腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)的臨床分析

趙 臣，賈國洪，賈志芳

(中國人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口，075000)

·論 著·

腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)的臨床分析

趙 臣，賈國洪，賈志芳

(中國人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口，075000)

目的探討腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)的經(jīng)驗(yàn)及其應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析2014年8月至2016年6月為65例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行LTCBDE的臨床資料。結(jié)果63例成功完成LTCBDE，其中14例采用膽囊管匯入部微切開技術(shù)；2例因操作困難改行切開膽總管前壁取石。2例患者術(shù)中膽道鏡探查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。1例患者術(shù)后2個(gè)月因腹痛行膽道磁共振檢查提示膽總管結(jié)石，結(jié)石殘余率1.6%，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)處理。術(shù)后63例患者隨訪3～19個(gè)月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等異常發(fā)現(xiàn)。結(jié)論LTCBDE需要選擇合適的患者，只有嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，才能最大限度地發(fā)揮LTCBDE的優(yōu)勢。

膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石??；經(jīng)膽囊管；腹腔鏡檢查；膽總管探查術(shù)

20世紀(jì)90年代初Fletcher與Stoker等報(bào)道了腹腔鏡膽總管切開術(shù)治療膽總管結(jié)石。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)因具有微創(chuàng)優(yōu)勢，得到了患者的認(rèn)可及廣泛應(yīng)用，目前已成為治療膽總管結(jié)石最常用的方法之一。但膽總管切開探查術(shù)中損傷膽管導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽管狹窄、膽管炎等，給患者造成很大影響。近年隨著醫(yī)學(xué)理念的改變，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管入路治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石逐步應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療中，取得了良好的治療效果?；仡櫻芯?014年8月至2016年6月我院為65例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者經(jīng)膽囊管入路行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組65例患者中男36例，女29例；15～76歲，平均(42.4±17.0)歲。均主訴伴有不同程度的腹痛，其中膽紅素升高28例(總膽紅素gt;20.2 μmol/L)，10例伴有發(fā)熱；合并急性膽囊炎10例、急性胰腺炎8例、急性膽管炎2例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)MRCP提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石直徑lt;15 mm，結(jié)石數(shù)量lt;5個(gè)；(2)膽囊管直徑gt;3 mm；(3)無肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝外膽管狹窄；(4)排除惡性腫瘤；(5)無膽道畸形，如膽總管囊腫；(6)無上腹部手術(shù)史及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病等手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，四孔法施術(shù)。解剖膽囊三角，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，游離出膽囊管，近膽囊壺腹部用組織夾夾閉，暫不剪斷膽囊管，以利牽引(圖1)。根據(jù)膽囊管外徑分兩種情況處理:(1)應(yīng)用纖維膽道鏡(先端部插入部外徑均為4.9 mm)直接進(jìn)入膽總管內(nèi)配合取石網(wǎng)籃取石，如果結(jié)石較大可縱行切開膽囊管(圖2)。(2)膽囊管較細(xì)，橫行切開其周徑的1/2～2/3后，常規(guī)應(yīng)用纖維膽道鏡難以進(jìn)入膽總管內(nèi)，改用超細(xì)纖維膽道鏡(先端外徑2.7 mm，插入部外徑2.8 mm)。超細(xì)膽道鏡也無法進(jìn)入膽總管者，則行膽囊管匯合部微切開，切口一般為5 mm，再次使用纖維膽道鏡確定膽管走行及膽總管內(nèi)結(jié)石部位、數(shù)量，配合網(wǎng)籃取石。鏡下觀察膽總管下端通暢且無膽管炎，取石后直接縫合匯合處，用2枚可吸收夾夾閉膽囊管，其他操作同膽囊切除(圖3)，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管。

圖1 解剖膽囊三角，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，游離出膽囊管，暫不剪斷膽囊管以利牽引

