臨床藥師干預(yù)不合理用藥467例效果

焦慧蘭

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臨床藥師干預(yù)不合理用藥467例效果

焦慧蘭

目的調(diào)查處方用藥不合理及臨床藥師對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的效果，以促進(jìn)合理用藥。方法隨機(jī)抽取每月門診處方650張,共計7 800張，對不合理用藥處方進(jìn)行分析，同時臨床藥師進(jìn)行事前干預(yù)、事后點評。臨床藥師干預(yù)467例不合理用藥處方，445例及時回復(fù)并進(jìn)行修改。結(jié)果7 800張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏?67例，用藥不合理率為5.99%。不合理用藥主要表現(xiàn)為給藥途徑不適宜96例、用法用量不適宜48例、超說明書適應(yīng)證用藥36例和遴選的藥品不適宜33例；2016年上半年不合理用藥處方數(shù)比較高，隨后逐月下降。結(jié)論臨床藥師干預(yù)不合理用藥，可促進(jìn)我院合理用藥氛圍形成，提高合理用藥水平。

合理用藥；臨床藥師；用藥審核；干預(yù)

目前，許多醫(yī)院在各自的信息系統(tǒng)中嵌入合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，它具有自動審查、及時發(fā)現(xiàn)潛在不合理用藥等優(yōu)點，但其缺點是不能對患者的用藥情況結(jié)合病情變化進(jìn)行分析。臨床藥師結(jié)合信息系統(tǒng)干預(yù)處方(包括住院醫(yī)囑)用藥，營造了合理用藥氛圍，提高了全院合理用藥水平?，F(xiàn)將2016年1月-12月臨床藥師干預(yù)不合理用藥467例效果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取我院2016年1月-12月每月門診處方650張,共計7 800張，臨床藥師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)閱患者相關(guān)病歷資料及醫(yī)學(xué)檢查信息，依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[1]篩出疑似不合理用藥處方，疑難用藥經(jīng)過藥學(xué)專家會診，確認(rèn)為不合理用藥后在電子病歷會話框中予以提醒。對不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)、事后點評,2016年1月-12月我院臨床藥師共干預(yù)臨床用藥467例。

1.2 方法:匯總2016年1月-12月不合理用藥處方(包括住院醫(yī)囑)，對其進(jìn)行統(tǒng)計分析。臨床用藥主要依據(jù)藥品說明書、《中國國家處方集》《新編藥物學(xué)》(第17版)[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版) (國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015[43]號)[3]、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[4]、相關(guān)疾病診療指南及相關(guān)專家共識等資料，按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[1]，進(jìn)行處方的事前干預(yù)和事后點評，包括適應(yīng)證、用法與用量、溶劑、聯(lián)合用藥、禁忌證、配伍禁忌、療程等。最后對用藥干預(yù)分類匯總分析。

1.3 觀察或評價指標(biāo)：依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[1]，凡不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方均為不合理用藥處方。

2 結(jié)果

7 800張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏?67例，用藥不合理率為5.99%；2016年上半年不合理用藥處方數(shù)比較高，隨后逐月下降；臨床藥師干預(yù)不合理用藥，可促進(jìn)我院形成合理用藥氛圍，提高合理用藥水平。

2.1 不合理用藥類型：467例不合理用藥類型見表1。不規(guī)范處方、給藥途徑不適宜、超說明書適應(yīng)證用藥占前三位。

表1 不合理用藥類型

2.2 不合理用藥處方產(chǎn)生原因:467例不合理用藥產(chǎn)生原因具體情況見表2，醫(yī)藥知識更新不及時占首位。

表2 不合理用藥處方產(chǎn)生原因

2.3 臨床藥師對不合理用藥的干預(yù)結(jié)果:臨床藥師干預(yù)467例不合理用藥，445例(95.29%)醫(yī)師接受藥師建議，成功修改處方；22例干預(yù)失敗。其中16張?zhí)幏揭蜥t(yī)師對電腦操作不熟悉，6張?zhí)幏结t(yī)師權(quán)衡利弊后不同意藥師建議，繼續(xù)用藥。

