DuoPAP聯(lián)合InSurE治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床分析

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(泰安市婦幼保健院，山東 泰安271000)

[臨床研究]

DuoPAP聯(lián)合InSurE治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床分析

王洪娟,劉傳軍,楊震英

(泰安市婦幼保健院，山東泰安271000)

目的探討經(jīng)鼻雙水平正壓通氣(DuoPAP)聯(lián)合氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管(InSurE)技術(shù)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的療效。方法選取2015年1至12月泰安市婦幼保健院新生兒科收住的確診為新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，且出生6h內(nèi)需要無(wú)創(chuàng)呼吸支持的79例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。DuoPAP組(39例)應(yīng)用InSurE策略后給予DuoPAP治療；NCPAP組(40例)應(yīng)用InSurE策略后給予NCPAP治療。記錄所有患兒治療后的血?dú)庾兓把鹾现笖?shù)(OI)，以及患兒72h內(nèi)再次插管機(jī)械通氣率、無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥等的發(fā)生情況，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果DuoPAP組的動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)、pH在2h(t值分別為5.721、6.175、2.188)、12h(t值分別為3.370、2.010、2.090)均高于NCPAP組(均Plt;0.05)。DuoPAP組二氧化碳分壓(PaCO2)在2h(t=-3.092)、12h(t=-2.868)、24h(t=-4.427)均低于NCPAP組(均Plt;0.05)，在48h和72h差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)。DuoPAP組總無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間(t=8.437)、72h內(nèi)再次插管有創(chuàng)呼吸支持率(χ2=5.785)、重復(fù)使用肺表面活性物質(zhì)(PS)的比率(χ2=5.785)、總住院時(shí)間(t=2.258)、總住院費(fèi)用(t=5.507)均低于NCPAP組(均Plt;0.05)。DuoPAP組與NCPAP組的并發(fā)癥及死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)。DuoPAP組與NCPAP組在恢復(fù)出生體重時(shí)間、全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、體重增長(zhǎng)率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)。結(jié)論DuoPAP聯(lián)合InSurE技術(shù)治療早產(chǎn)兒RDS能更好地改善氣體交換，在最大程度上避免了有創(chuàng)通氣，從而減少了住院時(shí)間及上機(jī)時(shí)間，縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用。DuoPAP與InSurE技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能更大限度地發(fā)揮PS的作用，減少患兒對(duì)額外PS的需求。

雙水平正壓通氣；呼吸窘迫綜合征；嬰兒，早產(chǎn)

經(jīng)鼻雙水平正壓通氣(duo positive airway pressure，DuoPAP)是近年出現(xiàn)的新型無(wú)創(chuàng)通氣模式，在其工作機(jī)制下，患兒自主呼吸時(shí)肺順應(yīng)性不會(huì)降低，卻能升高肺部通氣量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，解決人機(jī)對(duì)抗的臨床難題。當(dāng)前國(guó)際上主張應(yīng)用聯(lián)合氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管(intubation-surfactant-extubation，InSurE)技術(shù)救治新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)。InSurE技術(shù)可以有效地降低患兒再次使用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)的比率、呼吸支持時(shí)間及有創(chuàng)通氣比率[1]。本研究吸取兩種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，采用DuoPAP聯(lián)合InSurE技術(shù)治療早產(chǎn)兒RDS，探索一套無(wú)創(chuàng)治療早產(chǎn)兒RDS的治療方法。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2015年1至12月泰安市婦幼保健院新生兒科收住的確診為新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)且出生6h內(nèi)需要無(wú)創(chuàng)呼吸支持的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，并對(duì)其進(jìn)行隨訪。所有病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中關(guān)于NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本次共納入79例患兒，根據(jù)隨機(jī)分組原則將其分為兩組，其中DuoPAP組39例，NCPAP組40例。對(duì)DuoPAP組患兒應(yīng)用InSurE策略后給予DuoPAP治療；對(duì)NCPAP組患兒應(yīng)用InSurE策略后給予NCPAP治療。兩組患兒的性別、胎齡、體質(zhì)量、入院年齡、Apgar評(píng)分等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

