王長洪教授治療脂肪肝經(jīng)驗

趙金婷

【摘要】 介紹王長洪教授辨治脂肪肝的臨床經(jīng)驗。王教授認為該病的主要病因病機為飲食不節(jié)，過食膏梁厚味；或大量飲酒，使?jié)駸醿壬?；或濕聚成痰，痰濕互結；或痰瘀膠結，內郁于肝膽而發(fā)為本病。該病病位在肝，關乎肝、脾、腎三臟，治療以疏肝健脾，清熱化瘀為法，并強調飲食、運動務須配合才能收到較好療效。

【關鍵詞】 脂肪肝；中醫(yī)療法；王長洪；老中醫(yī)經(jīng)驗

現(xiàn)代醫(yī)學認為，脂肪肝的發(fā)病與營養(yǎng)失調、化學性、生物性、社會及遺傳性等因素有關，諸多因素作用于人體導致血漿游離脂肪酸過多，或肝內脂肪酸利用減少，或肝細胞合成TG能力增強，或極低密度脂蛋白（VLDL）合成及分泌障礙，從而導致脂肪肝的形成。早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)，常在體檢時被發(fā)現(xiàn)，輕者無癥狀，中、重度脂肪肝癥狀明顯，可出現(xiàn)肝區(qū)悶脹或疼痛、乏力、食欲減退、惡心、腹脹等，常伴有高脂血癥或肝功能損害，甚至向肝硬化發(fā)展。

王長洪教授是全國著名中醫(yī)脾胃病專家，遼寧省名中醫(yī)，全軍中醫(yī)藥“國醫(yī)名師”。是中醫(yī)學家董建華院士臨床經(jīng)驗和學術思想的主要繼承人之一，多年從事中醫(yī)的臨床及科研工作。王教授強調辨證，強調整體觀，強調天人合一。在臨床實踐中，始終將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合作為診療的基本準則。其應用健脾疏肝化瘀清熱法治療脂肪肝療效顯著。王長洪教授認為，該病的主要病因病機為飲食不節(jié)，過食膏梁厚味；或大量飲酒，使?jié)駸醿壬?；或濕聚成痰，痰濕互結；或痰瘀膠結，內郁于肝膽而發(fā)為本病。本病多先實后虛，中則虛實夾雜，而氣血盛衰，肝失調養(yǎng)及腎精虧耗，水不涵木，是左右脂肪肝預后轉歸的關鍵，病位在肝、脾兩臟，涉及到腎，且在脂肪性肝病的進展過程中，其肝脾腎功能盛衰與脂肪性肝病的嚴重呈正相關性，但仍以飲食失節(jié)致肝脾功能失常為始動根本因素。

1 調暢氣機，務求肝疏

肝氣郁滯是脂肪肝常見病機之一。飲食不節(jié)、勞逸失度或情志所傷，損傷肝脾，而致肝膽疏泄失職，脾胃運化失健，水谷不能化生精微，反停而為水濕，聚而生痰濁，痰濁阻絡，血行不暢，留而為瘀，痰瘀互結于肝，阻滯肝脈而成脂肪肝。最終病機均為肝氣不疏、肝失條達，或橫逆犯脾，脾失健運，或氣血運行不暢，瘀血內生，導致濕、痰、瘀停留于內，脂濁凝聚于肝而發(fā)病。因此王長洪教授認為，氣機郁滯是脂肪肝發(fā)病最為重要的病理機制，而調暢氣機則成為治療脂肪肝最為重要的治療法則。調暢氣機可有疏肝氣、和胃氣、理腑氣的不同。脂肪肝病位在肝，因此在氣機的調整中更注重肝氣的調節(jié)。臨床常辨證為肝郁氣滯型，常見肝胃郁熱，腑氣不通，以輕度脂肪肝多見。癥見右脅脹滿或疼痛，臟腹脹悶、心煩易怒、納呆食少、氣不舒、大便干結，舌紅，苔黃，脈沉弦等肝氣郁滯的臨床表現(xiàn)，常因情志刺激而癥狀加重。治療以疏肝通腑泄熱為主，常用藥物：酒大黃6克，厚樸10克，枳殼10克，黃芩10克，生地黃10克，澤瀉10克，當歸20克，決明子10克，郁金10克，枸杞子10克。酒大黃通腑導滯，降濁祛脂，與澤瀉配用，分流疏導，使邪有去路；黃芩苦燥清泄以防濕郁化熱；郁金、草決明疏肝理氣，活血通絡，祛肝經(jīng)之瘀。草決明降血脂的主要成份蒽醌糖苷，可減少腸道對膽固醇的吸收，增加排泄，通過反饋調節(jié)LDL代謝，降低血清膽固醇水平通過其導瀉作用減少小腸對膽固醇的吸收，并能反饋調節(jié)低密度脂蛋白的代謝，有降血脂、保肝作用；枸杞中的枸杞多糖可明顯降低血中血清膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），降低肝內TC、TG；當歸對急性肝損害的三磷酸腺苷酶活性有明顯的恢復作用，并能改善肝臟的葡萄糖-6-磷酸酶活性，對保護肝臟溶酶體膜的通透性具有良好的作用。氣頻繁加降香、丁香，納呆加檳榔、雞內金，脅痛加威靈仙、延胡索，ALT升高加烏梅、木瓜、車前草等。

