Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合置管溶栓對急性肢體動脈栓塞性疾病的臨床療效＊

張惠林，殷世武，項廷淼，潘升權(quán)，高宗根

Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合置管溶栓對急性肢體動脈栓塞性疾病的臨床療效＊

張惠林，殷世武＊，項廷淼，潘升權(quán)，高宗根

目的 觀察并探討Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合置管溶栓在急性肢體動脈栓塞疾病治療中的臨床療效。方法 回顧性分析近期筆者所在科應(yīng)用Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合置管溶栓治療18例急性肢體動脈栓塞疾病患者的臨床資料。結(jié)果 所有患者均使用了Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)來處理血管閉塞段，治療后閉塞段均得到了有效開通，其開通率為100%，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合置管溶栓在治療急性肢體動脈栓塞性疾病方面具有療效顯著、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點，為急性肢體動脈栓塞患者提供了一種較為有效的選擇。

Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)；急性肢體動脈栓塞；臨床療效

急性肢體動脈栓塞是介入科及血管外科常見的急重癥之一，主要是由于心臟及動脈產(chǎn)生的栓子或斑塊脫落后，隨著血流的運行，堵塞在動脈管腔纖細(xì)處（分叉部位較為常見），然后繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血及側(cè)支循環(huán)喪失，最終引起一系列急性臨床癥狀，如5P綜合征，若未能得到及時有效的處理，疾病進(jìn)一步發(fā)展，肢體可出現(xiàn)缺血性壞死，嚴(yán)重威脅受累肢體生存，甚至威脅生命。故該病需早期診斷和及時治療，最大程度提高受累肢體生存率，降低截肢率，改善患者預(yù)后。筆者所在科對18例急性肢體動脈栓塞患者經(jīng)早期診斷，并及時應(yīng)用Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合置管溶栓治療上述患者，現(xiàn)將臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院介入血管科2015年3月—2016年5月期間收治的急性肢體動脈栓塞患者18例（19條肢體）。其中男7例，女11例；年齡67~85歲，平均70.32歲。上肢動脈栓塞2例（2條肢體），下肢動脈栓塞17例（17條肢體），發(fā)病至介入手術(shù)時間1.8 h~7 d。所有患者入院后均立即行急診DSA動脈造影，明確診斷，同時確定栓塞部位：其中鎖骨下腋動脈栓塞1例，肱動脈栓塞1例，都為單側(cè)上肢動脈栓塞；髂動脈栓塞7例，單純股動脈栓塞5例，股一腘動脈栓塞4例，單純腘動脈及以下栓塞1例，也全部為單側(cè)下肢動脈栓塞。按Rutherford急性肢體缺血分級：Ⅰ級5條 （患肢活力好），Ⅱa級22條（患肢活力處于邊緣狀態(tài)，如果立刻予以治療，可以挽救患肢），Ⅱb級16條（患肢活力受到很大威脅，如果立即恢復(fù)血液供應(yīng)，仍有可能挽救患肢），Ⅲ級0例（患肢已發(fā)生不可逆的壞死，無法挽救）。原發(fā)和伴隨病變：房顫25例，高血壓病21例，患肢動脈硬化14例，肢體動脈栓塞史9例，冠心病6例。

1.2 治療方法 全部患者入院后均急診行相關(guān)檢查，了解無明顯介入手術(shù)禁忌后，均急診至DSA室行下肢動脈造影，并行相應(yīng)介入手術(shù)。以下肢動脈栓塞為例，具體步驟如下：患者取仰臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，健側(cè)腹股溝區(qū)局部浸潤麻醉，健側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后，留置血管鞘內(nèi)的C2導(dǎo)管行動脈造影，了解動脈栓塞范圍、側(cè)支循環(huán)情況及血管直徑，經(jīng)交換導(dǎo)絲置換入6F Angiojet血栓抽吸導(dǎo)管，透視下將導(dǎo)管頭端送至栓塞動脈，以1~2 cm/s速度、由近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行血栓抽吸，一次抽吸不超過400 ml，抽吸結(jié)束后再次置換入C2導(dǎo)管造影，觀察動脈通暢情況，同樣方法反復(fù)抽吸血栓，直至造影提示栓塞動脈通暢后，回撤導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲，引入C2導(dǎo)管。將C2導(dǎo)管頭端置入栓塞動脈準(zhǔn)備繼續(xù)溶栓治療以鞏固療效，將導(dǎo)管尾端及血管鞘縫合至左大腿皮膚固定。經(jīng)導(dǎo)管溶栓1～2 d，再次行栓塞動脈造影檢查，了解栓塞動脈通暢情況，低分子肝素鈉4000 U/q12 h抗凝1周，改口服華法林抗凝治療、并將國際標(biāo)準(zhǔn)化值（PT-INR）維持在2.0～2.5水平。見圖 1～10。

