重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道集束化護(hù)理管理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響研究

葛利靜，何樹娟，陳紅梅，鄭麗華

·經(jīng)驗(yàn)交流·

重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道集束化護(hù)理管理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響研究

葛利靜1，何樹娟1，陳紅梅1，鄭麗華2

目的研究重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)人工氣道集束化護(hù)理管理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的影響。方法選取我院ICU收治的行機(jī)械通氣治療的患者，第一階段為2015年3月-2016年2月收治的行機(jī)械通氣的患者30例，將其設(shè)為對(duì)照組；第二階段為2016年7月-2017年6月收治的行機(jī)械通氣的患者，采用人工氣道集束化護(hù)理管理方法，將其設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)比2組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及住院時(shí)間。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為20.00%，與對(duì)照組(46.67%)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論人工氣道集束化護(hù)理管理可降低VAP發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間,且該措施低成本、低風(fēng)險(xiǎn)，值得在基層醫(yī)院ICU推廣、運(yùn)用。

人工氣道；集束化管理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)主要是指在建立人工氣道并行機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h出現(xiàn)的肺炎，是一種常見性獲得性感染疾病[1]。據(jù)相關(guān)資料[2]顯示，VAP具有較高的發(fā)病率，為6%～52%，不但會(huì)延長(zhǎng)病人的上機(jī)時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的甚至可誘發(fā)死亡。目前ICU (Intensive Care Unit)呼吸機(jī)的使用比較廣泛， VAP的發(fā)病率逐年升高[3]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)如何有效預(yù)防VAP的發(fā)生非常關(guān)注。集束化管理主要是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理科學(xué)化管理，以更好地促進(jìn)難治性疾病更快康復(fù)的方法，每個(gè)集束涵蓋多種干預(yù)措施[4]。近年來(lái)，由于國(guó)內(nèi)外專家的不斷研究與探討，集束化干預(yù)迅速?gòu)V泛地運(yùn)用于臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域，極大地促進(jìn)了集束化干預(yù)在護(hù)理實(shí)踐中的發(fā)展。目前，國(guó)外對(duì)集束化護(hù)理的研究與應(yīng)用已經(jīng)趨于成熟，而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究仍在起步階段，需要進(jìn)一步的研究與探討[5]。ICU人工氣道集束化護(hù)理管理，可降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高機(jī)械通氣治療成功率，縮短ICU住院時(shí)間,且該措施低成本、低風(fēng)險(xiǎn)，值得在基層醫(yī)院ICU推廣、運(yùn)用。