原發(fā)性肝血管肉瘤的病理與影像學(xué)對照

劉紅山，謝雨恩，李坤芳，廖錦元

1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530021；2廣西桂林市人民醫(yī)院放射科，廣西 桂林 541002

臨床研究

原發(fā)性肝血管肉瘤的病理與影像學(xué)對照

劉紅山1，2，謝雨恩1，李坤芳1，廖錦元1

1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530021；2廣西桂林市人民醫(yī)院放射科，廣西 桂林 541002

目的觀察原發(fā)性肝血管肉瘤的CT、MRI表現(xiàn)，與病理對照，分析其病理學(xué)基礎(chǔ)。方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的5例原發(fā)性肝血管肉瘤患者的CT、MRI表現(xiàn)，評價(jià)病灶的部位、大小、形態(tài)、密度（信號）特點(diǎn)、強(qiáng)化方式，并與病理對照觀察。結(jié)果5例病人中4例單發(fā)，1例多發(fā)。單發(fā)病例病灶類圓形或分葉狀，CT平掃低密度，內(nèi)密度不均，增強(qiáng)掃描漸進(jìn)性強(qiáng)化，但至平衡期仍不能完全填充；1例MRI示T1WI低信號，T2WI高信號，信號不均，DWI高信號，增強(qiáng)掃描漸進(jìn)性強(qiáng)化，延時(shí)仍不能完全填充。病理示病灶內(nèi)可見出血、壞死及纖維化。結(jié)論原發(fā)性肝血管肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)腫塊，易出血壞死，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，延時(shí)期不能完全填充，可提示診斷，但特異性低，仍需病理檢查方能確診。

肝腫瘤；血管肉瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；病理學(xué)

原發(fā)性肝血管肉瘤（PHA）是一種肝臟罕見的惡性間葉組織腫瘤，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，術(shù)前誤診率高，常不能確診[1]。本研究對5例經(jīng)手術(shù)或肝穿刺活檢病理證實(shí)的肝血管肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，5例均做CT平掃及三期增強(qiáng)掃描，1例加做MRI平掃、DWI及動態(tài)增強(qiáng)掃描，結(jié)合其病理表現(xiàn)，探討本病的影像學(xué)特征及病理基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2012～2016年本院5例經(jīng)病理診斷為PHA患者的CT（5例）、MRI（1例，因患者16歲，為術(shù)前明確診斷，同時(shí)加做MRI）檢查資料，3例男性，2例女性，年齡分別為16、40、44、55、60歲。臨床表現(xiàn)主要為腹部脹痛、肝功能下降。1例患者有慢性肝炎病史，其余4例均無肝炎病史；5例患者均無明確毒物接觸史，血清AFP、CEA、CA125、CA199均為陰性。3例由手術(shù)病理證實(shí)，2例肝穿刺活檢病理證實(shí)；其中4例做免疫組化，1例肝穿刺病例患者未做免疫組化（患者放棄）。2例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移，2例術(shù)后隨訪肝轉(zhuǎn)移，其中1例伴肺轉(zhuǎn)移。

1.2 掃描設(shè)備及檢查方法

采用GEHD750 64排螺旋CT機(jī)，CT掃描參數(shù)：120～140 kV，120 mA，掃描范圍自膈頂上2 cm至右腎下緣，平掃后行三期增強(qiáng)掃描，采用非離子型對比劑碘海醇注射液（300 mgI/mL），經(jīng)肘靜脈注射70～90 mL，流率4 mL/s，應(yīng)用Smart prep掃描方式，在腹主動脈閾值達(dá)到150 HU時(shí)行動脈期掃描，18 s后行門靜脈期掃描，60 s后行平衡期掃描。

采用西門子Verio 3.0T掃描儀，層厚5 mm，層間距1.5 mm，平掃包括軸位T2WI、T1WI同反相位成像，DWI成像（b值0、100、500、1000），MRCP檢查及動態(tài)增強(qiáng)掃描。對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）劑量：0.2 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈手推后屏氣掃描，增強(qiáng)至少行四期掃描，動脈早期為注射對比劑后20 s，動脈晚期34 s，門靜脈期65 s，平衡期240 s左右。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

本研究5例中有4例均為單發(fā)腫塊性，其中3例位于肝右葉, 1例位于肝左葉；1例為肝內(nèi)1個(gè)大病灶（位于肝右葉）并肝內(nèi)多發(fā)小病灶。病灶大小4.2～9.1 cm。

