王永歧,張曉陽(yáng)
·經(jīng)驗(yàn)交流·
單操作孔胸腔鏡在胸外傷治療中的臨床應(yīng)用
王永歧,張曉陽(yáng)
目的探討單操作孔胸腔鏡技術(shù)在胸外科創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用效果。方法選取胸外傷患者80例作為研究對(duì)象,將其分為單操作孔胸腔鏡組和常規(guī)胸腔鏡組各40例。術(shù)后對(duì)2組患者手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,比較在治療胸部外傷中2種腔鏡技術(shù)的臨床療效差異。結(jié)果單操作孔胸腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流量及并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)胸腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單操作孔胸腔鏡技術(shù)在胸外傷手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣與應(yīng)用。
胸外傷;單操作孔;胸腔鏡手術(shù)
近年來(lái)意外交通及其他事故的頻繁發(fā)生,導(dǎo)致急性胸外傷患者顯著增加[1]。嚴(yán)重胸部損傷有時(shí)可合并全身多處損傷,直接影響患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng),嚴(yán)重威脅著患者的生命。對(duì)于胸外傷的治療,傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多等,嚴(yán)重影響臨床治療效果[2]。電視胸腔鏡手術(shù)是診治胸外傷的重要方法,一些肺功能較差、不能耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的患者獲得了手術(shù)的機(jī)會(huì)。隨著腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展,單操作孔胸腔鏡手術(shù)成為一種新的手術(shù)方式。將胸腔鏡操作孔簡(jiǎn)化成單個(gè),其優(yōu)點(diǎn)為胸壁創(chuàng)傷明顯減小、瘢痕小可增加術(shù)后美觀等。本研究對(duì)在我院就診的80例胸外傷患者分別采用單孔胸腔鏡(SPVATS)和常規(guī)胸腔鏡(VATS)進(jìn)行手術(shù)治療,比較2種治療方式的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2010年5月-2016年9月在我院就診的80例胸外傷患者作為本次研究對(duì)象。其中男56例,女24例;年齡14~75歲,平均(31.13±2.10)歲。創(chuàng)傷原因:交通事故傷28例,跌倒及墜落傷25例,斗毆銳器傷16例,其他原因所致?lián)p傷11例。外傷類(lèi)型:開(kāi)放性傷34例,閉合性傷46例。胸外傷合并肺挫傷、血?dú)庑?7例,合并顱腦損傷9例;骨骼系統(tǒng)損傷6例,腹部損傷14例(包括脾破裂8例、肝破裂3例、小腸破裂3例),腎挫傷6例,脊髓神經(jīng)損傷4例,心臟損傷3例。根據(jù)手術(shù)方式分治療組和對(duì)照組各40例。2組患者性別、年齡、損傷原因、合并傷等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。臨床表現(xiàn)為胸痛胸悶、呼吸困難、局部壓痛、皮下氣腫、浮動(dòng)胸壁等,嚴(yán)重伴休克11例,不同程度昏迷5例,氣管偏移6例,反常呼吸4例。通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查,胸部X線、CT、B超等檢查確診。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后給予胸腔閉式引流、糾正休克、抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)前行胸部CT、超聲等檢查。懷疑食管破裂者行食管吞鋇X線和(或)胃鏡檢查,懷疑氣管支氣管破裂者行纖維支氣管鏡檢查等。合并顱腦傷者,常規(guī)行頭顱CT檢查,合并腹部損傷者常規(guī)行全腹CT及B超等檢查。對(duì)多發(fā)肋骨骨折,中等量以上血胸、氣胸或血?dú)庑?,肺挫裂傷,似有膈肌損傷、食管破裂行胸腔閉式引流術(shù)后引流不暢或仍有少到中量積液者行胸腔鏡探查。手術(shù)時(shí)間在受傷后12 h~4 d。
1.2.2 手術(shù)方法:治療組:?jiǎn)尾僮骺仔厍荤R40例,健側(cè)臥位,觀察孔可利用原胸腔閉式引流管口或選擇腋后線第7肋間做1.5 cm切口;探查胸腔內(nèi)情況后選擇操作孔。單操作孔常選擇腋下第5肋間做3 cm切口;清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊,依次探查心臟、縱隔、肺、肋間血管、膈肌,尋找出血原因。肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血可應(yīng)用雙極電凝或超聲刀止血,也可應(yīng)用鈦夾止血。肺裂傷出血者采用內(nèi)鏡下切割縫合器修補(bǔ),或使用無(wú)損傷線連續(xù)縫合修補(bǔ)。對(duì)膿胸患者,吸出胸腔積液后利用肺葉鉗鈍性去除壞死組織,并剝除肺表面纖維板至肺完全膨脹。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌破裂,可用絲線間斷縫合修補(bǔ)。對(duì)于創(chuàng)傷性膈疝,應(yīng)觀察疝入組織的血運(yùn)情況,如血運(yùn)良好,可還納后行膈肌修補(bǔ)術(shù);如組織壞死且鏡下操作困難,適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)。多發(fā)肋骨骨折可在胸腔鏡監(jiān)視下,選擇錯(cuò)位明顯的骨折部位,平行肋骨做長(zhǎng)約5 cm切口,充分暴露骨折兩端2~3 cm,避免損傷肋間血管及神經(jīng),骨折斷端解剖復(fù)位后選擇合適型號(hào)的鎳鈦合金環(huán)抱器固定,必要時(shí)放置引流管。