我院從2016年4月1日開始將集束化管理應(yīng)用于預(yù)防VAP發(fā)生中，取得了理想的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院ICU收治的行機(jī)械通氣治療的患者，第一階段為2015年3月-2016年2月收治的行機(jī)械通氣的患者，將其設(shè)為對(duì)照組，共30例，男16例，女14例，年齡68～79歲，平均(73.16±2.46)歲；第二階段為2016年7月-2017年6月收治的行機(jī)械通氣的患者，采用人工氣道集束化護(hù)理管理方法，將其設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，共30例，男17例，女13例，年齡67～82歲，平均(73.21±2.47)歲。2組患者的年齡均>65歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且可以收集到患者完整的檢查和治療資料；②所有患者均符合機(jī)械通氣治療指征；③符合倫理道德，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者3個(gè)月內(nèi)有過(guò)有創(chuàng)機(jī)械通氣史；②免疫缺陷者、患有其他嚴(yán)重疾病無(wú)法配合實(shí)驗(yàn)者；③床頭抬高禁忌者。2組患者在基線資料方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理。實(shí)驗(yàn)組采用集束化護(hù)理管理，主要包括：在插管前醫(yī)務(wù)人員給患者進(jìn)行口腔消毒、嚴(yán)格無(wú)菌操作、留置胃管等集束化干預(yù)措施；插管后進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，患者的床頭抬高及定時(shí)翻身、氣囊管理、持續(xù)聲門下吸引、按需吸痰、口腔護(hù)理、氣道的濕化、呼吸機(jī)管路的管理、胃液pH的監(jiān)測(cè)、深靜脈血栓的預(yù)防等干預(yù)措施。具體為：①抬高床頭：在患者病情許可的情況下采取半臥位，即抬高床頭30°～45°。在此臥位下每2 h協(xié)助患者翻身，促進(jìn)痰液引流。②加強(qiáng)口腔護(hù)理：在氣管插管前先嚴(yán)格口腔消毒，在氣管插管后每日用氯己定溶液口腔護(hù)理 4～6 次。③嚴(yán)格無(wú)菌操作：主要是手衛(wèi)生的規(guī)范，要求所有醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后均進(jìn)行六步洗手，必要時(shí)需戴無(wú)菌手套。④采用低于150 mmHg的負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，有效清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物。⑤用PRTEX專用氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使之維持在25～30 cmH2O。常規(guī)每4 h監(jiān)測(cè)1次，但在鼻飼前后、吸痰后0.5 h內(nèi)、患者改變體位時(shí)均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)。⑥呼吸機(jī)管路的管理：集水瓶定時(shí)排空并置于環(huán)路最低位；及時(shí)清除管路中的冷凝水，勿使冷凝水倒流。一次性呼吸機(jī)管路每7 d更換1次，有污染時(shí)及時(shí)更換。⑦氣道的濕化：采用人工鼻或加溫濕化器進(jìn)行氣道濕化，避免分泌物黏稠、氣管黏膜干燥而形成痰栓導(dǎo)致VAP；⑧吸痰：患者咳嗽或者呼吸窘迫、聽診時(shí)肺部聞及痰鳴音、脈搏血氧飽和度突然下降、呼吸機(jī)氣道壓力突然升高時(shí)，應(yīng)立即吸痰，但不要過(guò)多吸痰刺激。⑨留置胃管：定時(shí)監(jiān)測(cè)胃液pH，避免胃液pH升高，持續(xù)胃腸減壓清除胃殘留，以防胃殘留量過(guò)多。⑩深靜脈血栓的預(yù)防：采用穿彈力襪、主動(dòng)或被動(dòng)的肢體功能鍛煉、有效地使用抗凝藥物、減少下肢靜脈穿刺等措施預(yù)防深靜脈血栓的形成 。記錄2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間情況，統(tǒng)計(jì)2組細(xì)菌感染發(fā)生率情況。