患兒入院后，在無(wú)菌操作下經(jīng)口行氣管插管術(shù)，固定好氣管導(dǎo)管位置后，使用PS(豬肺磷脂注射液/固爾蘇，生產(chǎn)批號(hào)：1050699，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140849)。兩組患兒PS使用時(shí)間均在入院6h內(nèi)，PS首次應(yīng)用劑量：100mg/kg。T-piece 1～2min后，分別給予DuoPAP或NCPAP，兩種模式不交叉使用，如能保持患兒病情平穩(wěn)，逐步降為頭罩吸氧、箱內(nèi)吸氧、停氧，如撤離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后不能保持病情穩(wěn)定，則再次應(yīng)用各自原先的呼吸支持模式。若應(yīng)用DuoPAP或NCPAP后患兒病情不穩(wěn)定，則行經(jīng)口氣管插管，連接有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，NCPAP組不經(jīng)過(guò)DuoPAP過(guò)渡。依據(jù)患兒病情決定是否再次應(yīng)用PS。撤離有創(chuàng)通氣后，全部使用NCPAP模式過(guò)渡。

表1 兩組患兒一般資料比較結(jié)果

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療后的血?dú)獾戎笜?biāo)變化情況

DuoPAP組的動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)、pH在2h和12h均高于NCPAP組(均Plt;0.05)，在24h、48h和72h兩組無(wú)差異(均Pgt;0.05)；DuoPAP組二氧化碳分壓(PaCO2)在2h、12h和24h均低于NCPAP組(均Plt;0.05)，在48h和72h兩組無(wú)差異(均Pgt;0.05)，見(jiàn)表2、表3、表4、表5。

表2 兩組患兒PaO2的比較結(jié)果

表3 兩組患兒OI比較結(jié)果

表4 兩組患兒PaCO2的比較結(jié)果

表5 兩組患兒pH的比較結(jié)果

2.2兩組患兒臨床轉(zhuǎn)歸情況

DuoPAP組總無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間、72h內(nèi)再次插管有創(chuàng)呼吸支持率、重復(fù)使用PS的比率、總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用均低于NCPAP組(均Plt;0.05)；兩組在并發(fā)癥及死亡率方面無(wú)差異(均Pgt;0.05)；DuoPAP組與NCPAP組在恢復(fù)出生體重時(shí)間、全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、體重增長(zhǎng)率方面均無(wú)差異(均Pgt;0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒臨床轉(zhuǎn)歸比較結(jié)果

3討論

新生兒RDS又稱(chēng)為新生兒肺透明膜病(HMD)，是由于PS合成、分泌不足或結(jié)構(gòu)功能異常，造成肺泡表面張力增加，肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致在呼氣末肺泡萎陷，致使患兒生后數(shù)小時(shí)內(nèi)，甚至嚴(yán)重者數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)以進(jìn)行性加重為特點(diǎn)的呼吸窘迫和呼吸衰竭，其是早產(chǎn)兒出生3d內(nèi)死亡的首要原因[3]。據(jù)2010年歐洲新生兒數(shù)據(jù)顯示，NRDS在胎齡24～25周發(fā)病率達(dá)92%，26～27周達(dá)88%，28～29周達(dá)76%，30～31周達(dá)57%[4]。氧療是該病的主要治療措施，目前多采用無(wú)創(chuàng)通氣治療NRDS。DuoPAP是近年出現(xiàn)的一種新型無(wú)創(chuàng)通氣模式。2013年的歐洲NRDS防治指南再次作出說(shuō)明：使用InSurE技術(shù)，可以減少機(jī)械通氣，減少支氣管-肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生率[5]。隨著InSurE技術(shù)不斷被提出，本研究將兩者相結(jié)合，觀察DuoPAP聯(lián)合InSurE技術(shù)治療早產(chǎn)兒RDS的效果。

