全球人體旋毛蟲病的暴發(fā)情況分析

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·綜述·

全球人體旋毛蟲病的暴發(fā)情況分析

翟鋮鋮，陳家旭，陳韶紅，吳秀萍

旋毛蟲病的暴發(fā)屬于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，危害人數(shù)多、社會影響大，嚴重威脅著民眾的身心健康和社會秩序的穩(wěn)定。本文通過查找現(xiàn)有文獻，收集近5年來全球人體旋毛蟲病的暴發(fā)事件，重點分析暴發(fā)事件的地區(qū)、起因、感染源的肉類種類、發(fā)病人數(shù)、旋毛蟲種屬及遷徙進化情況、診斷方法等方面，為進一步做好旋毛蟲病的防控工作提供策略支持和重要的理論參考依據(jù)。

人體旋毛蟲病；暴發(fā)；分析

旋毛蟲病是一種危害嚴重的食源性人獸共患寄生蟲病。人類的旋毛蟲病主要通過生食或半生食含有感染性旋毛蟲包囊的肉類及其制品所致，旋毛蟲進入人體后可出現(xiàn)急性期癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)燒、面部水腫、肌肉劇烈疼痛、嚴重的腹瀉以及嗜酸性粒細胞增多等。癥狀往往持續(xù)數(shù)周從而造成機體嚴重衰竭，重度感染者可造成嚴重的心肌及大腦損傷從而導(dǎo)致死亡。若感染的旋毛蟲數(shù)量較少，可無癥狀產(chǎn)生或者出現(xiàn)慢性帶蟲，通常表現(xiàn)為原因不明的常年肌肉酸痛(似風(fēng)濕)和乏力，重者喪失勞動能力[1]。

盡管旋毛蟲病是一種古老的疾病，至今已發(fā)現(xiàn)約180多年，但其對動物、人類和社會的危害從未減少。人體旋毛蟲病已經(jīng)在55個國家報道過，全球每年約有5 751個病例，5例死亡病例。據(jù)估計，全世界由旋毛蟲病導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年約為每年每十億人為76(95%置信區(qū)間為38-129)，許多國家每年花費高額預(yù)算來預(yù)防旋毛蟲病[2]。比起散發(fā)，旋毛蟲病的暴發(fā)危害更為嚴重，影響人數(shù)更多、社會危害更大，屬于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，嚴重威脅著民眾的身心健康和社會秩序的穩(wěn)定。

本文通過查找現(xiàn)有文獻，回顧性地收集近5年來全世界暴發(fā)人體旋毛蟲病的事件。重點分析暴發(fā)事件的地區(qū)、起因、感染源的肉類種類、發(fā)病人數(shù)、旋毛蟲蟲種、診斷方法等方面，總結(jié)旋毛蟲暴發(fā)的防控經(jīng)驗，為進一步做好旋毛蟲病的防控工作提供策略支持和重要的理論參考依據(jù)。

1 近五年內(nèi)全球人體旋毛蟲病的暴發(fā)事件

目前，除了南極洲以外，世界的其他洲均有人體旋毛蟲病的記錄[3]。由于貧窮地區(qū)的烹飪習(xí)慣、惡劣的衛(wèi)生條件以及缺乏獸醫(yī)控制，發(fā)展中國家比起發(fā)達國家更有暴發(fā)人類旋毛蟲病的可能。

1.1亞洲 亞洲48個國家中，18個國家有人體旋毛蟲病的報道[4]。在亞洲的東南部，每年都會發(fā)生幾起旋毛蟲病的暴發(fā)，尤其是在柬埔寨、中國東南部、老撾、泰國北部以及越南這些國家的山區(qū)[5]。