圖2纖維膽道鏡探查膽道

圖3 夾閉膽囊管

2 結(jié) 果

63例順利完成經(jīng)膽囊管探查膽總管，成功率96.9%，其中14例采用膽囊管匯入部微切開技術(shù)。2例因操作困難改行切開膽總管前壁取石。術(shù)中膽道鏡陰性探查2例，考慮結(jié)石已自行排出，42例單發(fā)結(jié)石，18例有2～5枚結(jié)石，1例患者術(shù)前MRCP考慮5枚結(jié)石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為8枚結(jié)石，因結(jié)石較小行腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石成功。術(shù)前檢查提示58例結(jié)石直徑lt;1 cm，7例結(jié)石直徑gt;1 cm且lt;1.5 cm，其中1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石gt;1.5 cm、1例完成腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)后，因膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管下段狹窄，膽總管炎癥較重，改行腹腔鏡經(jīng)膽總管切口膽道探查+T管引流術(shù)。全組無死亡病例，術(shù)后均順利出院，1例因術(shù)后2個(gè)月腹痛，復(fù)查膽道核磁提示膽總管結(jié)石，結(jié)石殘余率1.6%(1/63)，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)處理。術(shù)后63例患者隨訪3～19個(gè)月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等異常發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

當(dāng)前膽總管結(jié)石普遍采用以下三種方式：(1)傳統(tǒng)開腹手術(shù)；(2)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)；(3)LC聯(lián)合LCBDE[1]。但截至目前仍沒有哪一種術(shù)式被認(rèn)為是治療膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但同樣有許多缺點(diǎn)，需要多人協(xié)同合作，存在并發(fā)胰腺炎、出血、十二指腸漏及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。一旦造成Oddi括約肌功能失調(diào)，反復(fù)發(fā)生反流性膽道感染，臨床上處理甚為棘手[2]。目前腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)仍是治療膽總管結(jié)石的主流方式，具有不可替代的優(yōu)勢，但此術(shù)式也有一些不利因素，如膽管切開會(huì)造成管壁缺血、瘢痕形成，為結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管炎留下隱患，T管引流會(huì)導(dǎo)致大量體液與消化酶流失；長期攜帶T管更是給患者的工作、生活帶來不便，一旦早期脫出可引起膽汁性腹膜炎等情況[3]，LTCBDE可避免上述情況發(fā)生。

3.1 LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石的優(yōu)點(diǎn) 結(jié)石清除率與LCBDE相當(dāng)，達(dá)92.5%～99.1%[4-5]，可一次完成治療，術(shù)后膽管損傷、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。Reinders等[6]報(bào)道LCBDE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于LTCBDE(18.4%～26.7% vs. 7%～10.5%)，因此在患者條件允許的情況下，首先選擇LTCBDE。資料顯示[7]，有膽道探查指征的患者，陰性探查率約為36.1%。經(jīng)膽囊管入路膽總管探查降低了膽總管陰性切開率，避免了膽總管損傷，同時(shí)解決了膽道探查的問題，減少了副損傷及留置T管后造成的水電解質(zhì)紊亂及生活不便，因此為合適的患者經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石，不僅避免了膽總管切開帶來的隱患，而且縮短了住院時(shí)間，減少了患者花費(fèi)，臨床效果等于LC。本組中63例患者成功完成LTCBDE，成功率達(dá)96.9%。

3.2 超細(xì)膽道鏡及膽囊管、膽總管匯合部切開在LTCBDE中的應(yīng)用價(jià)值 5%～29%的膽囊結(jié)石患者合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石[8]，超細(xì)膽道鏡及膽囊管、膽總管匯合部切開可使膽囊管較細(xì)的患者再次探查膽道，補(bǔ)充術(shù)前檢查的不足，再次降低膽總管陰性切開率，提高了陽性診斷率。本組2例患者術(shù)中膽道鏡探查為陰性，避免了“無辜”膽總管的切開。

