濕疹社區(qū)門診的中醫(yī)證治情況分析

周小平 宋書儀 林潔 白文海 林秋松

518052深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院

濕疹社區(qū)門診的中醫(yī)證治情況分析

周小平 宋書儀 林潔 白文海 林秋松

518052深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院

目的：分析濕疹社區(qū)門診的中醫(yī)證治特點以利于臨床治療。方法：采用回顧性病歷整理方法及文獻比較方法，分析濕疹社區(qū)門診的中醫(yī)辨證論治特點。結(jié)果：濕疹患者的疾病分期與醫(yī)院皮膚科相似，但以慢性期者較多；濕疹發(fā)病多為單一體質(zhì)，以濕熱質(zhì)患病最高，血瘀質(zhì)最少；濕疹總體療效較好。結(jié)論：社區(qū)門診較充分體現(xiàn)了濕疹中醫(yī)綜合辨證思路，臨床療效較好。

濕疹；社區(qū)門診；證治；病歷整理

濕疹，中醫(yī)稱之為濕瘡，是包括未分類型和分類型濕疹的一類皮膚病的總稱[1]。濕疹是皮膚科常見、多發(fā)性疾病[2]，在社區(qū)門診就診量中排名前十，嬰兒發(fā)病者常因濕疹影響按時預(yù)防接種。濕疹用中醫(yī)療效較好，是中醫(yī)優(yōu)勢病種之一[3]。我區(qū)治療濕疹社區(qū)中醫(yī)門診承擔著濕疹中醫(yī)流派技術(shù)的傳承和發(fā)展任務(wù)，現(xiàn)將近年來的門診臨床病例進行整理和總結(jié)，分析如下。

資料與方法

資料來源：在南山區(qū)三大公立醫(yī)院所屬的社區(qū)健康中心建立的濕疹中醫(yī)門診，統(tǒng)計7家門診2015年1月-2016年12月的門診就診信息，收集門診病例2 672例。

研究對象：2 672例中有完整四診記錄者共計2 013例，包括有完整體質(zhì)辨識記錄1 537例。2 013例中男855例(42.5%)，女1 158例(57.5%)，男女性別比1:1.32；年齡4個月～76歲，平均(30.9±14.3)歲；病程8 d～25年，平均(37.27±43.25)個月。

病例納入與排除標準：對病例診斷“濕疹”者，剔除合并有其他皮膚病或患有其他系統(tǒng)疾病的患者，病歷記錄須包括現(xiàn)病史和既往診治情況、查體資料、舌苔、脈象，不符合條件者排除。

方法：①病歷整理方法：采用回顧性病歷整理方法，采用計算機檢索和人工查閱相結(jié)合。通過計算機檢索，查詢近2年所有門診檢索出的“濕疹”病例，再經(jīng)人工查閱，根據(jù)納入及排除標準剔除不合條件者，查閱并整理、分類、歸納患者病歷資料中的診治情況、四診資料、體質(zhì)辨識情況信息。②證素分析：證素即證候要素，包括病位證素和病性證素共50項[4，5]，根據(jù)證候-證素-證名的認識規(guī)律[6]，提取臨床病歷中證名中的證素進行合并和分類統(tǒng)計，分析證素的分布頻次、占比、組合特征，從而客觀反映出證候特點。③體質(zhì)辨識：根據(jù)中醫(yī)基本體質(zhì)9種體質(zhì)對濕疹患者進行體質(zhì)辨識[7]。采用封閉式問卷調(diào)查方法，由被調(diào)查者自行填寫調(diào)查表，回答全部問題后統(tǒng)計結(jié)果，根據(jù)標準判定患者體質(zhì)類型，對復(fù)診患者不做體質(zhì)辨識。

