腮腺前小切口入路在髁突中低位骨折手術(shù)中的應(yīng)用

陳建霖，鐘紹先，周文力，單麗麗，魏素娟，鐘 鎮(zhèn)，曹麗華

·臨床研究·

腮腺前小切口入路在髁突中低位骨折手術(shù)中的應(yīng)用

陳建霖，鐘紹先，周文力，單麗麗，魏素娟，鐘 鎮(zhèn)，曹麗華

目的分析腮腺前小切口入路治療髁突中低位骨折的手術(shù)方式，探討其應(yīng)用價值。方法對22例(27側(cè))髁突中低位骨折患者進行手術(shù)治療，其中12例(15側(cè))采用腮腺前小切口入路進行手術(shù)治療；10例(12側(cè))采用下頜后入路進行手術(shù)治療；定期隨訪，明確其療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果采用腮腺前小切口入路方法治療的患者，骨折斷端復(fù)位良好，面型和功能改善明顯，1例面神經(jīng)頰支損傷，無涎漏發(fā)生；采用下頜后入路手術(shù)方法治療的患者，骨折斷端復(fù)位良好，面型和功能改善良好，但2例有面神經(jīng)不同程度的損傷(其中1例下頜緣支損傷)，1例發(fā)生涎漏。結(jié)論腮腺前小切口入路治療髁突中低位骨折可有效減輕或避免面神經(jīng)損傷及涎瘺等并發(fā)癥，減少面部可見瘢痕，并且需要的手術(shù)操作時間更少，在臨床中值得推廣應(yīng)用。

髁突骨折；腮腺前小切口入路；下頜后入路；面神經(jīng)損傷

髁狀突是下頜骨最常見的骨折部位，其發(fā)生率占到下頜骨折的26%～57%[1]。發(fā)生骨折后常導(dǎo)致面部畸形、咬合關(guān)系紊亂、咀嚼功能失調(diào)等，嚴(yán)重影響人的日常生活和工作[2]。依據(jù)骨折線水平的高低髁突骨折可分為[3]：囊內(nèi)骨折(髁頭骨折)、中位骨折(髁頸部骨折)、低位骨折(髁突基部骨折)。對髁突骨折采取保守治療還是手術(shù)治療，一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點[4]。即使進行髁狀突骨折手術(shù)復(fù)位，也會因手術(shù)方式不當(dāng)出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)紊亂、髁突畸形、開口受限及面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[5]。由于髁突處于腮腺和咬肌深面，其外側(cè)有面神經(jīng)及其分支走行，解剖毗鄰關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)顯露困難，因此，髁突骨折的手術(shù)入路也一直是臨床醫(yī)師爭議較大的問題[6]。為獲得更好的治療效果，我院于2014年4月-2016年10月采用腮腺前小切口入路對髁突中低位骨折進行手術(shù)治療，并將其與下頜后入路進行比較，以明確腮腺前小切口入路的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年4月-2016年10月我院采用腮腺前小切口入路對髁突中低位骨折進行手術(shù)治療的患者22例(27側(cè))，其中男性15例(18側(cè))，女性7例(9側(cè))，年齡9～62歲，平均36.5歲?；颊叻譃?組，觀察組12例(15側(cè))采用腮腺前小切口入路；對照組10例(12側(cè))采用下頜后入路。術(shù)前術(shù)后均有面神經(jīng)功能檢查及頜面部CT等相關(guān)檢查記錄。

1.2 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：臨床和影像診斷為中位或低位髁突骨折；依據(jù)Widmark等[7]提出的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①骨折斷端縱軸方向移位>30°；②髁突向下移位>5 mm，下頜骨升支患側(cè)較健側(cè)短5 mm以上；③保守治療不能恢復(fù)理想咬合關(guān)系。內(nèi)固定方法選擇：根據(jù)骨折情況選擇小型長四孔、均四孔或“L”型、“T”型鈦板行堅強內(nèi)固定。

1.3 手術(shù)方法：所有患者均采用鼻氣管插管全身麻醉，病人取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。

1.3.1 觀察組12例(15側(cè))采用腮腺前小切口入路：切口位于耳屏前，起始于骨折線上1.0 cm，平行于下頜骨升支，向骨折線下延長2.0～2.5 cm；切開皮膚、皮下組織暴露腮腺咬肌筋膜，向前分離皮瓣至腮腺前緣，注意保護面神經(jīng)頰支及腮腺導(dǎo)管，剝開腮腺咬肌筋膜；向后牽拉腮腺前緣，顯露附著于下頜升及髁突表面的咬肌和骨膜；縱行切開咬肌后，直視下解剖復(fù)位，固定斷端；沖洗術(shù)區(qū)，分層縫合；術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎。