3.3 經(jīng)膽囊管入路膽道探查取石的不足 文獻(xiàn)報(bào)道[9]，經(jīng)膽囊管入路膽道取石時(shí)撕裂膽總管、膽囊管的交匯處，風(fēng)險(xiǎn)較大。LTCBDE的成功率為68.4%～100%[7,10]，關(guān)鍵在于膽道鏡能否經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管。本組成功率為96.9%，因此筆者認(rèn)為，LTCBDE術(shù)前檢查、術(shù)中操作及適應(yīng)證選擇尤為重要。術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，評估膽囊管管徑、膽囊管是否通暢、膽囊管螺旋瓣結(jié)構(gòu)、膽囊管開口位置及膽囊結(jié)石大小等，本研究中部分患者術(shù)前膽道核磁發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石直徑稍大于膽囊管直徑，術(shù)前詳細(xì)評估后，術(shù)中微切開膽囊管與膽總管匯合處成功取出結(jié)石。術(shù)中盡量游離膽囊管至膽總管匯合部，如果經(jīng)膽囊管途徑進(jìn)鏡困難，可于膽囊管匯入部切開3 mm小口擴(kuò)大入路，必要時(shí)用細(xì)膽道探子充分?jǐn)U張。筆者認(rèn)為相對適應(yīng)證為:(1)膽囊管直徑gt;3 mm，膽囊管與膽總管匯合的角度不能小于45°。(2)膽總管內(nèi)結(jié)石lt;10 mm，但如果有碎石設(shè)備可適當(dāng)放寬。本組中1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石直徑gt;15 mm，因結(jié)石較大，不能通過膽囊管，后經(jīng)膽總管前壁切開后取出結(jié)石，但如果有碎石設(shè)備，上述指征可適當(dāng)放寬。(3)膽道鏡確認(rèn)Oddi括約肌開閉功能正常、膽總管下端無炎性狹窄的患者。本組中1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下端炎癥狹窄而放棄LTCBDE，改行LCBDE。

綜上所述，LTCBDE治療膽總管結(jié)石既有效避免了開腹手術(shù)的大創(chuàng)傷，又最大限度地避免了膽道切開與留置T管，具有微創(chuàng)、安全、患者康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但并不是所有患者都適合此術(shù)式，因此術(shù)前及術(shù)中評估很重要。外科醫(yī)生應(yīng)明確每一種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，詳細(xì)評估患者的具體情況，從而選擇合適的手術(shù)方式，采用最合理且創(chuàng)傷最小的治療方案。

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2017-06-17)

(英文編輯：夏平鈿)

Clinicalanalysisoflaparoscopictranscysticcommonbileductexploration

ZHAOChen,JIAGuo-hong,JIAZhi-fang.DepartmentofGeneralSurgery,the251stHospitalofPLA,Zhangjiakou075000，China

Objective:To discuss the experience and application value of laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTCBDE).MethodsRetrospective analysis was made on the clinical data of 65 patients who suffered from choledocholithiasis and cholecystolithiasis and underwent LTCBDE from Aug.2014 to Jun.2016.ResultsLTCBDE was successful in 63 patients,14 cases completed cystic duct micro-incision combined with laparoscopic common bile duct exploration.2 cases were converted to common bile duct approach.No stones were found in the common bile duct in 2 patients during surgery.After two months,one patient underwent the magnetic resonance cholangiopancreatography because of postoperative abdominal pain,and stones were found in common bile duct of this patient,the rate of residual stones was 1.6% (1/63),this patient then

endoscopic retrograde cholangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy.After surgery 63 patients were followed up for 3 to 19 months.There were no abdominal pain,fever,jaundice or other abnormal findings.ConclusionsLTCBDE requires appropriate patient.Only strict grasping the indications of LTCBDE can help surgeons maximize the benefits of LTCBDE.

Choledocholithiasis;Cholecystolithiasis;Transcystic;Laparoscopy;Common bile duct exploration

1009-6612(2017)11-0825-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.825

賈國洪，E-mail:jgh@163.com

趙 臣(1986—)男，中國人民解放軍第二五一醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡外科及普通外科的研究。

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