在越南，暴發(fā)旋毛蟲病的報道很常見，在1997-2012年5次暴發(fā)人體旋毛蟲病，共診斷出126名旋毛蟲病患者，11人住院治療，8人死亡。所有感染病例皆因生食豬肉造成[6]。最近的一次為2012年，在越南的清化省，有24人被確診為旋毛蟲病，蟲種為旋毛形線蟲(T1)[7]。2014年8月，韓國6名公司人員因生食甲魚肉，后經(jīng)兩次ELISA被診斷為旋毛蟲病。通過爬行動物的肉類引起人體旋毛蟲病的案例較少，這是韓國第8起、也是第2次涉及甲魚肉的人體旋毛蟲病暴發(fā)案例[8]。

在中國，由于云南、廣西、西藏地區(qū)有些民族有食生肉的飲食習(xí)慣，所以旋毛蟲病的暴發(fā)時有發(fā)生。云南普洱市自2005—2014年發(fā)生4起人體旋毛蟲病暴發(fā)[9]。2013年3月云南省瀾滄縣發(fā)生的旋毛蟲病暴發(fā)事件中，共有27人患旋毛蟲病，1人死亡，患者均有生食豬肉史，取2例重癥患者腓腸肌樣本直接壓片鏡檢結(jié)果均陽性，26例現(xiàn)癥病人用ELISA試劑盒檢測旋毛蟲抗體全部陽性，患者口服阿苯達唑治療，7 d后痊愈[10]。2015年中國云南省起勝村由于婚宴吃生皮，導(dǎo)致人體旋毛蟲病的暴發(fā)。5人發(fā)病后，采用ELISA方法為408個食用過生皮的村民檢測抗旋毛蟲IgG抗體,陽性率為64.22%[11]。2015年1月，西藏自治區(qū)拉薩市4人在林芝地區(qū)集體進食半風(fēng)干豬肉后發(fā)生嚴重的旋毛蟲病，對所食用的剩余豬肉進行檢測，檢出旋毛形線蟲(T1)囊包，使用人旋毛蟲抗體檢測試劑盒對4例患者進行血清學(xué)檢測，結(jié)果均為陽性[12]。同年，西藏再次發(fā)生暴發(fā)，16人均有生食藏香豬肉史，其中5例患旋毛蟲病，重癥2例，無死亡病例。食剩余的豬肉壓片鏡檢結(jié)果均陽性，5例現(xiàn)癥患者用ELISA方法檢測抗旋毛蟲抗體全部陽性，口服阿苯達唑治療2個療程后痊愈[13]。

1.2非洲 非洲北部的許多國家信仰伊斯蘭教，受宗教文化的影響，穆斯林不允許食用豬肉，所以在非洲這些國家，動物感染旋毛蟲的案例時有發(fā)生，而人體旋毛蟲病則很少，一般是外來人員感染后入內(nèi)。撒哈拉以南的某些國家，如肯尼亞、剛果、幾內(nèi)亞、埃塞俄比亞、埃爾及利亞等[14]，均有發(fā)生人體旋毛蟲病的案例，紅河豬是這些地區(qū)引發(fā)人體旋毛蟲病的主要來源。

1.3美洲 在加拿大，由于黑熊和海象的食用，在美國及墨西哥，野生動物如黑熊、美洲豹、紅狐等感染旋毛蟲病的概率很高，所以人們通過食入野生獵物而感染的概率也隨之升高。2014年西格陵蘭島發(fā)生一起因食用海象引發(fā)的人體旋毛蟲病的暴發(fā)。2016年3月加拿大的安大略省北部，10人因食用狩獵而來的黑熊肉出現(xiàn)急性臨床病癥，急性期血清無陽性反應(yīng)，后被診斷為旋毛蟲病，蟲種經(jīng)多重PCR鑒定為本地旋毛蟲(T2)。并且食用的黑熊肉在零下22 ℃儲存了8個月后依然可造成感染。經(jīng)10例病例的病情發(fā)展說明，T2會造成嚴重的血栓性并發(fā)癥[15]。美國的旋毛蟲病例由美國疾病預(yù)防控制中心報道，自2008-2012年共報道5起人體旋毛蟲病的暴發(fā)[16]。阿拉斯加自2005年至2014年共發(fā)生9起旋毛蟲病的暴發(fā)[17]。這些病例由豬肉制品、野豬肉、家養(yǎng)豬、熊肉、鹿肉或牛肉導(dǎo)致。2016年7月至2017年3月，阿拉斯加的諾頓灣地區(qū)因食用生的或未熟的海象肉而導(dǎo)致兩起人體旋毛蟲病的暴發(fā)，每起各有5人患病。這是阿拉斯加地區(qū)自1992年以來因海象引起的再一次暴發(fā)[18]。