1.3.2 對照組10例(12側(cè))采用下頜后入路，根據(jù)前述，該切口自耳垂下0.5～1.0 cm平行于下頜骨后緣，向下延長3.0～4.0 cm；切開皮膚、皮下組織、頸闊肌后進入淺肌筋膜系統(tǒng)和腮腺筋膜，進入腮腺組織內(nèi)；仔細(xì)辨別、分離、保護面神經(jīng)，向深層面分離，直到下頜骨后緣；切開咬肌，剝離咬肌髁突骨折部位，解剖復(fù)位，固定骨折斷端。沖洗縫合，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理與功能鍛煉：術(shù)后常規(guī)抗炎消腫，對癥治療；早期進行主動和被動開口功能鍛煉，以主動活動為主、被動活動為輔。

1.5 觀察指標(biāo)：所有患者隨訪3～12個月，檢查面神經(jīng)功能、面型、開口度、咬合關(guān)系、開口型，同時進行X線及CT檢查骨折愈合情況，評估預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生頻率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥：觀察組采用腮腺前小切口手術(shù)入路有1例面神經(jīng)頰支損傷，癥狀較輕，多為術(shù)中牽拉所致，在術(shù)后隨訪早期恢復(fù)；對照組采用下頜后入路有2例面神經(jīng)損傷，頰支損傷1例在隨訪期1個月恢復(fù)，下頜緣支損傷1例較重，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥及理療，術(shù)后3個月基本恢復(fù)正常；觀察組3例、對照組2例術(shù)后1周開口度<35 mm，但較術(shù)前都有明顯改善，在隨訪期內(nèi)經(jīng)張口訓(xùn)練，4例開口度恢復(fù)>35 mm，1例開口度大于30 mm而小于35 mm。腮腺前小切口入路組平均手術(shù)時間為75 min，下頜后入路組手術(shù)時間為110 min；隨訪顯示，腮腺前小切口入路的切口相對小，且位于耳屏前皺紋中，其術(shù)后面部瘢痕較下頜后入路組更隱蔽。術(shù)后1周2組無感染病例，未見關(guān)節(jié)強直及髁突嚴(yán)重吸收病例，見表1。

表1 2種手術(shù)入路術(shù)后1周并發(fā)癥情況比較(%)

2.2 術(shù)后滿意度：腮腺前小切口組術(shù)后滿意度為91.7%，下頜后入路組滿意度為80.0%，見表2。

表2 患者對2種手術(shù)入路術(shù)后切口瘢痕的主觀滿意度

3 討論

近年來髁狀突骨折發(fā)生的絕對數(shù)和發(fā)生率均有升高趨勢[8]，從致傷原因看，交通事故是造成下頜骨髁狀突骨折的主要原因，這與國內(nèi)外學(xué)者的研究報道一致[9]。同時，髁突周圍有許多復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，如腮腺、面神經(jīng)、顳淺血管、上頜血管等，與其他頜面部骨折相比，髁突骨折更不易暴露。髁突體積小，復(fù)位和固定難度高，且常伴有關(guān)節(jié)盤移位或破損、關(guān)節(jié)囊撕裂等問題，術(shù)后易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥[10-11]。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)影像學(xué)以及內(nèi)固定材料技術(shù)的不斷提高，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定已成為髁突骨折的主要治療方法，尤其是中低位髁突骨折[4]。手術(shù)修復(fù)髁突骨折必須遵循的原則——精確的復(fù)位、可靠的固定、最小的創(chuàng)傷[12]。所以手術(shù)入路的選擇很重要。目前，髁突骨折常用的手術(shù)入路方式有耳前入路、頜后入路、頜下入路以及口內(nèi)切口入路等[13]。

下頜后入路最早由Hinds和Girotti在1967年提出[14]，其優(yōu)點在于皮膚切口離下頜骨升支的距離近，可以實現(xiàn)在骨折斷端及下頜升支后緣的直接暴露，術(shù)野清晰，便于進行有效固定[15]。然而臨床資料顯示，下頜后入路需要從腮腺后下極進入腮腺體進而剝開咬肌以暴露骨折處，術(shù)后易發(fā)生涎漏；由于該入路位于面神經(jīng)下頜緣支和頸支經(jīng)過的下頜角后部及下部，面神經(jīng)損傷的概率較大；此外，經(jīng)此入路術(shù)后瘢痕比較明顯；由于術(shù)野小，限制了骨斷端的充分暴露，不能垂直于骨面操作，復(fù)位固定較困難[16-17]。近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)生選擇內(nèi)窺鏡輔助下的口內(nèi)切口治療髁突骨折[18]。盡管該入路避免了面部可見的瘢痕以及面神經(jīng)的損傷，但缺點是操作空間有限、手術(shù)時間長、接骨板放置和固定不易，同時需要專門內(nèi)窺鏡設(shè)備，技術(shù)要求高，不易推廣[19]。當(dāng)然，微創(chuàng)的優(yōu)勢很明顯，如手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血少，瘢痕小，美觀，感染風(fēng)險降低，住院天數(shù)明顯縮短，人力物力資源得到節(jié)省等。因此，Hou等[20]報道了腮腺前小切口入路，提出該手術(shù)入路具有安全、美觀、操作方便等優(yōu)點，逐漸成為髁突中低位骨折手術(shù)入路的新選擇。