3 討論

3.1 處方不合理用藥類型

3.1.1 不規(guī)范處方：依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，我院不規(guī)范處方主要表現(xiàn)在：①開具處方臨床診斷書寫不全；②醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方，例如，按照藥品說明書要求需要做皮試的抗菌藥物而處方中無皮試結(jié)果，個別醫(yī)師未按照抗菌藥物分級管理目錄的規(guī)定越級使用抗菌藥物。

3.1.2 給藥途徑不適宜處方：96張?zhí)幏街?2張為注射劑處方，用法是“立即服用”，出現(xiàn)此類問題的主要原因是醫(yī)師操作電腦失誤。建議醫(yī)師培訓(xùn)電腦知識，盡快熟練操作電腦。

3.1.3 超說明書適應(yīng)證用藥:①邁之靈說明書提示:用于慢性靜脈功能不全、靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合征引起的下肢腫脹、痙攣、瘙癢、灼熱、麻木、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著，郁血性皮炎、潰瘍、精索靜脈曲張引起的腫痛等；用于手術(shù)后、外傷、創(chuàng)傷、燒燙傷所致的軟組織腫脹，靜脈性水腫；用于痔靜脈曲張引起的內(nèi)、外痔急性發(fā)作癥狀，如肛門潮濕、瘙癢、出血、疼痛等。而臨床邁之靈用于治療慢性咽炎、慢性咽喉痛、感音神經(jīng)性耳聾、外耳道炎、慢性鼻炎、急性咽喉炎、耳痛、過敏性咽峽炎、變應(yīng)性哮喘、咽鼓管阻塞。②奧拉西坦注射液說明書提示：用于腦損傷及引起的神經(jīng)功能缺失、記憶與智能障礙等癥的治療。而診斷為高血壓、急性鼻竇炎，處方用藥為奧拉西坦注射液。③小牛血去蛋白提取物說明書提示：改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙性疾病(缺血性損害、顱腦外傷) 所引起的神經(jīng)功能缺損；末稍動脈、靜脈循環(huán)障礙及其引起的動脈血管病，腿部潰瘍；皮膚移植術(shù)、皮膚燒傷、燙傷、糜爛、愈合傷口(創(chuàng)傷、褥瘡)、放射所致的皮膚黏膜損傷，臨床用于治療腰椎退行性變、雙膝關(guān)節(jié)退行性變等。④丹參多酚酸鹽注射液、血栓通注射液、血塞通注射液臨床用于治療高血壓病、頭暈待查、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎等。臨床藥師審核處方時發(fā)現(xiàn)，以上處方都屬于超適應(yīng)證用藥，并且進(jìn)行了干預(yù)。

3.1.4 用法用量不適宜：①頭孢克肟說明書提示：成人口服，每次100 mg、bid(一天2次)；成人重癥感染者可增加至每次200 mg、bid。處方診斷：社區(qū)獲得性肺炎(非重癥)，并且患者的年齡為87歲，處方用法用量為口服，每次200 mg、bid。②左氧氟沙星注射液(0.2 g)說明書提示：每日最大劑量可增至0.6 g，分2次靜滴。處方用量為一次0.4g、bid、ivgtt(靜滴)。③頭孢他啶有一定的腎毒性，其說明書提示：65歲以上老年患者劑量可減至2/3～1/2，一日最高劑量不超過3 g，處方用量為2 g、bid、ivgtt，并且患者的年齡為80歲。④頭孢替唑、頭孢他啶等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物絕大多數(shù)是時間依賴性的，為保證抗菌藥物在體內(nèi)能最大限度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥，一般每6～8 h給藥1次[2]，而部分處方卻1 d給藥1次。以上處方都是臨床藥師干預(yù)的用法用量。

