經(jīng)胸壁入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)(附217例報(bào)告)

李 樂，李正凱，魏登文，韓曉鵬，李洪濤，劉宏斌

(中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州，730050)

·論 著·

經(jīng)胸壁入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)(附217例報(bào)告)

李 樂，李正凱，魏登文，韓曉鵬，李洪濤，劉宏斌

(中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州，730050)

目的探討腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床療效及經(jīng)胸壁入路的優(yōu)勢。方法回顧分析2009年12月至2014年12月收治的217例腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。其中單側(cè)病變155例，72例行甲狀腺腫物切除術(shù)，83例行甲狀腺次全切除術(shù)；雙側(cè)病變62例，21例行雙側(cè)甲狀腺腫物切除術(shù)，13例行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，28例一側(cè)行甲狀腺腫物切除術(shù)，另一側(cè)行甲狀腺次全切除術(shù)。結(jié)果3例甲狀腺癌患者中轉(zhuǎn)行開放根治術(shù)，余者均在腔鏡下完成手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)頸前區(qū)腫脹23例，消腫治療3～6 d痊愈；抽搐7例，補(bǔ)鈣1～3 d緩解；聲音嘶啞4例，1～3個(gè)月自愈。無血清腫、窒息等其他并發(fā)癥發(fā)生。168例放置引流管，12～50 h拔除，引流量10～70 ml；術(shù)中出血量3～50 ml，手術(shù)時(shí)間33～135 min，術(shù)后住院2～7 d。隨訪3～30個(gè)月，術(shù)后切口瘢痕小，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論腔鏡甲狀腺手術(shù)安全、有效，臨床療效確切。經(jīng)胸壁入路直線操作路徑短，患者創(chuàng)傷小，出血少，美容效果好，值得優(yōu)先選擇。

甲狀腺疾病；甲狀腺切除術(shù)；內(nèi)窺鏡檢查；胸壁入路

目前，開放甲狀腺手術(shù)仍是治療甲狀腺腫瘤的重要手段，但術(shù)后頸部瘢痕明顯；而腔鏡甲狀腺手術(shù)在保證療效的同時(shí)可減小手術(shù)瘢痕，正逐步在臨床得到廣泛開展[1-2]，其手術(shù)入路較多，我們選擇經(jīng)胸壁入路，于第二肋間水平胸骨前正中取觀察孔，另于胸骨兩側(cè)第二肋水平取操作孔，用自制鈍頭金屬分離器沿皮下向頸部直線分離操作隧道，充入CO2氣體，建立皮下人工操作氣腔。經(jīng)胸壁入路的操作路徑為直線型，路徑短，患者創(chuàng)傷小，出血少，疼痛輕，操作簡單，美容效果好，手術(shù)切口可根據(jù)個(gè)體差異及患者要求適當(dāng)調(diào)整。近年我科共經(jīng)胸壁入路完成腔鏡甲狀腺手術(shù)217例，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2009年12月至2014年12月蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科收治的217例行腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，其中男57例，女160例；20～60歲，平均(39.8±19.7)歲。