再以南美洲的阿根廷為例，阿根廷2010年突發(fā)64人旋毛蟲病大暴發(fā)[19]。人體旋毛蟲暴發(fā)集中在南部的布宜諾斯艾利斯[20]、圣菲、科爾多瓦、圣路易斯、門多薩等城市，發(fā)病的主要來源為豬肉及其制品[15]。

1.4歐洲 旋毛蟲病是東歐最常見的食源性寄生蟲病，被稱為“被忽視的感染的貧困”[21]。在歐洲，主要感染源是野豬肉及馬肉,曾造成過多起暴發(fā)，歐盟國家及有些非歐盟成員國為保證食品安全，均頒布過針對旋毛蟲的相關(guān)法令。德國在2013年發(fā)生了因食野豬肉引起的旋毛蟲病暴發(fā)[22]。斯洛伐克在1980-2008年間共發(fā)生過6起人體旋毛蟲病的暴發(fā)[23]。羅馬尼亞大多數(shù)的暴發(fā)都起源于家庭慶祝而食用本地養(yǎng)的豬肉[24]。在保加利亞，人體旋毛蟲病暴發(fā)依然是對公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)。自2008年至2014年，共發(fā)生29起，影響了1670人，有710例旋毛蟲病，并有著很高的致死率。引起人體旋毛蟲病的蟲種主要是旋毛形線蟲(T1)及布氏旋毛蟲(T3)[25]。2014年，由于食用從西班牙進口的野豬肉，比利時發(fā)生了一起人體旋毛蟲病的暴發(fā)。共有16人經(jīng)血清學(xué)方法(包括ELISA、in-house ELISA和WB)和PCR方法被確診，并鑒定蟲種為旋毛形線蟲(T1)[26]。

在法國和意大利，生馬肉的消費，一種與法國美食相關(guān)聯(lián)的餐飲，這個食用馬肉的習(xí)慣是幾百年前由法國傳入的，并一直延續(xù)到近代。最近又有多起在意大利因食用野豬肉而暴發(fā)流行人體旋毛蟲病的報道。在法國科西嘉島，食用生的豬肉香腸是當?shù)匾环N傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣。2015年3月暴發(fā)了一起由于食用這種香腸引起的人體旋毛蟲病的暴發(fā)。3人經(jīng)ELISA和WB確診為旋毛蟲病，另外同食14人因烹調(diào)充分未見發(fā)病，蟲種經(jīng)多重PCR鑒定為布氏旋毛蟲[27]。2012年11月，意大利托斯卡納區(qū)因食用半生的野豬肉制成的香腸，38人中有34人通過ELISA和WB檢查血清中抗旋毛蟲抗體為陽性，32人出現(xiàn)旋毛蟲病臨床癥狀，蟲種經(jīng)多重PCR鑒定為布氏旋毛蟲(T3)[28]。2016年2月，又報道了一起意大利南部發(fā)生的布氏旋毛蟲病的暴發(fā)。2016年1月1人因發(fā)燒、肌痛、面部及眼眶水腫、腹瀉、嘔吐等癥狀入院治療，并伴嗜酸性粒細胞、肌酸激酶增多。后經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，30人生食由非法狩獵而來的野豬肉自制的香腸，肉類樣本經(jīng)消化法檢驗為旋毛蟲陽性，由多重PCR鑒定為布氏旋毛蟲(T3)，其中5人經(jīng)ELISA確診為旋毛蟲病。所有病例經(jīng)甲苯咪唑治療后預(yù)后良好[29]。