3.1 DuoPAP可更好地改善氣體交換

本研究中DuoPAP組患兒在無(wú)創(chuàng)呼吸應(yīng)用后2h、12h的PaO2及OI均高于NCPAP組，DuoPAP組無(wú)創(chuàng)呼吸支持后2h、12h、24h的PaCO2均低于NCPAP組，其提示DuoPAP組在升高氧濃度、減少CO2潴留方面較NCPAP組優(yōu)勢(shì)顯著?？紤]是DuoPAP在NCPAP基礎(chǔ)上增加了間歇的吸氣相正壓，使平均氣道壓升高所致，從而增大了潮氣量，利于氣體交換。兩組患兒在應(yīng)用PS后均見(jiàn)pH持續(xù)上升，酸中毒得以糾正。在剛開(kāi)始的12h內(nèi)，DuoPAP組pH上升顯著，可能亦與DuoPAP組在快速增加氧合、利于CO2排出方面效果較強(qiáng)有關(guān)。經(jīng)過(guò)治療24h后，兩者的差異不明顯。原因可能為：PS應(yīng)用后能高效促進(jìn)肺表面張力下降，患兒氧合狀態(tài)迅速好轉(zhuǎn)，氧分壓快速升高，CO2下降，酸中毒及時(shí)糾正，有利于病變的恢復(fù)。本研究表明DuoPAP聯(lián)合PS治療NRDS可顯著提高療效，改善血?dú)庵笜?biāo)。Ramanathan等[6]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示雙水平正壓通氣可以減少呼吸功消耗，減輕呼吸肌疲勞，同時(shí)可減少PS和能量不必要的消耗，肺換氣效率更高。

3.2 DuoPAP可減少PS的使用并縮短呼吸支持的時(shí)間

本研究DuoPAP組與NCPAP組相比較，PS使用率相對(duì)減少，總無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間相對(duì)縮短；DuoPAP組與NCPAP組相比較，72h內(nèi)再次氣管插管有創(chuàng)通氣的比率降低。其原因可能為：呼吸性酸中毒是早產(chǎn)RDS患兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持失敗的主要原因，雙水平正壓通氣能夠降低呼吸性酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而降低早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持失敗率[7-8]。Lista等[9]和Kieran等[10]認(rèn)為NCPAP雖能夠提供持續(xù)氣道正壓，卻經(jīng)常因?yàn)榛純河泻粑鼤和；駽O2潴留進(jìn)行機(jī)械通氣，而DuoPAP不僅能通過(guò)提高呼吸道正壓使通氣血流比改善，而且可使胸腹的不協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)減少，從而使CO2的排出加快，氣流阻力明顯下降。當(dāng)患兒有重度呼吸暫停時(shí)，DuoPAP呼吸機(jī)仍然能按原先設(shè)定的壓力、呼吸頻率提供呼吸支持。本研究DuoPAP組可快速升高氧濃度，使氧合改善迅速，總無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間減少，72h內(nèi)再次行機(jī)械通氣的比率下降，因此DuoPAP組患兒病情恢復(fù)相對(duì)較快，總住院天數(shù)相對(duì)縮短，總住院費(fèi)用相對(duì)降低。

3.3 DuoPAP的使用未增加早產(chǎn)兒RDS的并發(fā)癥及死亡率

本研究中DuoPAP組在達(dá)到出生體重所需的時(shí)間、全腸道喂養(yǎng)時(shí)間及體重增長(zhǎng)率方面與NCPAP組比較，兩者均無(wú)明顯差異。原因在于對(duì)兩組患兒均實(shí)行了科學(xué)、規(guī)范化的喂養(yǎng)與靜脈補(bǔ)液策略，所有入組患兒均結(jié)合病情的變化盡早開(kāi)奶，并補(bǔ)充適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng)，使患兒體重穩(wěn)步增長(zhǎng)；當(dāng)患兒有呼吸困難等病情變化時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)給予呼吸支持，避免了機(jī)體缺氧。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒的并發(fā)癥及死亡率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)，提示InSurE聯(lián)合DuoPAP或NCPAP治療早產(chǎn)兒RDS的安全性均較高。DuoPAP組與NCPAP組相比，未增加副作用，也未增加ROP等的發(fā)生幾率，但不能降低死亡及BPD等不良臨床結(jié)局的發(fā)生率。