病案1：

患者女，35歲，初診癥見上腹脹滿，兩脅脹痛，心煩易怒，舌淡苔薄白，脈弦緊。查B超示：中度脂肪肝。診斷：脂肪肝。予行氣疏肝法，藥用厚樸10克，枳殼10克，黃芩10克，生地黃10克，澤瀉10克，當歸20克，決明子10克，郁金10克，枸杞子10克，山楂15克，佛手9克，生甘草3克，水煎服，日1劑。7劑后脅痛減輕，稍感口干，舌紅苔薄白，脈沉細弦。加沙參15克，玉竹12克，水煎服。1個月后三診已無明顯不適，舌紅，脈沉弦，予行氣、育陰兩相兼顧：旋覆花12克，石斛12克，荷葉9克，青皮、陳皮各9克，香椽皮9克，生甘草3克，絲瓜絡9克，梔子9，枳殼9克，枇杷葉9克，水煎服，日1劑。再服15劑，已無不適癥狀，B超示：肝臟大小形態(tài)正常，被膜光滑，實質光點偏強，略致密，肝靜脈正常。至此脂肪肝已消失。

2 健脾化痰，不忘疏肝

脾胃是元氣之本，氣機升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現(xiàn)了“天地陰陽生殺之理”，若有飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、長期嗜酒無度或勞逸失常，均可損傷脾胃，脾傷則無以化生水谷精微，痰濁內生，日久化瘀，痹阻血絡，浸淫肝脈；脾失健運，痰濁內生，又可致土壅木郁，反過來引起肝氣不疏，氣血運行不暢，氣郁血滯，瘀血內生，終致氣、血、濕、痰互結遂成（脂肪肝）。臨床以中度脂肪肝多見，常辨證為脾虛痰濕型，此型患者大都形體肥胖，常有腹脹或便溏，并有肢倦乏力、納差，舌體胖大有齒痕，苔薄白或白厚而膩，脈滑。治療以健脾化痰為主，同時不忘疏肝。常用參苓白術散加減，藥用：黨參10克，白術10克，薏苡仁20克，葛根10克，澤瀉10克，姜半夏10克，山楂10克，紫蘇梗10克，茯苓10克。黨參、白術、薏苡仁補氣健脾化濁以助痰瘀的運降，以絕痰源；澤瀉、茯苓利濕兼補脾胃，山楂健脾消食，半夏理脾和胃化濕，諸藥相合共奏健脾化濕之功，而且也體現(xiàn)了“見肝之病，當先實脾”的治療法則?，F(xiàn)代藥理研究表明：山楂中熊果酸等多種活性成份可減輕脂類沉積，抑制肝臟膽固醇合成。澤瀉中三萜類化合物抑制外源性膽固醇和甘油三酯的吸收，影響內源性膽固醇代謝，加速甘油三酯的水解，升高高密度脂蛋白，為本方治療脂肪肝提供科學依據(jù)。