1.3 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：行機(jī)械通氣48 h之后，若患者胸部X線檢查顯示肺部存在浸潤(rùn)陰影或者有新的浸潤(rùn)陰影出現(xiàn)，且可聞及肺部有濕啰音，同時(shí)具備以下任意一點(diǎn)：體溫超過(guò)37.5 ℃；呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；氣道分泌物中可分離或培養(yǎng)出新的病原菌；白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>10×109/L，則診斷為VAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，配對(duì)資料組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組VAP發(fā)生率及治療基本情況對(duì)比:結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率為20.00%，對(duì)照組VAP發(fā)生率為46.67%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.362，P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間(t=4.955，P<0.05)、ICU住院時(shí)間(t=5.051,P<0.05)較對(duì)照組短，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組VAP發(fā)生率及治療基本情況對(duì)比

2.2 2組VAP患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比:實(shí)驗(yàn)組30例患者中感染鮑曼不動(dòng)桿菌1例、肺炎克雷伯菌1例、金黃色葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例，感染率為13.33%。對(duì)照組30例患者中，感染鮑曼不動(dòng)桿菌2例、肺炎克雷伯菌3例、金黃色葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌3例、大腸桿菌1例、真菌1例，感染率為40.00%(χ2=18.714，P<0.05)。

3 討論

VAP是行機(jī)械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一[7]。本次研究采取人工氣道集束化護(hù)理管理與常規(guī)護(hù)理管理比較，能夠更好地對(duì)人工氣道集束化護(hù)理管理效果進(jìn)行評(píng)估。VAP屬于機(jī)械通氣過(guò)程中極易出現(xiàn)而且病情較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，極易引發(fā)脫機(jī)困難的問(wèn)題，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的甚至可對(duì)患者的生命安全造成威脅，直接誘發(fā)死亡[8]。VAP的誘發(fā)危險(xiǎn)因素通?？煞譃閮纱箢悾阂皇腔颊咦陨淼脑?，主要包括實(shí)際年齡、體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度以及是否合并其他嚴(yán)重的并發(fā)癥等[9]。在機(jī)械通氣患者中，隨著患者年齡增加、合并癥增多，VAP的危險(xiǎn)因素增加，VAP發(fā)生率增高。二是醫(yī)源性的因素，如免疫抑制劑及化療藥物等的使用，支氣管鏡、護(hù)理操作技術(shù)等都會(huì)增加VAP風(fēng)險(xiǎn)；待機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率越高[10]。

人工氣道管理的好壞直接影響著機(jī)械通氣的效果，人工氣道建立之后，即意味著患者的下呼吸道將與大氣直接相通，進(jìn)入患者呼吸道的氣體將不會(huì)經(jīng)上呼吸道的過(guò)濾、加溫、加濕處理[11]。因此，人工氣道的科學(xué)管理在預(yù)防VAP的發(fā)生中具有十分重要的意義，其目的在于幫助患者維持有效的氣道，減少機(jī)械通氣時(shí)間以及預(yù)防VAP的發(fā)生[12]。在集束化護(hù)理管理中，持續(xù)聲門下吸引能夠有效避免誤吸氣囊上分泌物而達(dá)到預(yù)防VAP發(fā)生的目的[13]。加溫濕化器可對(duì)吸入的氣體加溫及濕化等，以實(shí)現(xiàn)管理氣道的目的，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防VAP的效果。對(duì)一些細(xì)節(jié)上的護(hù)理措施進(jìn)行科學(xué)管理，可有效預(yù)防VAP，如患者始終采取半臥位，可有效預(yù)防胃內(nèi)容物的反流及誤吸[14]；持續(xù)保持氣囊壓力在25～30 cmH2O之間，使氣道有效封閉，既可減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，又可預(yù)防因氣囊壓力大而引起氣道黏膜缺血性損傷等并發(fā)癥，有效減少VAP的發(fā)生[15]。持續(xù)監(jiān)測(cè)胃液的pH，防止pH過(guò)高；有效清除口腔定植菌，防止誤吸，有助于預(yù)防VAP的發(fā)生[16]。有效預(yù)防深靜脈血栓形成及其并發(fā)癥發(fā)生，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)，減少VAP的發(fā)生率。本研究中，采取人工氣道集束化護(hù)理管理的實(shí)驗(yàn)組患者，其VAP發(fā)生率、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，這表明對(duì)患者實(shí)施人工氣道集束化護(hù)理管理能夠有效降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，對(duì)患者的身體康復(fù)具有重要意義。

綜上所述，科學(xué)的人工氣道管理是機(jī)械通氣患者防治VAP的重要措施，集束化護(hù)理管理方法是科學(xué)的氣道管理方法。ICU管理者制定出規(guī)范、科學(xué)的操作流程，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者持續(xù)、嚴(yán)格、全面地執(zhí)行集束化護(hù)理管理方法能夠有效減少VAP的發(fā)生，對(duì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、提高機(jī)械通氣治療成功率、縮短ICU住院時(shí)間具有積極意義，值得臨床上推廣及應(yīng)用。

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B

10.13621/j.1001-5949.2017.11.1050

寧夏護(hù)理學(xué)會(huì)科研課題(NXHL16-10)

1.寧夏第三人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750011

2.寧夏人民醫(yī)院， 寧夏 銀川 750002

鄭麗華，Email:2474004989@qq.com

2017-07-03責(zé)任編輯李 潔