對(duì)照組:常規(guī)胸腔鏡40例,健側(cè)臥位或平臥位;“三角形”原則選擇觀察孔與操作孔。觀察孔可選擇第6或7肋間腋中線,第一操作孔可選擇第3或4肋間腋前線,第二操作孔可根據(jù)探查情況選擇第7或8肋間腋后線。胸壁滲血、胸廓內(nèi)血管或者肋間動(dòng)脈出血給予電凝止血,或者行鈦夾夾閉,單純胸腔內(nèi)積血者行廓清術(shù)。肺裂傷伴出血、漏氣時(shí)行縫合術(shù);可采用電刀燒灼、絲線間斷縫合或切割縫合器縫合切除。肺裂傷口較深時(shí),可利用切割縫合器行肺葉楔形切除,切緣連續(xù)或間斷縫合。肋骨骨折復(fù)位后選擇合適記憶合金環(huán)抱器固定。
1.2.3 觀察指標(biāo): 觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)后臨床療效評(píng)估:顯效,患者術(shù)后體征正常,無(wú)并發(fā)癥;有效,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥;無(wú)效,術(shù)后死亡。
80例患者均順利完成手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。所有患者隨訪6~12個(gè)月,術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)血?dú)庑?、胸廓畸形、膿胸等并發(fā)癥。2組比較,治療組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1
表1 2組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較
胸部外傷通常發(fā)病突然,嚴(yán)重時(shí)合并多臟器損傷并發(fā)休克,病情復(fù)雜而且危重,救治胸部外傷患者應(yīng)及時(shí)明確診斷并進(jìn)行有效治療。胸外傷傳統(tǒng)治療方式是開(kāi)胸手術(shù),但是其創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢,且對(duì)患者的身心產(chǎn)生不良影響。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的高速發(fā)展,微創(chuàng)、減輕醫(yī)源性損傷始終是醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)[3]。胸腔鏡治療胸部創(chuàng)傷手術(shù)時(shí)間短,切口小,術(shù)中無(wú)須斷開(kāi)肋骨,創(chuàng)傷小,術(shù)后患者疼痛減輕,由此對(duì)呼吸功能干擾更輕,為患者術(shù)后功能恢復(fù)創(chuàng)造了更好的條件[4]。目前普通胸腔鏡治療胸外傷時(shí),多使用1個(gè)觀察孔、2個(gè)操作孔,必要時(shí)輔助小切口。腔鏡器械可從不同孔道進(jìn)入后手術(shù),副操作孔作用有限,只是發(fā)揮輔助暴露功能,而且一般位于胸壁肌肉層次多且厚的腋后線處,操作時(shí)容易損傷肋間神經(jīng),增加術(shù)中出血量,加重術(shù)后切口處感覺(jué)異常及疼痛。單操作孔胸腔鏡技術(shù)是傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)的改進(jìn),術(shù)中僅需要操作孔和觀察孔各1個(gè),術(shù)中操作十分便捷,術(shù)后患者疼痛輕微,胸壁切口更美觀[5]。
本研究結(jié)果顯示,單操作孔胸腔鏡在治療胸外傷手術(shù)中更具有優(yōu)勢(shì),術(shù)中出血量明顯減少,住院時(shí)間縮短,術(shù)后患者疼痛明顯減輕,同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥大大減少,與常規(guī)胸腔鏡相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單操作孔胸腔鏡技術(shù)在治療胸外傷時(shí)手術(shù)操作難度無(wú)明顯增加。梁柱等[6]研究認(rèn)為,由于單操作孔手術(shù)時(shí)范圍的局限性,如術(shù)中粘連嚴(yán)重、暴露不清,會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及出血量,必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)或增加副操作孔,勢(shì)必增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷。我們認(rèn)為,行單操作孔胸腔鏡胸外傷手術(shù)前病例的選擇非常重要,建議術(shù)前行螺旋CT,其分辨率高、掃描速度快,能及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)胸部創(chuàng)傷部位、嚴(yán)重程度做出診斷,尤其對(duì)外傷后肋骨骨折斷端是否刺入胸膜及肺做出術(shù)前評(píng)估[7],還能對(duì)多種不同胸腹部聯(lián)合傷做出及時(shí)診斷和治療[8]。
隨著胸腔鏡器械的不斷改進(jìn)、胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展、個(gè)體化治療和微創(chuàng)化時(shí)代的要求,單孔胸腔鏡治療胸部創(chuàng)傷將有更加廣闊的應(yīng)用前景?,F(xiàn)有的臨床資料顯示,單孔胸腔鏡手術(shù)是治療胸部創(chuàng)傷更好的選擇。
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B
10.13621/j.1001-5949.2017.11.1009
寧夏銀川市第一人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750001
2017-06-11責(zé)任編輯王凱榮