病案2：

患者，男，43歲。因右脅脹悶不舒半月就診，伴頭身困重，疲憊乏力，胸脘痞悶，納差，大便不爽?；颊咂剿厥仁撤矢屎衲佒罚幌策\動，無煙酒嗜好，舌淡，苔白厚膩，脈弦而滑。查體：形體肥胖，體重76Kg，身高167cm腹圍87cm。平臥腹部隆起，肋下未觸及肝脾。實驗室檢查示：血清總膽紅素16.7μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶79U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶68U/L，γ-谷氨?；D移酶57U/ L，血清總蛋白68.1g/L，白蛋白35.2g/L，空腹血糖5.4mmol/L，血清總膽固醇6.42mmol/L，三酰甘油3.97mmol/L。B超提示中、重度脂肪肝，膽囊壁稍毛糙。

西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎，高脂血癥。

中醫(yī)診斷：肝癖，辨證屬肝郁脾虛、痰濕阻滯。遂予中藥湯劑擬疏肝健脾、祛濕化痰法。藥用柴胡15克，澤瀉15克，海藻15克，山楂12克，法半夏15克，白術15克，薏苡仁15克，虎杖15克，丹參20克，茵陳25克，垂盆草20克，山豆根15克。每日1劑，水煎取汁150ml，分3次服。配合飲食及運動治療方案。治療1個月后，諸證悉除，精神轉佳。復查體重72Kg，腹圍83cm，肝功能恢復正常。查血脂：總膽固醇6.14mmol/L，三酰甘油2.78mmol/L，B超提示中、重度脂肪肝。予原法，堅持飲食及運動療法。3個月后復診，患者自述無明顯不適，測體重70Kg，腹圍80cm，復查肝功能無反復，總膽固醇5.73mmol/L，三酰甘油2.47mmol/L，B超提示輕、中度脂肪肝。仍以原方治療3個月，復查B超提示原脂肪肝基本消失。

3 清熱化瘀，兼以除濕

脂肪肝病程日久或久病失治，氣滯痰凝，血行瘀澀，痰瘀互結，絡脈阻滯遂成本病，臨床以中度脂肪肝多見。多辨證為肝郁血瘀型，該型患者多表現(xiàn)為右脅脹痛，甚則可見尿黃、目黃，可與情志有關，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治療以疏肝清熱化瘀為主，兼以除濕化痰，常用藥物：柴胡10克，黃芩10克，茵陳20克，梔子10克，蒼術10克，莪術10克，桃仁10克，紅花10克，丹參20克，澤瀉10克，山楂10克，金錢草20克，夏枯草10克。柴胡、金錢草、夏枯草疏肝利膽，清肝經(jīng)郁熱；黃芩、梔子清肝熱，茵陳利濕、宣壅除滯；莪術、桃仁、紅花活血化瘀；丹參活血化瘀通絡，增強肝臟血運；山楂祛瘀消積；澤瀉除水濕，消痰濁，諸藥配合使肝疏瘀化。柴胡可降低血漿TCTG，糾正脂肪代謝紊亂，并降低ALT活性，促進受損肝細胞修復；黃芩可抑制肝內過氧化脂質引起的血清轉氨酶升高，有促進肝細胞再生，防止肝細胞進一步壞死的作用；丹參具有改善微循環(huán)、增加毛細血管網(wǎng)等作用，還能清除自由基，具有鈣拮抗作用，維持細胞內鈣穩(wěn)定，從而發(fā)揮其抗肝細胞壞死的作用；如此化痰濁沉積，散瘀血積聚，則肝內脂肪得以消除，血中脂濁得以清降，疾病向愈。

病案3：

劉某，男，45歲。患者右脅肋部脹滿不適3年余，近日加重，并有大便干結，口干、口渴，食欲不振，查舌質淡紅，苔薄黃少津，脈弦滑。腹部超聲檢查診斷脂肪肝（中度）。平素少量飲酒，嗜食肥甘厚味。