術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫189例，甲狀腺腺瘤21例，甲狀腺占位7例(3例術(shù)中冰凍確診為甲狀腺癌，4例術(shù)中冰凍確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)；甲狀腺包塊直徑1～5 cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能正常，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤5 cm，無甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺功能亢進(jìn)病史，患者均有明確的腔鏡甲狀腺手術(shù)意愿。72例行單側(cè)甲狀腺腫物切除術(shù)，83例行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，21例行雙側(cè)甲狀腺腫物切除術(shù)，13例行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，28例雙側(cè)病變患者一側(cè)行甲狀腺腫物切除術(shù)，另一側(cè)行甲狀腺次全切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行甲狀腺功能、超聲、頸部X線及電子喉鏡檢查，了解病變范圍、大小及與周圍組織器官的關(guān)系、聲帶情況。采用全身麻醉，患者取仰臥“大”字位，雙肩墊高，頭后仰，頸部伸長，盡量使頸前區(qū)與胸骨處于同一平面，于第二肋間水平胸骨前正中取1.0 cm縱切口作為觀察孔，切口深達(dá)頸深筋膜層，用自制鈍頭金屬分離器沿皮下向頸部直線分離，至胸骨上窩3 cm處；分別于胸骨兩側(cè)第二肋水平取12 mm、5 mm切口做操作孔。女性患者操作孔沿雙乳房內(nèi)上緣取弧形切口，切口位置可根據(jù)患者體型及具體情況適當(dāng)調(diào)整。隧道建立成功后充入CO2，建立皮下人工氣腔，壓力維持在6.0～7.5 mmHg。超聲刀充分游離頸闊肌深面的疏松組織間隙，顯露頸深筋膜淺層，用超聲刀切開頸白線，分離頸前肌群，打開甲狀腺包膜，顯露甲狀腺(圖1)。甲狀腺暴露不滿意時(shí)，可用7號絲線由皮外穿入縫合頸前肌群，并將其向外牽拉，充分顯露甲狀腺，根據(jù)病變部位、大小、單發(fā)、多發(fā)決定行甲狀腺次全切除術(shù)抑或甲狀腺腫物切除術(shù)。顯露并解剖游離甲狀腺下極，解剖出甲狀腺下動(dòng)靜脈后緊貼甲狀腺下極切斷。繼續(xù)由下外側(cè)向上游離，切斷甲狀腺中靜脈。解剖游離甲狀腺上動(dòng)靜脈，緊貼上極切斷甲狀腺懸韌帶、甲狀腺上動(dòng)靜脈。離斷甲狀腺血管時(shí)先慢檔凝閉血管，再于其遠(yuǎn)端慢檔離斷。標(biāo)本切除后置入專用甲狀腺標(biāo)本袋內(nèi)(圖2)經(jīng)胸壁12 mm切口取出，常規(guī)送術(shù)中快速冰凍病理檢查，冰凍結(jié)果提示為惡性時(shí)，中轉(zhuǎn)行甲狀腺癌根治術(shù)。沖洗術(shù)野、止血，可吸收線間斷縫合頸白線。根據(jù)止血情況決定是否放置血漿引流管，血漿引流管置于甲狀腺殘腔內(nèi)(圖3)。一般放置較細(xì)的引流管，雙側(cè)病變者，引流管一端剪開呈長約4 cm的半管狀，分別置于雙側(cè)甲狀腺殘腔，由胸壁正中切口引出體外，絲線縫合固定引流管，皮膚切口用皮膚粘合膠粘合(圖4)，術(shù)后頸部引流管接負(fù)壓引流盒。

