6]回顧性分析了700例手助腹腔鏡供腎切取術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為21%，主要包括腸梗阻、持續(xù)性肩痛、輸尿管擴(kuò)張、切口感染、深靜脈血栓形成、膈肌撕裂、腹壁血腫等。多因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間與多支腎動脈、肥胖、右腎切取及上腹部手術(shù)史明顯相關(guān)。血管損傷是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，Leventhal等[7]報(bào)道了4 983例手助腹腔鏡供腎切取術(shù)，其中23例中轉(zhuǎn)開腹，19例(82.6%)因血管損傷，2例(8.7%)因肥胖，2例(8.7%)因血管夾故障；本研究未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹，僅1例供者術(shù)中發(fā)現(xiàn)夾閉腎上腺靜脈的Hem-o-lok夾脫落，及時發(fā)現(xiàn)后重新夾閉；血管切割縫合器可避免脫落，較Hem-o-lok安全、可靠[8-9]，并且可避免動脈粥樣硬化血管應(yīng)用Hem-o-lok切割血管導(dǎo)致的術(shù)后大出血。

總之，手助腹腔鏡供腎切取手術(shù)結(jié)合了腹腔鏡活體供腎切取術(shù)與開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，既減輕了手術(shù)對供者的創(chuàng)傷，又保證了供腎質(zhì)量，是安全、可靠的術(shù)式。

[1] 趙俊杰,高振利,王琳,等.68例腹腔鏡活體供腎切取術(shù)的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(2):91-93.

[2] Sasaki T,Finelli F,Barhyte D,et al.Is laparoscopic donor nephrectomy here to stay?[J].Am J Surg,1999,177(5):368-370.

[3] Wolf JS Jr,Tchetgen MB,Merion RM.Hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy[J].Urology,1998,52(5):885-887.

[4] Yuan H,Liu L,Zheng S,et al.The safety and efficacy of laparoscopic donor nephrectomy for renal transplantation:an updated meta-analysis[J].Transplant Proc,2013,45(1):65-76.

[5] Gwon JG,Jun H,Kim MG,et al.Comparative Outcomes of Hand-assisted Laparoscopic Donor Nephrectomy Using Midline Incision or Low Transverse Incision for Hand-assisted Port Placement[J].Exp Clin Transplant,2016,14(3):282-286.

[6] Nakajima I,Iwadoh K,Koyama I,et al.Nine-yr experience of 700 hand-assisted laparoscopic donor nephrectomies in Japan[J].Clin Transplant,2012,26(5):797-807.

[7] Leventhal JR,Paunescu S,Baker TB,et al.A decade of minimally invasive donation:experience with more than 1200 laparoscopic donor nephrectomies at a single institution[J].Clin Transplant,2010,24(2):169-174.

[8] Fabián JF,Mancilla E,Aburto JS,et al.Hand-Assisted Laparoscopic Nephrectomy for Live Donor Kidney Transplantation[J].Transplant Proc,2016,48(2):568-571.

[9] Field M,Guy A,Ready AR,et al.Hand-assisted Laparoscopic Donor Nephrectomy and Cytokine Changes[J].Transplant Proc,2015,47(9):2690-2693.

2016-11-12)

(英文編輯：夏平鈿)

Hand-assistedlaparoscopiclivingdonornephrectomyinlivingrenaltransplantation:withareportof30cases

WANGJian-li,QIANLei,LIUJie,etal.

ChinaArmedPoliceGeneralHospital,Beijing100039，China

Objective:To evaluate the efficiency and the safety of hand-assisted laparoscopic technique for living donor nephrectomy in renal transplantation.MethodsClinical data of 30 living related kidney donors undergoing hand-assisted laparoscopic 1iving donor nephrectomy during Aug.2013 to Aug.2016 were retrospectively analyzed.Of the 30 donors,7 were males and 23 were females,with age of 32 to 63 (51.8±8.5) years.27 cases were living-related donors and the rest 3 were spouse.29 cases were the same blood type,and 1 case was blood compatibility.Panel reactive antibody and complement dependent cytotoxicity were negative in all cases.Operative time,blood loss,cold and warm ischemia time,the donors’ postoperative hospital stay,renal or other organ injury during operation,the recovery of the donors and the function of the allografts were analyzed.ResultsAll cases

left side nephrectomy.The procedure was performed successfully in all 30 donors,and there was no conversion to open operation.The mean operative time was (100.4±19.5) min (range,105-160 min).The estimated blood loss was (52.5±24.5) ml (range,50-110 ml).The warm ischemia time was (2.4±0.5) min (range,2-3.8 min).The cold ischemia time was (68.2±26.7) min (range,60-90 min).The mean postoperative ambulation time was (2.5±0.6) d (range,1-3 d).The mean hospital stay of donors was (4.0±1.6) d (range,3-6 d).No surgery related complication occurred.All renal grafts were transplanted into their recipients successfully.2 patients lost their kidney function because of reducing the dose of anti-rejection drug by themselves after 20 months or 14 months,and dialysis was performed in the 2 patients.The rest of the patients had normal renal function.ConclusionsHand-assisted laparoscopic living donor nephrectomy has the advantage of both laparoscopic living donor nephrectomy and open donor nephrectomy.It is not only minimally invasive but also safe,and it is a reliable method for living donor nephrectomy in living renal transplantation.

Kidney transplantation;Donor kidney;Laparoscopy;Hand-assisted

1009-6612(2017)11-0847-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.847

關(guān)兆杰，E-mail:wujingoti@163.com

王建立(1967—)男，中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院器官移植研究所副主任醫(yī)師，主要從事肝、腎、胰腺移植方面的研究。

R699.2

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