療效判定標準[8]：①治愈：皮損消退，癥狀消失；②顯效：癥狀和體征改善≥60%；③有效：癥狀和體征改善30%～59%；④無效：癥狀和體征改善＜30%。

統(tǒng)計學(xué)方法：SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。用(±s)表示，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)病例資料，從2 013例病歷共提取主要證素13個，其中病性證素8個，病位證素5個。所有證素出現(xiàn)頻率由高到低依次為濕、脾、熱、風、血虛、肺、燥、毒、氣虛、胃、陰虛、寒、腎、心，見表1。病位證素皆以在臟為主，病性證素不包括“毒”，但臨床辨證提到“毒”者33.93%。

本研究中濕疹發(fā)病分全身性和局部性兩類。從本項統(tǒng)計濕疹的分布情況表現(xiàn)來看由多到少依次為上肢786例＞下肢619例＞腘窩、肘窩447例＞頭面部313例＞肛周、女陰228例＞腰背175例＞耳周、口周89例＞陰囊77例＞乳房47例。其中，濕疹分布表現(xiàn)在＞2個部位泛發(fā)658例(32.69%)；以濕疹發(fā)生在四肢部位者占比最高(66.59%)，上肢部位以手部掌指側(cè)發(fā)生濕疹者為多，下肢以小腿脛前部位者較多。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)分布來看濕疹的發(fā)病部位，是以位于足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的濕疹較多，分別約為1 037例(51.52%)和812例(40.34%)；其次是手太陰肺經(jīng)，約為711例(35.32%)。由此可見，中醫(yī)病位證素與濕疹發(fā)病部位的經(jīng)絡(luò)臟腑歸屬明顯相關(guān)。

濕疹患者體質(zhì)與主要證素的關(guān)系：根據(jù)九種體質(zhì)辨證的結(jié)果，1 537例濕疹患者中濕熱質(zhì)344例(22.38%)，陽虛質(zhì)229 例(14.9%)， 陰 虛 質(zhì) 212 例(13.79%)，氣郁質(zhì)143例(9.3%)，痰濕質(zhì)109例(6.33%)，氣虛質(zhì)121例(7.87%)，特稟質(zhì)183例(11.91%)，血瘀質(zhì)94例(6.12%)，平和質(zhì)102例(6.64%)。體質(zhì)分布與濕疹主要證素分布關(guān)系，見表2。

本項統(tǒng)計濕疹患者多數(shù)為單一體質(zhì)，與國內(nèi)一些報告相似[9]。9種體質(zhì)中，濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)患濕疹占比較高，血瘀質(zhì)患者較少。濕熱質(zhì)與濕疹證素濕、熱密切相關(guān)；痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)均與濕疹證素脾、濕密切相關(guān)；氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)與證素燥、熱、氣虛、心相關(guān)；陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)與證素風、血虛、燥、陰虛密切相關(guān)；氣郁質(zhì)與熱、風、肝密切相關(guān)；血瘀質(zhì)與血虛、濕密切相關(guān)。虛性體質(zhì)包括氣虛、陽虛、陰虛質(zhì)濕疹患者約37.15%，低于山東學(xué)者研究，臨床以中、重度更多見，特稟質(zhì)濕疹患者11.91%，且以中、重度更多見，與閆英等的研究一致[10]。

濕疹病情分期表現(xiàn)如下：①急性或亞急性期表現(xiàn)的病例共839例(41.68%)，以慢性期表現(xiàn)為主1 174例(58.32%)。②慢性就診者多于急性就診者，相比普通皮膚科門診慢性濕疹占比47%[11]。③急性/亞急性期就診者以低齡、嬰幼兒患者較多，慢性期濕疹以青少年及成人較多。④根據(jù)臨床就診情況，診斷濕疹伴感染者證素主要為濕、毒、熱，慢性濕疹急發(fā)，辨證多有濕、脾、風。急性濕疹與濕熱質(zhì)，亞急性濕疹與痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)，慢性濕疹與陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)正相關(guān)[12]。

表1 濕疹病性證素與病位證素的分布

表2 濕疹患者體質(zhì)與中醫(yī)證型證素

表3 門診治療2周后的療效[n(%)]