DuoPAP是一種較好的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，DuoPAP聯(lián)合InSerE技術(shù)治療早產(chǎn)兒RDS效果顯著，臨床應(yīng)用的前景廣闊，但在新生兒疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后方面，需進(jìn)一步深入研究?；诒狙芯繕颖玖枯^少，所得結(jié)論需更大樣本量、前瞻性及多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：侯 偉]

DuoPAPcombinedwithInSurEintreatmentofprematureinfantswithrespiratorydistresssyndrome

WANG Hong-juan, LIU Chuan-jun, YANG Zhen-ying

(Tai’anMaternalandChildHealthCareHospital,ShandongTai’an271000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of transnasal duo positive airway pressure (DuoPAP) combined with intubation-surfactant-extubation (InSurE) in treatment of preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS).MethodsResearch objects were 79 preterm infants hospitalized in Tai’an Maternal and Child Health Care Hospital from January to December in 2015, who were diagnosed with neonatal respiratory distress syndrome (NRDS) and needing noninvasive respiratory support within 6 hours after birth. They were divided into DuoPAP group (39 cases) treated with DuoPAP after application of InSurE, and NCPAP group (40 cases)

nasal continuous positive airway pressure ventilation (NCPAP) after InSurE. Blood gas changes, oxygenation index (OI), re-intubation mechanical ventilation in 72 hours, time of noninvasive respiratory support, length of hospital stay, hospitalization cost and incidence of complication were recorded after treatment, and results were analyzed.ResultsArterial oxygen partial pressure (PaO2), OI and pH at 2h (tvalue was 5.721, 6.175 and 2.188, respectively) and at 12h (tvalue was 3.370, 2.010 and 2.090, respectively) in DuoPAP group were higher than those in NCPAP group (allPlt;0.05). Partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) at 2h (t=-3.092), 12h (t=-2.868) and 24h (t=-4.427) in DuoPAP group was lower than that in NCPAP group (allPlt;0.05), but there was no statistically significant difference in PaCO2at 48h and 72h (bothPgt;0.05). Total noninvasive respiratory support time (t=8.437), rate of re-intubation invasive respiratory support in 72h (χ2=5.785), reuse rate of pulmonary surfactant (PS) (χ2=5.785), total hospital stay (t=2.258) and total hospitalization cost (t=5.507) in DuoPAP group were all lower than those in NCPAP group (allPlt;0.05). There was no significant difference in complications and mortality between DuoPAP group and NCPAP group (bothPgt;0.05). Time for recovering to birth weight, total enteral feeding time and weight gain rate in DuoPAP group and NCPAP group were not significantly different (allPgt;0.05).ConclusionDuoPAP combined with InSurE technique can improve gas exchange more effectively and maximumly avoid invasive ventilation in treatment of preterm infants with RDS. It reduces length of hospital stay and time on ventilator and reduces hospitalization cost. The combination of DuoPAP and InSurE technology helps to improve effectiveness of PS and reduce patient’s demand for additional PS.

duo positive airway pressure ventilation (DuoPAP); respiratory distress syndrome (RDS); infant; premature

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.020

R722.6

A

1673-5293(2017)11-1377-04

2017-04-04

王洪娟(1984—)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒及兒科臨床醫(yī)療工作。

劉傳軍，主任醫(yī)師；楊震英，主任醫(yī)師。