圖1 2016-02-24治療前造影：股淺動脈長段閉塞

圖2 2016-02-24治療前造影：足部血管網(wǎng)稀疏

圖3 2016-02-24治療中：采用roadmap導(dǎo)絲開通閉塞段血管

圖4 2016-02-24治療中：采用Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)行血栓抽吸

圖5 2016-02-24治療后造影：股淺動脈顯影明顯改善

圖6 2016-02-24治療后造影：脛前、脛后及腓動脈顯影不佳

圖7 2016-02-24治療后造影：股淺動脈下段留置溶栓導(dǎo)管溶栓治療

圖8 2016-02-26溶栓治療后造影：小腿血管明顯改善

圖9 2016-02-26溶栓治療后造影：足部血管網(wǎng)明顯豐富

圖10 2016-02-26溶栓治療后造影：下肢血管明顯改善，達(dá)預(yù)期目標(biāo)

2 結(jié)果

所有18例患者均采取了Angiojet抽吸裝置聯(lián)合置管溶栓治療，手術(shù)均取得成功，技術(shù)成功率100%，該組患者留置導(dǎo)管溶栓時間為3~10 d，平均4.73 d。所有患者住院期間均未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。按Cooley療效標(biāo)準(zhǔn)分類：痊愈12例（66.7%），良好 3例（16.7%）；一般 2 例（11.1%），療效差1例（5.5%）。

3 討論

急性肢體動脈栓塞好發(fā)于老年患者，常常伴有心腦血管疾病。有相關(guān)文獻(xiàn)報道稱，50歲以上患者的比例高達(dá)85.7%，而84.4%患者為心源性病因，這些患者多合并有心腦血管疾病，其非手術(shù)治療病死率高達(dá) 35%，截肢率高達(dá) 20%～40%［1］，急性肢體動脈栓塞的主要原因為心房纖顫，患者心房內(nèi)附壁血栓脫落可導(dǎo)致全身各部位動脈急性栓塞，以下肢最為常見，尤其位于動脈分叉部位，急性肢體動脈栓塞亦可繼發(fā)于慢性動脈硬化閉塞性疾病中的血栓形成及脫落［2］。該病起病急驟，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅受累肢體生存，甚至危及生命。

急性肢體動脈栓塞的臨床診斷并不復(fù)雜，其典型臨床表現(xiàn)主要是相應(yīng)肢體部位的缺血癥狀，如疼痛、蒼白、無脈、肢體發(fā)涼及感覺異常等，上述特征性的癥狀和體征再加上風(fēng)心病等器質(zhì)性心臟病的明確誘因，患者一般都有房顫病史，大多數(shù)患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)體格檢查，即可做出明確診斷［3］。該病一經(jīng)診斷，就應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)的治療，以往最早的治療主要是外科手術(shù)取栓，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，很多患者難以耐受外科手術(shù)，術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率很高，而死亡率較高一直是外科開放手術(shù)取栓的最大問題，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計［4］，手術(shù)死亡率可高達(dá)20%~25%。自1963年Fogarty導(dǎo)管問世以來，因手術(shù)創(chuàng)傷較開放手術(shù)明顯減小，患者容易耐受，術(shù)后死亡率亦大大降低，故對急性肢體動脈栓塞的治療備受推崇，亦取得了不錯的臨床療效。但是Fogarty導(dǎo)管不能到達(dá)遠(yuǎn)端血管及細(xì)小分支，使得血管末梢微小血栓難以得到有效處理，術(shù)后再栓塞發(fā)病率達(dá)13%~17%，有時導(dǎo)管還容易將血栓推向遠(yuǎn)端，引起末梢栓塞［5］。