圖1 顯露甲狀腺 圖2標(biāo)本裝袋

圖3 放置引流管圖4 切口位置

2 結(jié) 果

3例甲狀腺癌患者中轉(zhuǎn)行開放根治術(shù)，余者均在腔鏡下完成手術(shù)。168例放置引流管，12～50 h拔除，引流量10～70 ml；術(shù)中出血量3～50 ml，手術(shù)時(shí)間33～135 min，術(shù)后住院2～7 d，平均(3.0±1.3) d。術(shù)后出現(xiàn)頸前區(qū)腫脹23例，消腫3～6 d痊愈；抽搐7例，補(bǔ)鈣1～3 d緩解；聲音嘶啞4例，1～3個(gè)月自愈。無血清腫、窒息等其他并發(fā)癥發(fā)生，未損傷甲狀旁腺、喉返及喉上神經(jīng)。隨訪3～30個(gè)月，術(shù)后切口瘢痕小，美容效果良好，無一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

唐輝蓉等[2]認(rèn)為，腔鏡甲狀腺手術(shù)切口小、隱蔽、微創(chuàng)、美觀，而Tan等[3]通過研究認(rèn)為，腔鏡甲狀腺手術(shù)是剝離創(chuàng)面及創(chuàng)傷均較大的手術(shù)。腔鏡手術(shù)主要操作區(qū)皮瓣的游離與開放手術(shù)相當(dāng)，但傳統(tǒng)開放手術(shù)后頸部會(huì)留有6～10 cm切口瘢痕[4]。腔鏡甲狀腺手術(shù)的創(chuàng)傷與操作遂道的長短、大小及進(jìn)入層次有關(guān)，經(jīng)胸壁入路創(chuàng)面小，在同一解剖層面建立隧道，不易損傷其他組織，具有明顯優(yōu)勢。我們認(rèn)為甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)小于4 cm時(shí)可選擇腔鏡手術(shù)，過大則操作空間變小，操作難度增加，而且標(biāo)本不易完整取出，有種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中建立胸骨前觀察隧道時(shí)需經(jīng)過胸骨上凹，安置患者體位時(shí)盡量使頸部與胸骨在同一平面，這樣利于在同一解剖層面建立隧道，在頸闊肌筋膜層直線分離建立隧道，創(chuàng)傷小，出血少，甚至不出血。經(jīng)過胸骨上凹時(shí)，應(yīng)在其脂肪下通過，這樣可減少真皮的損傷[5]。隧道建成后充入CO2，壓力維持在6～8 mmHg[6]。在腔鏡監(jiān)視下用超聲刀沿疏松組織間隙游離，逐步建立良好的操作空間。術(shù)中使用電刀容易損傷氣管、喉返神經(jīng)等，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。應(yīng)用超聲刀可減少損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但超聲刀可致熱損傷，本組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞4例，考慮為超聲刀熱損傷所致，術(shù)中及時(shí)冷卻超聲刀，操作時(shí)超聲刀的工作面遠(yuǎn)離重要組織，可達(dá)到良好的止血效果，熱損傷減輕，手術(shù)安全性增加。目前超聲刀也已用于開放甲狀腺手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)方面與腔鏡甲狀腺手術(shù)無明顯差異[8]。

腔鏡具有放大功能，使視野更加清楚[9]，利于辨認(rèn)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等重要組織結(jié)構(gòu)，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。黃建平等[10]提出許多防治腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的措施，我們認(rèn)為處理甲狀腺下極時(shí)，超聲刀非工作面向下，避免熱損傷喉返神經(jīng)；處理甲狀腺上極時(shí)，超聲刀非工作面向外，避免熱損傷喉上神經(jīng)；靠近甲狀腺背側(cè)操作時(shí)，超聲刀非工作面向下，注意保留少許背側(cè)甲狀腺組織，避免損傷甲狀旁腺。本組術(shù)后出現(xiàn)抽搐7例，聲音嘶啞4例，考慮系超聲刀熱損傷所致；頸前區(qū)腫脹發(fā)生率高達(dá)10.6%，主要與皮瓣游離范圍較大、術(shù)后皮下氣體排除不徹底有關(guān)。術(shù)后是否放置引流管，雷周滿等[11]認(rèn)為單側(cè)小病灶，用可吸收止血材料，術(shù)后可不放置引流管。我們認(rèn)為甲狀腺手術(shù)后是否放置頸部引流管，應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面、術(shù)中出血與止血情況決定。本組49例未放置引流管，無皮下積液及血清腫發(fā)生。

腔鏡甲狀腺手術(shù)入路較多[12]，如鎖骨下入路、腋窩入路、胸乳入路、胸壁入路等。胸乳入路及腋窩入路，操作隧道較長，創(chuàng)傷較大，處理隧道內(nèi)出血比較困難，拔除Trocar時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查隧道[13]，避免術(shù)后穿刺隧道內(nèi)出血，此術(shù)式血清腫的發(fā)生率高達(dá)1.1%～1.2%[14]，但其切口較小而隱蔽，美容效果好。鎖骨下入路操作隧道較短，創(chuàng)傷較小，術(shù)后手術(shù)疤痕較明顯，觀察孔、操作孔不能置于同一側(cè)鎖骨下，只適于單側(cè)病變的患者，應(yīng)用范圍受限[15]。我們采用的經(jīng)胸壁直線型入路，手術(shù)操作隧道最短，出血最少，創(chuàng)傷最小，使用普通Trocar即可完成手術(shù)，且手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕[16]，避免了頸部長切口，疤痕小，美容效果好。由于手術(shù)操作隧道基本在同一平面建立，距離較短，并且為直線型隧道，操作較容易，建立隧道的層次容易把握，便于推廣。

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術(shù)治療良性甲狀腺病變安全、有效，術(shù)后疤痕小，頸部無明顯可見的手術(shù)瘢痕，美容效果好，療效確切；但較大的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)(4 cm)不宜選擇。經(jīng)胸壁入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、安全、操作簡便、術(shù)后康復(fù)較快、并發(fā)癥較少、美容等優(yōu)點(diǎn)，可作為腔鏡甲狀腺手術(shù)入路的優(yōu)先選擇。

[1] 李明朗,李長春.腔鏡下小切口甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)的分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(25):156-157.

