B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)的臨床運用

羅翔，林周美，黃波男

（贛州市興國縣人民醫(yī)院血透室，江西 贛州 342400）

--論著--

B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)的臨床運用

羅翔，林周美，黃波男

（贛州市興國縣人民醫(yī)院血透室，江西 贛州 342400）

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法選擇72例接受頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)的患者作為研究對象，選擇治療時間為2016年3月～2016年9月，采用隨機(jī)數(shù)字抽取表法將患者分為兩組，其中對照組患者采實施常規(guī)定位后頸內(nèi)靜脈血透長期管置管盲穿，共36例，研究組實施B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管，對兩組患者的置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果研究組患者首次穿刺成功率為94.44%，總穿刺總功率為100.00%，顯著高于對照組首次穿刺成功率55.56%，總成功率75.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者穿刺時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)的患者采用B超引導(dǎo)下置管成功率更高，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，具有明顯的安全性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

B超引導(dǎo)；頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)；臨床應(yīng)用價值

近年來進(jìn)行透析患者的日益增多，而傳統(tǒng)的定位盲穿頸內(nèi)靜脈置管，主要是依據(jù)可見或可觸及的解剖標(biāo)識進(jìn)行穿刺，很容易出現(xiàn)穿刺失敗，誤入或損傷動脈縱膈等并發(fā)癥，不僅增加患者的痛苦，還對患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。為了確保提高置管成功率，實施B超引導(dǎo)下靜脈穿刺置管術(shù)具有重要的價值，即其利用超聲無創(chuàng)定位，實現(xiàn)對血管的精確定位，保證穿刺的成功率[2]。本次研究對B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)的臨床應(yīng)用價值進(jìn)行了探討，并選擇72例患者作為研究對象，現(xiàn)將詳情報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究資料均來自本院收治的72例行頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)的患者，選擇時間為2016年3月～2016年9月期間，所有患者均無頸內(nèi)靜脈禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字抽取表法將患者分為研究組和對照組，各36例。對照組患者中，男24例，女12例，年齡25～62歲，平均年齡（41.20±4.47）歲；研究組患者中，男25例，女11例，年齡26～63歲，平均年齡（41.13±4.76）歲。對照組與研究組基線資料利用統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行對比分析，其中年齡、性別等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可以進(jìn)行對比研究。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 兩組患者采用右頸內(nèi)靜脈入路刺穿，且所有患者均采用相同規(guī)格中心靜脈雙腔導(dǎo)管，即美國昆盾血透用雙腔留置導(dǎo)管。給予對照組患者采用傳統(tǒng)定位盲穿頸內(nèi)靜脈置管，首先指導(dǎo)患者取仰臥位，通過適當(dāng)墊高右肩，保證患者頭低位且后仰，促使患者略微偏向。采用局部麻醉方式，選擇患者胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點，并利用seldinger技術(shù)置入導(dǎo)絲后,通過標(biāo)記后確定位置，隨后利用手術(shù)刀切一0.5 cm切口,鈍性分離,并在隧道牽引針引導(dǎo)下牽引導(dǎo)管，促使導(dǎo)管通過手術(shù)切口進(jìn)入穿刺點，同時利用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法將導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈。隧道內(nèi)導(dǎo)管必須要保持良好的弧度，以免導(dǎo)管打折。將導(dǎo)管送入上腔靜脈根部反復(fù)抽試血流良好,縫合切口后將固定導(dǎo)管位置于患者右側(cè)胸部，且為了透析使用，應(yīng)當(dāng)在動靜導(dǎo)管外口蓋上肝素帽。

1.2.2 研究組 對研究組患者采用B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)，采用ACUSONS 3000彩超機(jī)，先全面觀察患者頸內(nèi)靜脈走向、位置及血流量，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，但先要利用濕紗布濕潤穿刺部位，將B超探頭防治在穿刺點內(nèi)容，觀察頸內(nèi)靜脈，將探頭按壓皮膚，如果某部位皮膚受壓變扁，則判斷為靜脈。穿刺方法同對照組。當(dāng)規(guī)定中心靜脈導(dǎo)管后，進(jìn)行B超復(fù)查，確保置管完成。