辨證：脅痛（肝胃郁熱，腑氣不通），治以疏肝通腑泄熱。

處方：酒大黃6克，枳殼10克，黃芩10克，生地黃10克，玄參10克，澤瀉10克，當歸20克，郁金10克，山楂10g，決明子10克，香櫞10克，佛手10克。囑患者適當運動，調整飲食。服用14劑，患者大便日行1次，無口干、口渴，脅肋脹痛明顯緩解。效不更方，繼服14劑，患者諸證皆除。囑患者以酒大黃6克，枳殼10克，澤瀉10克，當歸20克，山楂10克，決明子10克，香櫞10克，佛手10克，繼服25劑，復查腹部超聲，脂肪肝治愈。

4 衷中參西，病證結合

脂肪肝是過量脂肪尤其是三酰甘油在肝細胞內的過度沉積而繼發(fā)的一系列癥候群。因此此類患者多伴有一些代謝性疾病。王教授認為辨證的同時須病證結合，做到整體辨證。臨證之時，如黃疸指數(shù)升高者，常加茵陳20克，梔子10克，大黃10克；若轉氨酶升高者加水飛薊、甘草制劑；血脂升高者加用澤瀉20g，山楂10克，荷葉10克；血糖升高者加山藥10克，黃精10克，天花粉10g，黃連10克；血壓高者加石決明10克，鉤藤10克，夏枯草10克，天麻10克，枸杞子10克；若形體肥胖加決明子10克，焦山楂10克，酒大黃10克。

5 飲食、運動，務須配合

飲食、運動和藥物治療相結合是脂肪肝治療成功的關鍵。甚至在一些患者若飲食、運動配合得好，完全可以不服藥物，如飲食、運動不配合，服藥也不易收效。因此王長洪教授臨證之時除辨證施治外，還協(xié)助制定飲食、運動處方。如對于長期嗜酒的病人，囑其盡量戒酒；脂肪肝多發(fā)生于肥胖之人，《素問·通評虛實論篇》曰：“肥貴人則膏粱之疾也?！蓖舭禾岢觯骸胺嗜硕嗵刀?jīng)阻，氣不運也?！睂τ跔I養(yǎng)過剩、肥胖者囑其嚴格控制飲食，使其體重恢復正常；有脂肪肝的糖尿病患者應積極有效地控制血糖；營養(yǎng)不良性脂肪肝患者應適當增加營養(yǎng)，特別是蛋白質和維生素的攝入。運動要因人而異，如運動的方法、時間、強度、頻率和運動量，針對不同的病人，依據(jù)患者的年齡特點、運動喜好，制定不同的“運動處方”，靈活選擇運動方式，不拘形式。無論是跑步、打球等劇烈運動，還是瑜伽健身運動或者是一般的散步，只要有利于體內脂肪的分解和能量的消耗，從而達到減輕體重的目的均可。

結語：

王長洪教授認為脂肪肝的發(fā)病機制在于肝脾失調，濁脂生痰生瘀，滯留肝內為害，因而其治療大法不外乎健脾疏肝與祛痰化瘀兩個方面。其中，健脾疏肝重在針對脂肪肝形成之病理基礎，脾健則盡其分清泌濁之職，化精微為氣血，化水濕為津液，以絕濁脂代謝再生之源，肝調則盡其疏泄之用，協(xié)調臟腑氣化，調控氣血津液，以除濁脂轉運紊亂之虞。祛痰化瘀重在針對脂肪肝形成之病理關鍵，具體治法當宗《素問·陰陽應象大論》“結者散之”、“疏其血氣，令其條達，以平為期”之旨，祛痰與化瘀兼顧，痰瘀同治不可偏頗。對于痰濁凝滯為主者，以化痰為主，酌加化瘀之品；對于血瘀阻滯明顯者，以化瘀為主，酌加化痰之品；痰瘀均明顯者，則化痰與活血祛瘀并重。如此既可除已成之痰瘀，又可截斷其互結之勢。