郫都區(qū)：“大數(shù)據(jù)+廉政”強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管

郫都區(qū)：“大數(shù)據(jù)+廉政”強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管

近年來，成都市郫都區(qū)充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)思維，著力構(gòu)建“大數(shù)據(jù)+廉政”風(fēng)險(xiǎn)防控新模式，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹩扇斯けO(jiān)管向智能監(jiān)管，隨機(jī)抽查向全面覆蓋，事后審查向事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后追責(zé)轉(zhuǎn)變，切實(shí)保障了醫(yī)保基金安全、平穩(wěn)、高效運(yùn)行。

▲郫都區(qū)花園鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院開展可疑數(shù)據(jù)的現(xiàn)場(chǎng)稽核

智能輔助審核系統(tǒng) 注重事前預(yù)防

郫都區(qū)依托智能輔助審核系統(tǒng)，對(duì)海量的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)及明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、詳盡、規(guī)范、精準(zhǔn)審核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起的申訴進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方實(shí)時(shí)在線溝通。同時(shí)，建立第三方評(píng)審機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)審結(jié)果有異議的，提請(qǐng)第三方專家組進(jìn)行全程信息化評(píng)審。通過構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)審核新模式，在節(jié)省人力資源、提高審核效率的同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似不合理的診療、住院、用藥、收費(fèi)等行為，確定重點(diǎn)稽核方向。2016年以來，通過智能輔助審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的89條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)稽核全部屬實(shí)。

實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng) 實(shí)現(xiàn)全程跟蹤監(jiān)督

郫都區(qū)通過構(gòu)建藥品目錄庫、診療項(xiàng)目庫、醫(yī)用材料庫、醫(yī)用設(shè)備庫、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫、疾病診斷代碼庫、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息庫和審核與監(jiān)控規(guī)則庫8個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，建立醫(yī)保服務(wù)信息采集標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，形成支持實(shí)時(shí)在線監(jiān)控的489項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系。將全區(qū)近700家“兩定”機(jī)構(gòu)全面接入在線監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)師服務(wù)行為、參保人就醫(yī)購藥行為、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職行為的實(shí)時(shí)在線監(jiān)控。通過對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘與分析，查找離群數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)過程中存在的突出矛盾，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核稽核提供疑點(diǎn)和傾向性問題，為制度運(yùn)行作出預(yù)警，為完善政策提供決策支撐。2016年以來，通過實(shí)時(shí)在線監(jiān)控稽核疑點(diǎn)數(shù)據(jù)21359條，追回違規(guī)金額1.23萬元，扣減保證金2.46萬元。

抓好現(xiàn)場(chǎng)稽核 強(qiáng)化事后監(jiān)管

郫都區(qū)以醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析結(jié)果為基礎(chǔ)，以問題易發(fā)點(diǎn)、矛盾突出點(diǎn)為突破口，制定有針對(duì)性的年度稽核計(jì)劃。依照年度稽核計(jì)劃、市局稽核任務(wù)及投訴舉報(bào)案件，認(rèn)真開展現(xiàn)場(chǎng)稽核。2016年以來，現(xiàn)場(chǎng)稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)202家次，抽查住院病人783人次，查處違規(guī)行為36起；現(xiàn)場(chǎng)稽核定點(diǎn)零售藥店640家次，對(duì)3家定點(diǎn)零售藥店暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；受理投訴舉報(bào)案件46件，終止和解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家。同時(shí)，區(qū)人社部門以大數(shù)據(jù)反映出的一級(jí)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)、市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)管局的協(xié)調(diào)配合，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)開展違規(guī)招攬參?；颊呔歪t(yī)行為的專項(xiàng)整治活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為“精準(zhǔn)打擊”。

優(yōu)化完善服務(wù)流程 注重風(fēng)險(xiǎn)防控

逐一對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦的16項(xiàng)業(yè)務(wù)事項(xiàng)名稱、辦理依據(jù)、申辦所需資料、行使主體、辦理時(shí)限等進(jìn)行梳理，形成《服務(wù)辦理事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)》，并在經(jīng)辦中嚴(yán)格執(zhí)行。結(jié)合“微權(quán)力”治理、“微腐敗”治理、制度執(zhí)行年等工作開展，完善了權(quán)力清單、責(zé)任清單、問題清單、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程圖等“四單一圖”，梳理出8個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并匯總形成了《醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程與風(fēng)險(xiǎn)防控措施》。深化“雙隨機(jī)一公開”工作，對(duì)“兩定”的醫(yī)保監(jiān)管，隨機(jī)抽取檢查對(duì)象和執(zhí)法人員，監(jiān)察結(jié)果在郫都區(qū)公眾信息網(wǎng)上公布，杜絕了執(zhí)法不公、執(zhí)法不嚴(yán)等腐敗問題。

成都市郫都區(qū)人力資源和社會(huì)保障局劉培