1.5大洋洲 關(guān)于澳大利亞暴發(fā)人旋毛蟲病的報道較少，2010年曾發(fā)生過一起，起因是父子兩人食用熏豬排[30]。其他國家如新西蘭、巴布亞新幾內(nèi)亞及美國的夏威夷洲均有人由于食用家豬及野豬而感染旋毛蟲的記錄。

2 人體旋毛蟲病暴發(fā)情況分析

2.1暴發(fā)流行地區(qū) 目前，人類旋毛蟲病暴發(fā)疫情的報告是自愿的，非強制性的，這通常會導(dǎo)致關(guān)于暴發(fā)的信息不夠完整，因而從發(fā)布的文獻中獲得的數(shù)據(jù)可能僅僅只是冰山一角。就現(xiàn)有資料來看，全世界都有隨時暴發(fā)人體旋毛蟲病的潛力。據(jù)統(tǒng)計，WHO歐洲區(qū)域是人體旋毛蟲病全球負擔(dān)的主要責(zé)任者(69%)，緊接著是WHO美洲區(qū)域與WHO西太平洋區(qū)域[2]。近5年來，就所得資料分析，歐洲、北美洲、亞洲的東南部尤其嚴重，這與主要責(zé)任地區(qū)一致，幾乎每年都有多起旋毛蟲病暴發(fā)，其他地區(qū)如非洲和大洋洲，也許是5年之前較嚴重現(xiàn)在防控較好有所減輕，或者資料收集不全面，又或者是未報道，暴發(fā)的事件數(shù)較歐洲、北美洲和亞洲少。

2.2暴發(fā)發(fā)生的原因 有些民族生食肉類的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣依然是旋毛蟲病暴發(fā)的主要原因，并且宴請、婚宴、聚會這種聚集性的飲食活動為暴發(fā)旋毛蟲病創(chuàng)造了條件。除此之外，非法狩獵、食用野生動物成為暴發(fā)的又一大重要原因，尤其是在森林較多的歐洲和美洲國家。肉類烹調(diào)不充分、混用生熟菜板等原因所占的比例正逐漸減小。教育民眾旋毛蟲病的危害、調(diào)整傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣、嚴懲非法狩獵者成為防控旋毛蟲病暴發(fā)的重中之重。

2.3暴發(fā)所涉及的肉類種類 雖然豬肉仍然是導(dǎo)致暴發(fā)的主要肉類，但暴發(fā)的感染源正由豬肉向野生動物肉類轉(zhuǎn)變[31]，從傳統(tǒng)的肉類如野豬肉、馬肉、狗肉、熊肉等，逐漸擴大到野生動物如黑熊、海象、獾、美洲獅等，以及爬行動物如甲魚等[32]。

另外，動物的旋毛蟲感染率與人類感染旋毛蟲有很大關(guān)系。動物中的高旋毛蟲感染率為人類旋毛蟲病的暴發(fā)留下重大隱患，例如，立陶宛松貂的旋毛蟲感染率超過50%[33]，以及羅馬尼亞的赤狐[34]。斯洛伐克家犬旋毛蟲感染率為12.8%[35]。意大利中部的阿布魯奇地區(qū)從2004-2014年共有6種哺乳動物經(jīng)消化法或壓片鏡檢法檢查為旋毛蟲陽性，包括狼、紅狐、野豬、石貂、松貂和野貓，蟲種均為布氏旋毛蟲(T3)，野豬肉被認為是此地區(qū)人體旋毛蟲病的主要來源[36]。波蘭喀爾巴阡山狼的布氏旋毛蟲的感染率比較高[37]，甚至波蘭入侵物種美洲水鼬中也有感染[38]。

