楊玲燕,曹麗萍,丁 雯,陳 佳, 梁媛媛,楊華利
·經驗交流·
體外測量聯(lián)合EKG技術在PICC尖端定位中應用的效果評價
楊玲燕1,曹麗萍1,丁 雯2,陳 佳3, 梁媛媛3,楊華利3
目的探討體外測量聯(lián)合心內心電圖定位法(EKG)技術在經外周靜脈置入的中心靜脈導管(PICC)尖端定位中應用的效果。方法選擇需PICC置管的180例患者,采用體外測量聯(lián)合EKG技術進行PICC置管,確定導管尖端后,送患者至放射科行傳統(tǒng)的X線尖端定位,分別記錄EKG技術定位方法導管置入長度(Le)、胸片定位后導管置入長度(Lx)以及體外測量長度(Ly),將所記錄數據進行統(tǒng)計分析。結果體外測量聯(lián)合EKG技術導管尖端定位準確率為93.8%,體外測量方法導管尖端定位準確率為83.6%,體外測量聯(lián)合EKG技術與體外測量方法比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.132,P<0.05),體外測量聯(lián)合EKG技術導管尖端定位準確率明顯高于體外測量方法。結論體外測量聯(lián)合EKG技術可以提高PICC置管尖端定位的準確率。
經外周靜脈置入的中心靜脈導管;X線尖端定位;心內心電圖電位法技術
PICC(經外周靜脈置入的中心靜脈導管)具有安全、方便、留置時間長、感染率低等優(yōu)點,成為目前臨床上常見的輸液工具之一[1-2]。 PICC成功留置關鍵在于導管尖端位置是否合適,美國INS指出PICC導管尖端應放在上腔靜脈下1/3至上腔靜脈與右心房連接處[3]。既往研究也證實[4],導管尖端位于上腔靜脈部位可以明顯減少感染、血栓、導管異位等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的PICC尖端定位方法是先采取體外測量法進行置管,置管后到放射科進行X線拍片定位。若發(fā)現導管尖端不在上腔靜脈,返回病房進行導管調整后,再次行X線拍片定位。此過程醫(yī)患均受X線輻射的污染,且耗費大量人力和時間。危重癥患者在搬運過程中存在風險,會增加患者痛苦。同時床頭拍片,閱片有很大困難。EKG技術(心內心電圖定位法)是在放置導管的過程中同步檢查心房內心電圖變化,依據P波的變化確定導管尖端,即時準確放置導管的新型定位方法。近年來,馮畢龍等[5]和姚輝等[6]將此技術用于腫瘤患者PICC導管尖端定位,能準確地反映導管尖端的位置。為此我院嘗試將體外測量聯(lián)合EKG技術應用于PICC置管患者中,現報道如下。
1.1 一般資料:選取2016年7月-2017年5月在PICC門診擬行 PICC導管置入術的患者180例,納入標準:有PICC置管醫(yī)囑;患者及家屬同意并簽署知情同意書;心電圖正常。排除標準:明確有心律失常、房顫、安裝心臟起搏器及植入式除顫儀等心臟疾病患者,凝血功能明顯異常。180例患者中男 83例,女 97例;年齡19~82歲,平均年齡46.7歲。PICC置管均采用超聲引導下賽丁格技術穿刺置管,均選取肘上靜脈,其中頭靜脈置管7例、肱靜脈置管24例、貴要靜脈置管149例。
1.2 設備及材料:采用置管專用血管超聲儀、心電監(jiān)護儀、電極片、心電連接轉換器、巴德PICC4F導管及導針器、賽丁格穿刺套件、醫(yī)院自配無菌穿刺包、無菌穿刺探頭罩、20 mL注射器、1 mL注射器等。
1.3 操作方法:由PICC??谱o士按照PICC置管操作規(guī)程進行置管。
1.3.1 確定體外測量長度:評估及選擇血管:患者取平臥位,上臂外展90°,利用血管超聲儀選擇預穿刺血管及穿刺點,并做好標記。測量臂圍及置管長度:肘正中上10 cm繞臂一周測量臂圍,從穿刺點量至右胸鎖關節(jié),再根據病人體形、身高加5~8 cm,為預置管長度。
1.3.2 EKG方法確定置管長度:連接心電監(jiān)護儀,設置為Ⅱ導聯(lián)。按醫(yī)院PICC置管流程置管,輕柔地送入導管,導管送至離預測長度8 cm左右,用無菌導聯(lián)線將轉換器接口與導絲尾端連接;轉換器一頭連接心電監(jiān)護儀上的RA連接線,另一頭連接患者身上的RA電極片,將轉換器調到心內心電圖,在心電圖監(jiān)控下一邊用20 mL注射器推注生理鹽水,一邊緩慢推進導管,觀察心電監(jiān)護儀上P波的變化,當心電圖呈現1個高尖特征性P波時停止送管,將導管退出2 cm[7],導管長度以心電圖引導為準;如導管已送至測量長度加2 cm,P波無變化,再送入導管2 cm,P波仍然未改變時,B超再次排除頸內靜脈異位后,導管長度以體外測量長度為準。
