腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床應(yīng)用價(jià)值

姚志剛，胡國(guó)華，汪琳琳，錢呈興

(1.昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇 昆山，215316；2.復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床應(yīng)用價(jià)值

姚志剛1，胡國(guó)華2，汪琳琳1，錢呈興1

(1.昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇 昆山，215316；2.復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院)

目的探討腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果。方法回顧分析2014年12月至2016年3月收治的58例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料，分為腹腔鏡組(n=27，行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù))與開腹組(n=31，行傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù))。分析比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、腹腔殘余感染、切口感染、引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等情況。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組(Plt;0.01)，兩組切口感染率、腹腔殘余感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的適宜術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

消化性潰瘍穿孔；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；療效比較研究

胃腸道穿孔是外科常見急腹癥，在臨床上尤以胃十二指腸潰瘍穿孔最為常見。如不及時(shí)治療，可能危及生命[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)被越來越多地應(yīng)用于胃十二指腸潰瘍穿孔的治療，其臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)[2]。2014年12月至2016年3月我們共收治58例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，分別行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2014年12月至2016年3月我院收治的58例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，分為兩組，腹腔鏡組(n=27，行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù))與開腹組(n=31，行傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù))。腹腔鏡組中10例有潰瘍病史，胃鏡明確診斷5例，不規(guī)則服藥，開腹組中8例有明確潰瘍病史，不規(guī)則服藥，兩組臨床資料有可比性，見表1。患者均有急性腹痛、壓痛等明顯腹部體征，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡lt;20歲，gt;60歲；(2)合并嚴(yán)重心肺疾?。?3)術(shù)前已出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)；(4)有腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：全身麻醉成功后，于臍上緣戳孔建立人工氣腹并作為觀察孔，右上腹部、劍突下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別穿刺5 mm、10 mm、5 mm Trocar作為操作孔，先吸去腹腔內(nèi)積液，再尋找穿孔部位，腹腔鏡下用3-0可吸收線間斷縫合2～3針并打結(jié)，大網(wǎng)膜覆蓋固定，然后用溫生理鹽水、滅滴靈徹底沖洗腹腔、盆腔，仔細(xì)吸引，直至干凈，分別于肝緣下、盆腔放置負(fù)壓引流管。開腹組：全麻生效后，取中上腹正中切口，長(zhǎng)約8 cm，逐層入腹，穿孔處縫合2～3針，用大網(wǎng)膜覆蓋，于肝緣下、盆腔分別放置負(fù)壓引流管1根。兩組術(shù)后均應(yīng)用三代頭孢5 d左右。

組別性別(n)男女年齡(歲)穿孔位置(n)胃潰瘍穿孔十二指腸球部潰瘍穿孔穿孔時(shí)間(h)空腹穿孔(n)腹腔鏡組25232.11±11.1114134.29±1.4318開腹組23832.61±13.4915164.29±1.4620t/χ2值3.6441.6810.0690.0750.000P值0.0560.2000.7920.7861.000

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔殘余感染率與切口感染率、住院時(shí)間等。腹腔殘余感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]需滿足以下條件之一：(1)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、明顯腹膜炎體征；(2)腹腔引流液或穿刺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性；(3)影像學(xué)檢查或再次手術(shù)證實(shí)腹腔內(nèi)存在感染病變，如化膿性滲出、局部膿腫、組織壞死等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況及感染性并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間縮短，出血量明顯減少，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)；兩組腹腔殘余感染率、切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，表明腹腔鏡組可達(dá)到開腹手術(shù)組相同的清理污染效果。見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較 腹腔鏡組引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組(Plt;0.001)。見表3。腹腔鏡手術(shù)在美容效果方面也具有明顯優(yōu)勢(shì)。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)腹腔殘余感染率(%)切口感染率(%)腹腔鏡組2788.15±28.9939.81±8.261(3.70)0開腹組31115.81±35.8797.58±13.964(12.90)3(9.68)t/χ2值3.19818.8151.5502.756P值0.0020.0000.2130.097

組別引流管拔除時(shí)間(d)下床活動(dòng)時(shí)間(d)腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)腹腔鏡組3.26±0.452.41±0.502.41±0.507.15±0.46開腹組4.29±0.593.35±0.553.58±0.509.48±1.29t/χ2值7.4286.8168.8938.941P值0.0000.0000.0000.000

3 討 論

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥，好發(fā)于年輕患者，多與飲食不規(guī)律、情緒緊張及非甾體類抗炎藥的使用有關(guān)[4]。一旦發(fā)生穿孔，外科手術(shù)是絕對(duì)的適應(yīng)證[5]。傳統(tǒng)手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)、單純修補(bǔ)縫合術(shù)，隨著制酸藥物與根除幽門螺桿菌治療的發(fā)展，穿孔修補(bǔ)術(shù)已成為胃十二指腸潰瘍急性穿孔的首選術(shù)式。但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，美容效果差。1990年法國(guó)外科醫(yī)生Mouret第一次將腹腔鏡技術(shù)用于治療胃十二指腸潰瘍穿孔并獲得成功[6]。隨后越來越多的醫(yī)生將其應(yīng)用于此病的治療。隨著腹腔鏡設(shè)備與器械的完善、腔內(nèi)縫合與打結(jié)技術(shù)的提高，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)已成為胃十二指腸潰瘍穿孔治療的首選術(shù)式[7]。