2.4暴發(fā)所涉及的旋毛蟲種屬 目前已知旋毛蟲有9個種和3個基因型[39]，即旋毛形線蟲(T.spiralis，T1)、鄉(xiāng)土旋毛蟲(T.nativa,T2)、布氏旋毛蟲(T.britovi，T3)、偽旋毛蟲(T.pseudospiralis，T4)、穆氏旋毛蟲(T.murrelli，T5)、納氏旋毛蟲(T.nelsoni，T7)、巴布亞旋毛蟲(T.papuae，T10)、津巴布韋旋毛蟲(T.zimbabwensis，T11)、T.patagoniensis(T12)以及3個地位尚不明確的基因型T6、T8、T9。除了成囊型的T1，其他每個種都有自己的地理分布及流行區(qū)域，見表1[40]。

關(guān)于旋毛蟲蟲種遷徙與進化也有研究報道[41]，根據(jù)多數(shù)多細胞動物門動物的基因變異率，即每年每個位點大約2.5億年變異1次，推測旋毛蟲屬和鞭毛屬共同祖先可能存在于4 500-5 000萬年之間，旋毛蟲T1種最為古老，出現(xiàn)在亞洲-中國-云南，其他旋毛蟲種的出現(xiàn)大約發(fā)生在3 500-4 000萬年之間，見圖1。而T1可能源自東亞，通過人類運輸豬肉類產(chǎn)品被動擴散到其他洲，然后導(dǎo)致與其他成囊型的蟲種混合感染(在歐洲T1/T3、在歐洲和北美T1/T2、在北美T1/T5)，也有不包括T1的混合感染(在歐洲T2/T3，在南非T8/T7)；然而成囊型和非成囊型蟲種在同一個地域也能獨立共存，如在古北區(qū)T4/T1(T3或T2)，在撒哈拉南部非洲T11/T7(T2或T8)，在東南亞T10和T11。已知的所有旋毛蟲種都可感染哺乳動物，其中感染力最強、危害最大的是T1；由T1與T3引發(fā)的暴發(fā)相對較多；但是加拿大出現(xiàn)了罕見的本地旋毛蟲(T2)暴發(fā)，說明T2的生存能力更強，T2所引起的并發(fā)癥可能比T1更為嚴重、危害性更大。

表1 旋毛蟲種屬主要流行及地理分布
Tab.1 Genus of Trichinella and geographic distribution

包囊Cyst屬和種Species地理分布Geographicdistribution宿主范圍Host人感染源Sourceofhumaninfection有包囊T．spiralisT．nativeTrichinellagenotypeT6T．britoviTrichinellaT8T．murrelliTrichinellagenotypeT9T．nelsoniT．patagoniensis世界范圍北極、亞北極、歐洲、美洲、亞洲加拿大、阿拉斯加、落基山脈、美國溫帶歐洲、亞洲北部、西部歐洲南非、納米比亞美國、加拿大南部日本非洲東南部阿根廷哺乳動物森林食肉動物森林食肉動物森林哺乳動物、家豬森林食肉動物森林食肉動物森林食肉動物森林哺乳動物美洲獅家豬、馬食肉動物食肉動物豬、狐、豺無記錄熊、馬無記錄疣豬、叢林豬無記錄無包囊T．pseudospiralisT．papuaeT．zimbabwensis世界范圍新幾內(nèi)亞、泰國津巴布韋、莫桑比克、埃塞俄比亞、南非森林哺乳動物、鳥類、家豬野豬、鱷魚尼羅鱷、蜥蜴豬野豬無記錄

圖1 旋毛蟲種間變異與遷徙示意圖Fig.1 Variation and migration of Trichinella spp.