1.3 觀察指標(biāo) 通過X線或B超定位導(dǎo)管位置判斷穿刺成功情況、術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況。穿刺成功率包含首次穿刺成功率、2次及以上穿刺成功率及總穿刺成功率。記錄兩種穿刺方法的穿刺時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對于患者住院和治療期間所記錄的數(shù)據(jù)資料，均利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 14.0對進(jìn)行詳細(xì)分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較 研究組患者首次穿刺成功率為94.44%，顯著高于對照組首次穿刺成功率55.56%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者2次及以上穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；研究組穿刺總功率為100.00%，顯著高于對照組總成功率75.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組與研究組患者穿刺成功率比較（n）Table 1 Comparison of success rate of puncture between control group and study group(n)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者沒有發(fā)生并發(fā)癥，即并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，對照組患者發(fā)生頸部血腫3例，刺破動脈4例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者穿刺時間比較 研究組患者穿刺時間為（3.25±1.96）min，對照組患者穿刺時間為（9.83±3.12）min。研究組患者穿刺時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.71，P＜0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和危急重患者的增多，越來越多的患者需要應(yīng)用中心靜脈留置管技術(shù)，做好頸內(nèi)靜脈留管測中心靜脈壓和輸血輸液[3-4]。由于傳統(tǒng)穿刺方法主要采用盲穿，因此很容易出現(xiàn)損傷頸動脈的情況，繼而形成血腫，還可能造成氣胸和血胸等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。此外傳統(tǒng)穿刺方法，還難以明確頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致需要進(jìn)行對此穿刺，且對于頸部存在瘢痕的患者，很容易穿刺失敗，不利于患者的治療[6]。為了確保提高頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率，通過B超引導(dǎo)定位穿刺路徑數(shù)據(jù)有效且安全的方法[7]。通過B超引導(dǎo)，可以明確區(qū)分頸動脈和頸內(nèi)靜脈，即依據(jù)聲像圖和多普勒流速曲線特征，同時采用探頭輕壓頸內(nèi)靜脈側(cè)，使頸內(nèi)靜脈變癟，而頸動脈仍然呈現(xiàn)圓形[8]。在操作過程中，通過輕微觸動穿刺針尖，可以在聲像圖上觀察到針尖位置，確保能夠?qū)崿F(xiàn)實時調(diào)整，保證穿刺的成功率[9]。

本次研究對B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)的臨床應(yīng)用價值進(jìn)行了探討，其中研究組行B超引導(dǎo)下置管，對照組行常規(guī)定位后盲穿置管，并統(tǒng)計了兩組置管成功率和并發(fā)癥的發(fā)生情況，來評價B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管應(yīng)用的安全性及有效性。其中研究組患者首次穿刺成功率為94.44%，總穿刺總功率為100.00%，顯著高于對照組首次穿刺成功率55.56%，總成功率75.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明對患者采用B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管可以有效保證穿刺成功率，明顯提高首次穿刺成功率，減少多次穿刺數(shù)量。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明對患者采用B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管具有較高的安全性，可以明確降低并發(fā)癥發(fā)生率。研究組患者穿刺時間顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明采用B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管所需時間較短，優(yōu)勢更加顯著。在本科室開展頸內(nèi)靜脈血透長期管置管術(shù)有1年時間，對于B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置管在提高置管成功率，減少術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后導(dǎo)管通暢性方面均取得滿意的臨床體驗；同時縮短穿刺時間，舒適度方面得到了患者的認(rèn)可。B超引導(dǎo)下穿刺應(yīng)用在危重患者和血容量不足患者中，只需要輕微接觸患者的皮膚便可，有效避免因為血管探險導(dǎo)致穿刺失敗，且還能夠全程監(jiān)視[10-11]。在監(jiān)視操作時，需要注意在超聲探頭均勻涂抹耦合劑，將消毒避孕套套在套頭上，并確保沒有小氣泡，實現(xiàn)實時調(diào)整方向和深度的目的，確保穿刺成功率，且避免對周圍組織造成損害[12]。此外因為進(jìn)針角度為35°～45°，而超聲顯示為頸動靜脈橫截面圖，對于穿刺針的調(diào)整和操作更加簡單。對于存在穿刺困難的患者，如肥胖頸短患者、管腔局部狹窄患者及靜脈細(xì)小患者等，可以依據(jù)患者實際情況，選擇另一邊頸內(nèi)靜脈留管。

綜上所述，采用B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈血透長期管置術(shù)能夠充分保證首次穿刺成功率和總穿刺成功率，明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短穿刺時間，具有重要的臨床價值。

[1] Tomasz Go??biowski,Krzyszt of Letachowicz,Waldemar Letachowicz,et al.Use of the subcutaneous venous network of the forearm to create an arteriovenous fistula[J].Hemodial Int,2015,19(4):E24-E28.