穿孔修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)是切口大，而腹腔內(nèi)操作簡(jiǎn)單，只需在穿孔邊緣縫合2～3針即可，這點(diǎn)非常符合腹腔鏡技術(shù)的特點(diǎn)，僅需在腹部做4個(gè)0.5～1.0 cm的切口，置入腔鏡器械，即可完成原本至少需要8 cm以上切口才能完成的操作。手術(shù)步驟簡(jiǎn)化使手術(shù)時(shí)間縮短，出血量減少，本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、出血量明顯少于開腹組(Plt;0.01)。胃十二指腸潰瘍穿孔會(huì)有腹膜污染，繼而產(chǎn)生腹腔感染，腹膜炎隨穿孔時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加重，大量膿液不僅會(huì)積聚在膈下、肝下、腸間隙、盆腔，而且會(huì)導(dǎo)致毒素吸收產(chǎn)生全身性的中毒反應(yīng)，甚至出現(xiàn)休克，這就要求手術(shù)時(shí)除修補(bǔ)穿孔外，還應(yīng)稀釋、吸盡腹腔積液，以減少術(shù)后毒素吸收、腹腔殘余感染的發(fā)生。我們通過操作孔用大量生理鹽水反復(fù)沖洗膈下、肝下、結(jié)腸旁溝、腸間隙、盆腔，效果確切，術(shù)后腹腔殘余感染率與開腹組相當(dāng)(Pgt;0.05)，表明腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)同樣可達(dá)到開腹手術(shù)預(yù)防殘余感染的效果。修補(bǔ)術(shù)是污染手術(shù)，切口感染是開腹手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，而腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)無傳統(tǒng)手術(shù)的大切口，減少了切口感染的發(fā)生；本研究中，腹腔鏡組未發(fā)生切口感染。文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]，與開腹組相比，腹腔鏡組切口感染率明顯降低。

由于無腹部的傳統(tǒng)切口，對(duì)腹腔、腸功能的干擾小，腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，相應(yīng)的下床活動(dòng)時(shí)間也可提前，腸蠕動(dòng)恢復(fù)加快，促進(jìn)術(shù)后進(jìn)食，康復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、出院時(shí)間均優(yōu)于開腹組(Plt;0.001)。因此，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)不僅改善了手術(shù)療效，還可節(jié)約醫(yī)療資源，并具有美容優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)主要采用四孔法[11]，臍上為觀察孔，置入腹腔鏡；劍突下為主操作孔，用于縫合、打結(jié)；右上腹部為輔助操作孔，用于牽引顯露；麥?zhǔn)宵c(diǎn)操作孔用于結(jié)腸旁溝、腸間隙、盆腔積液的沖洗與吸引，術(shù)畢此切口可放置盆腔引流管。修補(bǔ)時(shí)要求使用3-0可吸收線，間斷縫合3針，進(jìn)針、出針位置均在距離穿孔邊緣約1 cm左右的正常組織內(nèi)，因在疤痕組織內(nèi)打結(jié)容易出現(xiàn)切割現(xiàn)象。打結(jié)順序一般為先兩邊，后中間，這樣可減少打結(jié)時(shí)的張力。最后，可將部分大網(wǎng)膜覆蓋固定在穿孔部位。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，以下3點(diǎn)非常重要：(1)術(shù)中應(yīng)常規(guī)行潰瘍邊緣組織活檢，尤其探查發(fā)現(xiàn)穿孔部位位于胃竇部、小彎側(cè)，病灶質(zhì)地較硬，或呈腫塊型，或周圍淋巴結(jié)腫大明顯，此時(shí)更需行快速冰凍病理檢查，如確診為胃癌穿孔，則應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹行胃癌根治手術(shù)。(2)術(shù)中體位可根據(jù)需要隨時(shí)改變，沖洗膈下時(shí)可改為頭低足高位，沖洗盆腔時(shí)可改為頭高足低位，這樣利于沖洗液的吸盡。(3)術(shù)后繼續(xù)抑酸及抗菌治療3個(gè)月，復(fù)查胃鏡，如潰瘍未愈合，則需進(jìn)一步處理。

綜上所述，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)便，患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快，美容效果好，住院時(shí)間短，是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的適宜術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2017-06-08)

(英文編輯：程玉剛)

Clinicaleffectoflaparoscopicrepairinthetreatmentofgastroduodenalulcerperforation

YAOZhi-gang1,HUGuo-hua2,WANGLin-lin1,etal.

1.DepartmentofGeneralSurgery,theThirdPeople’sHospitalofKunshan,Kunshan215316,China;2.ZhongshanHospitalofFudanUniversity

Objective:To discuss the clinical effect of laparoscopic repair in the treatment of gastroduodenal ulcer perforation.MethodsClinical data of 58 patients with gastroduodenal ulcer perforation between Dec.2014 and Mar.2016 were retrospectively analyzed,patients were divided into two groups:the laparoscopic group (n=27,laparoscopic repair) and the open group (n=31,traditional open procedure).The operation time,the amount of bleeding,the rate of abdominal residual infection,incision infection,removal time of drainage tube,ambulation time,intestinal functional recovery time,hospital stay were analyzed and compared between the two groups.ResultsCompared with the control group,the laparoscopic group had the shorter operation time,the fewer amount of bleeding.And the removal time of drainage tube,ambulation time,intestinal functional recovery time,hospital stay were also reduced significantly in the laparoscopic group (Plt;0.01).The rate of incision infection and abdominal residual infection in the laparoscopic group was similar with that in the open group (Pgt;0.05).ConclusionsThe laparoscopic repair is a suitable procedure in the treatment of gastroduodenal ulcer perforation.It's worthy of clinical application.

Peptic ulcer perforation;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)11-0813-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.813

姚志剛(1972—)男，江蘇省昆山市第三人民醫(yī)院普通外科主任，副主任醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)外科的研究。

R656.6+2

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