1.3.3 X線胸片確定導管置入長度:置管后患者均行X線定位拍片。最終導管置入長度以胸部X線定位為準。
1.4 觀察指標:分別記錄EKG技術定位方法導管置入長度(Le)、胸片定位后導管置入長度(Lx)以及體外測量長度(Ly)。以胸部X線定位作為“金標準”,為導管最終置入長度。與“金標準”長度相同為準確,不相同為不準確。
1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計數資料用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 置管過程中未出現P波情況:置管過程中有9例患者心內心電圖未出現P波特征性改變,經B超探查,導管進入頸內靜脈6例,經調整后出現P波特征性改變;有3例未出現P波特征性改變,進行X線拍片發(fā)現有1例導管在鎖骨下靜脈打折返回,1例導管尖端到對側鎖骨下靜脈,1例導管在腋下靜脈打折返回,調整后,行X線拍片將導管送入理想位置。其余均引出心內心電圖P波特征性改變。
2.2 2種置管方法觀察指標比較:2種方法比較準確率有統(tǒng)計學意義(χ2=9.132,P<0.05),見表1。
表1 2種置管方法觀察指標比較
3.1 PICC導管尖端位置的重要性:導管尖端位置過淺,留置過程中容易異位到頸內靜脈,不僅容易導致靜脈或靜脈支流的血栓形成,而且輸注刺激性藥物及化療藥物危險性大;導管尖端位置過深,進入心房,會損傷心肌或瓣膜,引起心律失常,甚至引發(fā)心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥。
3.2 體外測量定位的利弊:體外測量方便快捷、耗時短,但容易受到患者身高、體形、測量者手法、經驗判斷、血管走向等因素的影響,同時體外測量不可能與體內解剖位置吻合,所以無論指南規(guī)定的常規(guī)測量方法,還是改良的體外測量方法,均不能提高PICC尖端精確到位率[8]。導管置入過深或過淺,反復調整導管不僅增加了感染的機會,使醫(yī)務人員和病人多次接受X線輻射傷害,而且醫(yī)務工作者工作量也會增加。
3.3 體外測量聯(lián)合EKG技術效果:心電圖的P 波為心房除極波,P波電生理起源于竇房結,竇房結位于上腔靜脈與右心房交界處。當探測電極(導管尖端)進入上腔靜脈與右心房的起搏點(竇房結)時,即可引出高振幅的直立 P 波,P波的改變由探測電極與竇房結起搏點之間的距離所決定。當探測電極越過竇房結到達心房中部時,出現雙向P波甚至倒置[9]。如果單純依靠心電P波作為引導,存在盲目性,置管者操作時利用體外測量方法估計置入長度,根據心電圖中P波的變化確定導管的尖端位置,置管過程中未出現明顯 P 波變化的患者,不可隨意送入過深,以免引起心血管系統(tǒng)疾病,導管置入長度應以體外測量為依據,置管后行 X線定位拍片確定導管尖端位置。本研究顯示,在使用體外測量方法的基礎上,結合心電引導定位,導管尖端到位的準確率達93.8%,體外測量聯(lián)合EKG技術,可以提高PICC置管尖端定位的準確率。
雖然目前此技術不能完全替代傳統(tǒng)的X線定位方法,但EKG引導的PICC尖端定位技術操作簡單,取材方便,與體外測量方法聯(lián)合可提高一次置管率,減少因導管異位反復調整及醫(yī)患受X線輻射污染的次數;避免危重癥患者在搬運過程中存在的風險,減輕患者痛苦,值得臨床推廣使用。
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10.13621/j.1001-5949.2017.11.1015
寧夏醫(yī)科大學科學研究基金資助項目(XN2016065)
1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院感染疾病科,寧夏 銀川 750004
2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院護理部,寧夏 銀川 750004
3.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院PICC門診,寧夏 銀川 750004
丁雯,Email:916986264@qq.com
2017-06-02責任編輯李 潔