證素-證名/型分布的統(tǒng)計，是根據(jù)臨床證候，提取主要證素，合并歸類證名/型便于統(tǒng)計研究的原則，如濕熱侵淫和濕熱內(nèi)蘊、濕熱瘀阻視為同一證型名。濕疹證素組合證型名：①急性/亞急性濕疹主要證型為濕熱蘊膚/內(nèi)蘊證，濕毒/濕熱毒蘊證，風寒濕證，占比近80%；慢性濕疹急性發(fā)作主要證型為風熱挾濕/風濕熱證，肺脾氣虛、風熱犯肺證；慢性濕疹主要證型以血虛風燥最多，其次為脾虛濕藴/困/阻證，或肝腎陰虛；或兼血瘀、心脾兩虛、氣陰兩虛，虛寒證等。②濕疹證型以3種證素組合占比最高，共945例(46.94%)，主要包括濕熱毒、風濕熱、脾肺氣虛，脾濕毒、血虛風燥、風熱犯肺；4種證素組合占比第2，共512例(25.43%)，主要包括脾胃濕熱、熱毒蘊膚、氣陰兩虛、血虛風燥伴肝郁、心脾積熱、濕毒侵淫、脾腎陽虛等；2種證素組合370例(18.38%)，主要包括脾虛濕盛、濕熱、濕毒、血虛肝郁等；5種證素及以上組合186例(9.25%)，主要包括心脾積熱、氣陰兩傷，濕毒脾腎陽虛，寒濕郁膚，血虛風燥、心脾兩虛，肝腎陰虛、風濕熱毒蘊膚；脾胃虛寒、風濕毒犯膚等。③證素-證型分布上看，濕疹中醫(yī)證型以(風)濕熱證、脾濕證、血虛風燥證最多，與其他研究一致。(風)濕熱證易兼陰虛，氣血虛，肝腎不足之證。

證素分布與療效結(jié)果關(guān)系：2 013例濕疹經(jīng)中醫(yī)診治2周后的總有效率為80.77%，治愈/顯效率26.88%。組間比較表明，3證素組合的總有效率最高，且與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；3～4證素組合型的濕疹療效明顯優(yōu)于5證素以上組合證型；3證素組合的治愈/顯效率最高，但較2證素組合差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2～3證素組合證型的治愈/顯效率優(yōu)于4～5證素及以上組合證型，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

濕疹的辨證分型是對濕疹證候的辨識結(jié)果，包括對患者整體狀況的癥狀表現(xiàn)、舌脈診察、皮損發(fā)病部位及表現(xiàn)等。證素-證型/名的研究方法利于濕疹的統(tǒng)計和分析。對濕疹社區(qū)門診病例的整理、分析發(fā)現(xiàn)，濕疹主要證素分布規(guī)律具有以下特點：①社區(qū)濕疹門診就診以慢性期患者占優(yōu)勢，多于醫(yī)院門診皮膚科統(tǒng)計。社區(qū)濕疹辨證主要證素以濕、熱、脾證素分布占明顯優(yōu)勢，與醫(yī)院門診皮膚科統(tǒng)計一致。濕疹急、慢性期的辨證具有明顯差別，但仍以濕、脾證素為最。我區(qū)地處嶺南，濕疹辨證中多兼有實熱或蘊熱、熱結(jié)、熱毒、虛熱、寒熱錯雜等，故熱證素表現(xiàn)明顯。②本研究統(tǒng)計辨證為“毒”者，占比達就診總數(shù)約1/3?！岸尽辈辉跇藴首C素以內(nèi)，毒邪多以相兼為病，在嶺南地區(qū)的地理、氣候、飲食影響下，濕疹辨證常有熱毒、濕毒、蟲毒、瘴毒之說等。臨床患者濕疹常合并感染，可見絳紫舌，病勢演化快為特征，治療特點鮮明，故予提取研究。③病位證素表現(xiàn)與濕疹皮損發(fā)病部位有密切關(guān)系[13]，皮損分布在陽經(jīng)者多于陰經(jīng)，與其他研究一致[14]。文獻比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)濕疹經(jīng)絡(luò)辨證病位多是以臟統(tǒng)腑，即多責之脾、肺而非胃、大腸，如臨床將脛前濕疹辨證責之脾，手掌、上肢濕疹病位還當責于肺、心，陰部濕疹辨證病位責之肝。④濕疹體質(zhì)與患病的關(guān)系我國南北方存一些差別，虛性體質(zhì)患病率南方低于北方；特稟質(zhì)南方更易發(fā)生濕疹；血瘀體質(zhì)濕疹南方高于北方。