2.5暴發(fā)所用的診斷方法 歐洲疾病預(yù)防控制中心認為，旋毛蟲病的診斷應(yīng)該基于3個標準,即臨床癥狀、實驗室檢驗和流行病學(xué)調(diào)查。目前，我國針對旋毛蟲病的診斷及暴發(fā)后的處理已有相應(yīng)的行業(yè)標準[42-43]，簡單概述其診斷依據(jù)和診斷標準如下。

診斷依據(jù)：

1)流行病學(xué)史有吃生或半生吃動物肉類，及其制品史或食入混有生肉屑的食物史。

2)臨床表現(xiàn)發(fā)熱，眼瞼或面部水腫，肌肉酸痛等。

3)實驗室檢查剩余肉類檢查發(fā)現(xiàn)旋毛蟲；血常規(guī)檢查，包括急性期白細胞總數(shù)(WBC)可正?；蛏?，嗜酸性粒細胞(Eos)10%～40%，甚至高達90%；血清學(xué)檢查，ELISA等方法檢查旋毛蟲抗體陽性；病原學(xué)檢查，肌肉活組織檢查或腦脊液中發(fā)現(xiàn)旋毛蟲。

診斷標準：

(a) 疑似病例同時符合(1)和(2)；同時符合(2)和(3)中的血常規(guī)檢查結(jié)果。

(b) 臨床診斷病例疑似病例且同時符合(3)中剩余肉類檢查發(fā)現(xiàn)旋毛蟲；疑似病例且同時符合(3)中血清學(xué)檢查。

(c) 確診病例臨床診斷病例且同時符合(3)中病原學(xué)檢查結(jié)果。

通過以上暴發(fā)事件得知，基本上采用的是ELISA方法診斷旋毛蟲病后，再利用肌肉組織活檢輔助診斷，或陽性結(jié)果利用WB進行驗證，或?qū)⒏腥驹唇?jīng)PCR方法找到旋毛蟲基因。而ELISA方法難以獨自進行診斷，需要采用多種方法同時確診，繁瑣的診斷過程無法滿足大型暴發(fā)的及時應(yīng)用。

3 結(jié) 語

綜上所述，即使人類旋毛蟲病疫情報告是自愿的，非強制性的，但每年在世界各地仍有多起暴發(fā)，感染源的動物種類越來越復(fù)雜，控制旋毛蟲病的暴發(fā)與流行依然是各國公共衛(wèi)生工作的重要方面。教育群眾、嚴懲非法狩獵者、加強旋毛蟲病防控意識，改變傳統(tǒng)不良飲食習(xí)慣，以及尋找一種適用于大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查并及時確診的診斷方法是未來防控旋毛蟲病的重中之重。

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Globaloutbreaksofhumantrichinellosis

ZHAI Cheng-cheng, CHEN Jia-xu, CHEN Shao-hong, WU Xiu-ping

(NationalInstituteofParasiticDiseases,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,KeyLaboratoryofParasiteandVectorBiology,MinistryofHealth,NationalCenterforInternationalResearchonTropicalDiseases,MinistryofScienceandTechnology,WHOCollaboratingCenterforTropicalDisease,Shanghai200025,China)

Outbreak of trichinellosis belongs to the sudden public health events, with number of hazards and social influence, and is a serious threat to people’s health and the social order stability. Through literature search, we collected the global outbreaks of human trichinellosis in recent years, focused on analyzing outbreak areas, cause of the outbreak, kind of infected meat, the number of cases, the genus ofTrichinellaand migration, diagnostic methods, etc., in order to further prevent and control trichinellosis and to provide the important theoretical reference basis.

human trichinellosis; outbreak; analysis

Wu Xiu-ping, Email: lvy.2001@163.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.11.013

國家重點研發(fā)計劃(No.2016YFC1202000)資助

吳秀萍，Email: lvy.2001@163.com

中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所，世界衛(wèi)生組織熱帶病合作中心，科技部國家級熱帶病國際聯(lián)合研究中心，衛(wèi)生部寄生蟲病原與媒介生物學(xué)重點實驗室，上海，200025

R532.1

A

1002-2694(2017)11-1018-06

Funded by the National Key Research and Development Plan (No.2016YFC1202000)

2017-03-27編輯王曉歡