3.1.5 遴選的藥品不適宜:①靜脈注射用人免疫球蛋白說明書提示：原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如X聯(lián)鎖低免疫球蛋白血癥，常見變異性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亞型缺陷病等；繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病，如重癥感染、新生兒敗血癥等；自身免疫性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、川崎??；其他，如重癥系統(tǒng)紅斑狼瘡、原發(fā)和繼發(fā)性抗磷脂綜合征等。處方診斷為低蛋白血癥，處方用藥為靜脈注射用人免疫球蛋白，選用增強(qiáng)免疫缺陷患者的藥物來治療低蛋白血癥是不適宜的。②診斷為皰疹，處方用藥為頭孢克肟膠囊，如果皰疹無合并感染，是不需要使用抗菌藥物的。③診斷為泌尿道感染，處方用藥為復(fù)方電解質(zhì)溶液，其說明書適應(yīng)證提示：體液與電解質(zhì)補(bǔ)充藥。在經(jīng)口攝取不可能或不充分時，補(bǔ)充并維持水分及電解質(zhì)。④高血壓3級患者，處方用藥為參附注射液，參附注射液有回陽救逆、益氣固脫作用，具有較強(qiáng)的強(qiáng)心升血壓作用。⑤診斷為高血壓、急性鼻竇炎，處方用藥為奧拉西坦注射液，其說明書提示：用于腦損傷及引起的神經(jīng)功能缺失、記憶與智能障礙等癥的治療。以上處方都是臨床藥師干預(yù)的遴選的藥品不適宜處方。

3.1.6 圍手術(shù)期用藥問題：患者為急性閉合性顱腦損傷，即：①右側(cè)顳頂部硬膜下血腫；②蛛網(wǎng)膜下腔少量出血；③左頂部頭皮血腫；④右顳葉腦挫裂傷。腦供血不足，患者行右側(cè)顳頂部硬膜下血腫清除術(shù)，醫(yī)囑用藥頭孢他啶屬于預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防用藥的目的應(yīng)針對金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，一般宜選用頭孢唑啉等一代頭孢菌素[3]，而不宜使用三代頭孢菌素頭孢他啶，因為頭孢他啶抗金黃色葡萄球菌的作用較一代頭孢菌素弱。診斷為肱骨下端骨折，使用藥物頭孢克肟膠囊(處方劑量為9 d)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)[3]強(qiáng)調(diào)，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬?；給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥；清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過 24 h。臨床藥師點評，醫(yī)囑用藥品種選擇、劑型選擇、用藥時間都不適宜。

3.1.7 重復(fù)用藥：診斷為慢性胃炎，使用藥物為蘭索拉唑注射液、奧美拉唑腸溶膠囊，兩藥均為質(zhì)子泵抑制劑，藥理作用相同，藥師干預(yù)無須聯(lián)合用藥。

3.2 不合理用藥處方產(chǎn)生原因分析

3.2.1 醫(yī)師對電腦操作不熟悉：靜脈滴注的藥物操作電腦時輸入失誤，輸為“立即服用”。

3.2.2 閱讀藥品說明書不仔細(xì)：使用藥物的主要依據(jù)是藥品說明書，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書適應(yīng)證用藥。

3.2.3 醫(yī)藥知識更新不及時：各種醫(yī)藥指南、相關(guān)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則更新很快，醫(yī)師要不斷學(xué)習(xí)，及時更新醫(yī)藥知識。

3.2.4 藥師的醫(yī)學(xué)知識欠缺：臨床藥師的醫(yī)學(xué)知識沒有經(jīng)過長時間系統(tǒng)培訓(xùn)，只憑臨床工作經(jīng)驗積累是不夠的，要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。

3.3 合理用藥質(zhì)量持續(xù)改進(jìn):藥師干預(yù)臨床用藥有助于提高用藥的合理性、科學(xué)性、安全性，降低患者在藥物治療方面的開支，縮短住院時間，同時提高患者治療的有效性[5]。臨床藥師需要結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展情況，掌握更多藥學(xué)知識，從而為臨床醫(yī)師提供科學(xué)、專業(yè)、可靠的用藥指導(dǎo)[6]，營造全院性的合理用藥氛圍，有效促進(jìn)合理用藥質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

[1] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].2010-02-10.

[2] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1-917.

[3] 衛(wèi)計委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)[S].2015:1-20.

[4] 羅小衛(wèi).中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：1613.

[5] 黃紅萍，于闐.13677條病區(qū)醫(yī)囑用藥合理性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17(7)：964-966，971.

[6] 張增珠，李剛，張靜，等.714次住院醫(yī)囑干預(yù)分析[J].中國藥房，2012，23(10)：879-881.

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10.13621/j.1001-5949.2017.11.1028

寧夏銀川市第二人民醫(yī)院藥劑科，寧夏 銀川 750011

2017-08-23責(zé)任編輯馬興忠