用證素-證型法歸納整理后，濕疹證型特點表現(xiàn)：①社區(qū)濕疹門診以3證素組合的濕疹證型最多，占比接近一半；多證素組合(包括4～5種的證素組合)的濕疹證型占比達35%，與一些醫(yī)院門診皮膚科的統(tǒng)計占比近似，表現(xiàn)出濕疹患者在選擇醫(yī)院或社區(qū)就診間無明顯傾向性。②2～3種證素組合的證型濕疹2周治療總有效率高于4～5種證素組合的證型[15]，而2～3種證素組合的證型的濕疹病程與4種、≥5種證素組合的證型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明臨床反復(fù)發(fā)作或久治不愈的濕疹，并非因系多證素組合的濕疹證型。③療效情況與臨床辯證的準確性有關(guān)。各組療效比較中，2～3種證素組合型濕疹患者占比＞50%，且療效較好，表明社區(qū)濕疹中醫(yī)門診臨床總體療效較好，對濕疹關(guān)鍵證素辨證較好。若要進一步提高療效則須明辨復(fù)雜證素，分清證素主次兼夾，才能提高濕疹的治愈率和顯效率。

研究結(jié)果表明，社區(qū)濕疹中醫(yī)門診具備良好的患者基礎(chǔ)，在文氏、嶺南流派經(jīng)驗的傳承應(yīng)用中以“重視脾胃”的思想為出發(fā)點，快速幫助醫(yī)生把握了濕疹的辨證施治，取得了初步成果；其臨床辨證體現(xiàn)出在抓住濕疹基本病因、病機上，結(jié)合疾病分期、皮損部位、地域氣候，綜合濕疹的病邪、經(jīng)絡(luò)、臟腑、體質(zhì)因素進行辨證，從而靠近了辨證的客觀性和真實性，體現(xiàn)出綜合辨證的方法思路。以證素研究為主線，通過臨床實踐反復(fù)歸納是傳承中醫(yī)流派醫(yī)家經(jīng)驗的有效模式[16，17]，傳承精當準確的辨證施治和實踐、領(lǐng)悟經(jīng)驗治法將大大促進中醫(yī)臨床能力的提升。

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Analysis of traditional Chinese medicine treatment in eczema community clinic

Zhou Xiaoping,Song Shuyi,Lin Jie,Bai Wenhai,Lin Qiusong
The People's Hospital of Nanshan District,Shenzhen City 518052

Objective:Analyze the characteristics of TCM treatment in eczema community clinic,in order to help the clinical development.Methods:The characteristics of TCM syndrome differentiation and treatment in eczema community clinic were analyzed by retrospective medical record methodand literature comparison method.Results:The stages of the disease in eczema patients were similar to those in the department of dermatology,but they were more frequent in the chronic phase.The onset of eczema was mostly a single constitution,with the highest incidence of dampness and heat,and the least blood stasis.The overall efficacy of eczema was better.Conclusion:Community outpatient service fully reflects the comprehensive TCM syndrome differentiation of eczema,and the clinical effect is better.

Eczema;Community clinic;Treatment of syndrome;Medical record arrangement

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.33.58