隨著介入器械及技術(shù)的不斷提升，介入治療已逐漸成為急性肢體動脈栓塞治療的首選，介入治療的主要目的是通過各種介入手段處理血栓，有效及時地恢復(fù)血流灌注，避免肢體進(jìn)一步缺血壞死，最終降低致殘及致死率，改善患者預(yù)后。經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療作為一種基本的介入技術(shù)已經(jīng)越來越多應(yīng)用于急性肢體動脈栓塞的治療，不僅可以有效溶解血栓，也可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，減少再栓塞的發(fā)生率，但是單純的溶栓治療往往所需時間較長，且有時效果不甚理想，需與其他介入治療手段聯(lián)合應(yīng)用，往往能起到事半功倍的效果。

Angiojet機械血栓抽吸裝置是近些年來新興的一項技術(shù)。1997年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了第一代 Angiojet機械血栓抽吸裝置上市；2006年，第二代Angiojet裝置也被FDA批準(zhǔn)上市；并且于2012年經(jīng)我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)引入國內(nèi)。早期該裝置主要是用于冠狀動脈血栓的清除，后經(jīng)不斷的改進(jìn)，逐漸應(yīng)用于各種急性外周動脈栓塞的治療［3］。Angiojet主要是一種利用流體力學(xué)原理，擊碎并吸引血管內(nèi)的血栓，并將其移出體外的裝置，血栓抽吸導(dǎo)管則是由生理鹽水噴射腔和抽吸腔兩部分組成，該裝置的主要工作過程是噴射腔將生理鹽水從抽吸導(dǎo)管頭端噴出，擊碎血栓，而抽吸腔則通過泵裝置產(chǎn)生高壓，由噴管將生理鹽水高速向后噴出，通過Bernooulli效應(yīng)產(chǎn)生一個局部真空區(qū)，由導(dǎo)管頭端流入窗吸入已被擊碎的血栓，而后通過導(dǎo)管排出，因為是利用流體力學(xué)原理對血栓進(jìn)行抽吸，從而大大降低了血栓被擠壓脫落到遠(yuǎn)端的風(fēng)險，與手動抽吸相比，具有抽吸力度更大，范圍更廣，血栓抽吸更為徹底等優(yōu)點［6］。多項研究也發(fā)現(xiàn)［7，8］，Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)在治療急性動脈栓塞患者方面安全有效，對于較硬的血栓，需要輔以尿激酶溶栓，初期再通率可達(dá)90%以上，同時出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，該研究中所有患者無一例出現(xiàn)出血、血管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，證實了其安全性。該科室采用Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合置管溶栓治療急性動脈栓塞患者，大大提高了血栓清除效率，同時也降低了溶栓藥物的劑量和時間，最大限度地減少了溶栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但由于病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效不能判斷，需進(jìn)一步進(jìn)行更多病例數(shù)及更長隨訪時間的研究，相信Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)會為更多的急性動脈栓塞患者帶來福音。

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Clinical effect of Angiojet thrombus aspiration system combined with catheber thrombolysis for acute

limbs arterial embolism ZHANG Hui-lin①，YIN Shi-wu，XIANG Ting-miao，et al.①Dept.of Intervention for Vascular Pain，Hefei Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230010，China

Objective To observe and discuss the clinical effects of acute limbs arterial embolism treated with Angiojet thrombus aspiration system combined with catheter thrombolysis.Methods Clinical data of 18 cases with acute limbs arterial embolism treated with this system combined with catheter thrombolysis were analyzed retrospectively.Results All 18 patients’vascular occlusion segments were dealt with by using the system，the vascular occlusion segments were effectively opened with repatency rate of 100 percents，at the same time，there were no serious complications such as bleeding and perforation at postoperation.Conclusions The system combined with catheter thrombolysis in the treatment of acute limbs arterial embolism has advantages as obvious curative effect，small trauma，high safety，so that could provide an effective choice for the patients with acute limbs arterial embolism.

Angiojet thrombus aspiration system；Acute limbs arterial embolism；Clinical effects

R543.5

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.008

安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研計劃項目（2016QK 074）

230010安徽合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院（合肥市第二人民醫(yī)院）介入血管疼痛科（張惠林，殷世武，項廷淼，潘升權(quán)，高宗根）

殷世武，Email：yinshiwu@126.com

［2017－02－12 收稿，2017－03－10 修回］ ［本文編輯：董冰媛］