[2] 唐輝蓉,張建先,廖陳,等.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用與優(yōu)勢[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2014,7(2):139-143.

[3] Tan CT,Cheah WK,Delbridge L."Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET):an evidence-based review of published techniques[J].World J Surg,2008,32(7):1349-1357.

[4] 梅鋒,邱凌,徐偉宏.經(jīng)乳暈氣管前入路在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):493-495.

[5] 陳丹磊,柯重偉.經(jīng)胸壁入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)70例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):259-261.

[6] Chen XD,Peng B,Gong RX,et al.Endoscopic thyroidectomy:an evidence-based research on feasibility,safety and clinical effectiveness[J].Chin Med J (Engl),2008,121(20):2088-2094.

[7] 樓偉軍.超聲刀輔助低位小切口甲狀腺手術(shù)的臨床優(yōu)勢及預(yù)后研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(28):35-37.

[8] 葛智成,滕長勝,屈翔,等.超聲刀輔助小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)方法手術(shù)比較[J].北京醫(yī)學(xué),2011,33(1):60-61.

[9] 劉洪濤,蔡相軍,劉亮,等.3種術(shù)式治療甲狀腺良性腫瘤效果比較觀察[J].人民軍醫(yī)雜志,2014,57(8):846-848.

[10] 黃建平,劉崗,孔憲誠,等.減少皮下分離的直線型隧道在經(jīng)胸壁入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):751-754.

[11] 雷周滿,孫毅,張巍巍.腔鏡甲狀腺手術(shù)不留置引流管的安全性與美容效果的探討[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,5(6):502-503.

[12] 李明忠,田夫,黃強(qiáng),等.經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺切除術(shù)30例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):468-469.

[13] 馬立,方靜,汪大田.腔鏡甲狀腺手術(shù)50例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(2):119-121.

[14] Bae JS,Cho YU,Sung GY,et al.The current status of endoscopic thyroidectomy in Korea[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(3):231-235.

[15] 胡三元.腔鏡腔鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):241-244.

[16] 張偉,仇明,江道振,等.完全腔鏡與中轉(zhuǎn)開放甲狀腺癌根治術(shù)的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1):33-35.

2017-02-28)

(英文編輯：柳悄然)

Transthoracicendoscopicthyroidectomy:withareportof217cases

LILe,LIZheng-kai,WEIDeng-wen,etal.

DepartmentofGeneralsurgery,LanzhouGeneralHospitalofPLA,Lanzhou730050，China

Objective:To evaluate the advantages of transthoracic endoscopic thyroidectomy.MethodsRetrospective analysis was performed on clinical data of 217 patients who underwent endoscopic thyroidectomy from Dec.2009 to Dec.2014.In these 217 cases,155 cases were unilateral lesion,among which 72 cases underwent strumectomy and 83 cases underwent subtotal thyroidectomy.The rest 62 cases were bilateral,among which 21 cases underwent bilateral strumectomy,13 cases underwent bilateral subtotal thyroidectomy and 28 cases were performed strumectomy on one side and subtotal thyroidectomy on the other side.ResultsThree patients,who were confirmed thyroid cancer by pathologic examination,were converted to radical open thyroidectomy.The rest patients underwent endoscopic operation.23 patients were found swelling in the anterior region of neck after surgery and cured after detumescence for 3-6 d;7 cases of convulsion were found and alleviated after calcium supplement for 1-3 d;4 patients showed hoarseness and healed after 1-3 months.No seroma,asphyxia or other complications occurred.Negative pressure drainage tube was placed in 168 cases,and removed after 12-50 h.The drainage volume was 10-70 ml.The blood loss was 3-50 ml.The operation time was 33-135 min.The postoperative hospital stay was 2-7 d.After a 3 to 30 months follow up,the scar was small and no recurrence was found.ConclusionsEndoscopic thyroidectomy is safe,effective and has a definite therapeutic effect.Because of the advantage such as short operation path,few trauma and bleeding,and satisfying cosmetic effect,endoscopic thyroidectomy via the breast approach is a preferred choice.

Thyroid diseases;Thyroidectomy;Endoscopy;Chest wall approach

1009-6612(2017)11-0806-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.806

韓曉鵬，E-mail:lzlile@163.com

李 樂(1981—)男，中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)外科的研究。

R653

A