腮腺前小切口入路利用了腮腺與淺肌筋膜之間以及腮腺與咬肌之間潛在的解剖學(xué)空間，將切開的皮膚、皮下組織、淺肌筋膜系統(tǒng)向后牽拉直至暴露腮腺前下緣；分離腮腺與咬肌之間的間隙，向后上牽拉腮腺暴露咬??；當(dāng)咬肌和骨膜被縱行切開時，可以直接暴露中低位骨折的髁突[21]，使操作更加容易。

本研究中，觀察組采用腮腺前小切口入路治療髁突中低位骨折，臨床實踐和研究結(jié)果證明，腮腺前小切口入路有一些明顯優(yōu)勢。第一，避免了面神經(jīng)下頜緣支損傷。在本次研究中，觀察組有1例面神經(jīng)頰支受損癥狀病例，在隨訪早期恢復(fù)；而對照組中出現(xiàn)2例，其中1例為面神經(jīng)下頜緣支損傷，損傷后會導(dǎo)致同側(cè)口角和面部下垂，鼓腮漏氣，嚴(yán)重影響患者的外觀。在解剖學(xué)上，腮腺前小切口入路有可能損傷的是面神經(jīng)下頜支。此外，各頰支間相互吻合形成不規(guī)則的頰面襻，由于各頰支在腮腺內(nèi)的豐富吻合，個別小支的損傷不至影響表情肌的活動[22]。

第二，切口相對小些，長度只有3.0～3.5 cm，而對照組為操作方便長度一般≥4.0 cm。腮腺前小切口入路因切口在皮膚皺褶里，術(shù)后3個月瘢痕不明顯，對病人的外貌沒有明顯的影響。

第三，骨折斷端顯露效果好，直視下操作，手術(shù)簡單快捷。同時，該方法可避免損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)，縮短手術(shù)操作時間，更好地反映了微創(chuàng)手術(shù)的特征。

其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。正常成人自然開口度平均約4 cm[23]，馬緒臣[24]提出髁突骨折行堅強內(nèi)固定治療后，開口度至少達到3.5 cm。張口受限是髁突骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，根據(jù)相關(guān)文獻報道部分患者術(shù)后出現(xiàn)這種情況，主要原因是術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛、腫脹以及術(shù)中解剖復(fù)位欠佳和張口訓(xùn)練的時間和強度不夠[25-26]。

咬合關(guān)系錯亂多見于雙側(cè)髁突骨折、粉碎性髁突骨折，由手術(shù)復(fù)位后兩側(cè)高度不一致所致[27]。通常認(rèn)為開口偏斜主要原因為髁突復(fù)位不佳，下頜升支縮短及翼外肌附著破壞，而與入路選擇無明確關(guān)系。李毅等[28]認(rèn)為在手術(shù)中為暴露髁突骨折斷端需要切開咬肌，頜后和頜下入路還需切開咬肌在下頜升支外側(cè)的大部分附著，導(dǎo)致患側(cè)肌力減弱，雙側(cè)咀嚼肌系統(tǒng)力量不協(xié)調(diào)。

總之，同傳統(tǒng)的下頜后入路相比，腮腺前小切口入路的優(yōu)點突出，如手術(shù)視野良好、手術(shù)操作相對簡單、手術(shù)時間短、面神經(jīng)損傷風(fēng)險小等，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Applicationoftheminorparotidanteriorapproachintheoperationsofmedialorlowcondylarfractures

CHENJianlin，ZHONGShaoxian，ZHOUWenli，SHANLiLi,WEISujuang,ZHONGZhen,CAOLihua.

LingwuPeople’sHospital，NingxiaLingWu750400，China

ObjectiveTo explore the value of the minor parotid anterior approach to treat medial or low condylar fractures.Methods22 patients (27 sides) suffered from medial or low condylar fractures were treated with operations.Among of them， 12 cases (15 sides) were treated with the minor parotid anterior approach.10 cases (12 sides) were treated with retromandibular approach.All the patients were followed up.The post gnosis and complications were observed and recorded.ResultsAll the patients treated with the minor parotid anterior approach had got the good reductions of the fracture， the improvement of the facial shape and function.There were no saliva leakage in this group，and one case of facial nerve injury.Two cases of facial nerve injury(In one case，the margin of the lower jaw was injured)，and one case of saliva leakage occurred in the group of retromandibular approach.ConclusionThe minor parotid anterior approach can effectively reduce or avoid facial nerve injury， resulted in less visible facial scarring， and required less manipulation time.Therefore， the minor parotid anterior approach is worth application in the clinical setting.

Condylarfracture；Anteriorfascialapproachoftheparotidgland；Posteriormandibularapproach；Facialnerveinjury

R782.4

A

10.13621/j.1001-5949.2017.11.0991

寧夏靈武市人民醫(yī)院口腔科，寧夏 靈武 750400

2017-03-22責(zé)任編輯李 潔