[2] Ranko Sakota,Carlo Alberto Lodi,Sara Antonia Sconziano,et al.Bosch.In Vitro Comparative Assessment of Mechanical Blood Damage Induced by Different Hemodialysis Treatments[J].Artificial Organs,2015,39(12):1015-1023.

[3] Anil K Agarwal,Stephen R Ash.Maintenance of blood f low rate on dialysis with sel f-centering Cent rosFLO catheter:A mul ticenter prospective study[J].Hemodialysis International,2016,20(4):501-509.

[4] Bernd G Stegmayr.Sources of Mortality on Dialysis with an Emphasis on Microemboli[J]. Semin Dial,2016,29(6):442-446.

[5] Cleland Stuart,Corredor Carlos,Ye Jia Jia,et al.Massive haemorrhage in liver transplantation:Consequences,prediction and management[J].World journal of transplantation,2016,6(2):291.

[6] Vinay Narasimha Krishna,Joseph B Eason,Michael Allon.Central Venous Occlusion in the Hemodialysis Patient[J]. American Journal of Kidney Diseases,2016,68(5):803.

[7] 席春生,劉冬梅,關(guān)懷,等.不同的超聲引導(dǎo)方式對頸內(nèi)靜脈血透導(dǎo)管置管術(shù)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(6):98-100.

[8] 黃龍,吳杰,廖婷婷,等.透視下與非透視下頸內(nèi)靜脈長期血液透析導(dǎo)管置管的臨床效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(8):1146-1147.

[9] 黃雪芳,曹婷,黃敬心,等.彩超引導(dǎo)下與盲穿留置頸內(nèi)靜脈血液透析導(dǎo)管效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2014(18):2893-2895.

[10] 唐莉,TANGLi.頸內(nèi)靜脈血透導(dǎo)管置管術(shù)中不同超聲引導(dǎo)方式比較[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2015,30(8):122-124.

[11] 常群英,袁志紅,楊春梅.超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在尿毒癥患者中的臨床應(yīng)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(3):378-380.

[12] 袁芳,劉映紅,李錚,等.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈留置永久性雙腔導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,39(1):61-66.

Clinical application of internal jugular vein catheterization with long term guided by B ultrasound

Luo Xiang,Lin Zhou-mei,Huang Bo-nan
(Xingguo County People's Hospital Hemodialysis Room,Ganzhou,Jiangxi,342400)

Objective To investigate the ultrasound guided internal jugular vein intubation in long-term hemodialysis clinical value.Methods 72 patients receiving long-term hemodialysis as internal jugular vein intubation in patients with the object of study,according to the random number table extraction method the patients were divided into two groups,the patients in the control group implemented conventional localization after the internal jugular vein in long-term hemodialysis tube blind,a total of 36 cases,the study group received ultrasound guided internal jugular vein in longterm hemodialysis tube,the two groups of patients with the success rate of catheterization and complications were compared.Results Group The success rate of first puncture patients was 94.44%,the total power of the total puncture was 100.00%,significantly higher than the control group for the first time puncture success rate of 55.56%,the total success rate of 75.00%,the data was statistically significant(P＜0.05).The incidence of complications was 0.00%,the complication rate of control group was 19.44%,the data was statistically significant(P＜0.05).The puncture time of patients in the study group was significantly lower than the control group,the data was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The internal jugular vein intubation in long-term hemodialysis patients by ultrasound guided the success rate of intubation was higher,and the incidence of complications was significantly lower,with obvious safety,it is worthy of clinical application.

Bultrasound guidance;Internal jugular vein blood dialysis;Clinical application value

項目資助：贛州市指導(dǎo)性科技計劃項目編號（GZ2016ZSF340）

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.002