CT平掃：5例主灶均表現(xiàn)為稍低密度，其內(nèi)可見更低密度區(qū)，其中3例病灶內(nèi)見小片狀高密度出血灶。增強(qiáng)掃描：2例動脈期無明顯強(qiáng)化，門脈期及平衡期漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)見大片狀無強(qiáng)化區(qū)（圖1～2）;3例動脈期表現(xiàn)為中心斑點(diǎn)狀或絮狀強(qiáng)化明顯強(qiáng)化，門脈期及平衡期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，內(nèi)見斑片狀無強(qiáng)化區(qū)（圖3～5）。1例16歲患者同時(shí)行MRI掃描，病灶位于肝左葉，大小7.3 cm×5.3 cm。

圖1 肝血管肉瘤多灶型，主灶位于肝右葉

圖2 肝右葉單發(fā)血管肉瘤

圖3 肝右葉血管肉瘤

圖4 肝右葉血管肉瘤

MRI平掃：信號不均，內(nèi)見出血、壞死，病灶T1WI稍低信號，內(nèi)可見小斑片狀稍高信號出血區(qū)、T2WI不均勻高信號；DWI高信號，且隨b值升高信號未見衰減（圖5）。

動態(tài)增強(qiáng)：結(jié)果顯示病灶動脈期病灶斑片狀強(qiáng)化，信號強(qiáng)度稍低于同層主動脈（圖5I），隨時(shí)間延長強(qiáng)化不減退，范圍明顯擴(kuò)大，但始終未完全填充（圖5J）。

2.2 病理表現(xiàn)

大體腫瘤灰紅、灰褐色，質(zhì)軟，部分區(qū)域魚肉狀，內(nèi)出血、壞死、纖維化多見；鏡下示腫瘤組織排列成管腔樣、條索樣或巢團(tuán)樣，由不規(guī)則相互吻合的血管腔隙組成，瘤細(xì)胞呈梭形、圓形或不規(guī)則形，核明顯異型，核分裂象多見，瘤細(xì)胞間質(zhì)呈裂隙樣，肝竇間隙擴(kuò)張（圖1A、3A、5A）。免疫組織化學(xué)：CD34（+）、CD31（+），部分Vim（+）。

圖5 肝左葉血管肉瘤

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

PHA是由肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。PHA病因不明，可能與環(huán)境及致癌物（如氧化釷、有機(jī)砷劑、氯乙烯）有關(guān)，發(fā)病高峰在50～70歲，男性較多[2]，本研究病例均無明確毒物接觸史，3男2女，發(fā)病年齡相對較年輕，1例16歲患者，無肝炎病史，CT、MRI表現(xiàn)類似海綿狀血管瘤，術(shù)前診斷“血管瘤”，但病灶內(nèi)見出血、壞死灶，延時(shí)增強(qiáng)仍見斑片狀無強(qiáng)化區(qū)，術(shù)后病理示中-高分化PHA，發(fā)病年齡與文獻(xiàn)不符，可能與入組病例過少有關(guān)。主要臨床多表現(xiàn)為右上腹痛，可伴有不同程度的肝功能損害；實(shí)驗(yàn)室檢查早期無特異性，血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA125、CA199一般陰性，多無慢性肝炎病史，本研究5例均以腹部疼痛就診，5例AFP、CEA、CA125、CA199陰性，1例有肝炎病史，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。本病手術(shù)、放療效果差，易復(fù)發(fā)，病情進(jìn)展快，病死率極高[3]。研究中2例就診時(shí)見椎體轉(zhuǎn)移，2例隨訪見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例伴肺轉(zhuǎn)移。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)

PHA起源于肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞沿原有的血管腔隙（肝竇、中央靜脈和門靜脈分支）生長，導(dǎo)致肝細(xì)胞萎縮，肝板破壞，形成大小不一擴(kuò)張的血竇，內(nèi)襯腫瘤細(xì)胞，腔內(nèi)可見不同時(shí)期出血及壞死腫瘤組織[4-5]，腫瘤平掃多密度/信號不均，MRI T2WI可反映腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的不均一性，呈不均勻高信號，可見“鑲嵌征”。本研究3例病灶內(nèi)見出血，CT平掃見斑片狀稍高密度影，MRI T1WI高信號、T2WI低信號，增強(qiáng)無強(qiáng)化。2例病灶分化差，內(nèi)大部分壞死，與病理相符。

PHA為富血供腫瘤，CT或MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描可反映其血流動力學(xué)特征。腫瘤分化好，血供豐富，則強(qiáng)化類似海綿狀血管瘤，動態(tài)增強(qiáng)掃描呈明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，但因病灶內(nèi)出血、壞死或纖維化，至延時(shí)期病灶仍不能完全填充，與海綿狀血管瘤動脈期灶周結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化不同；PHA動脈期強(qiáng)化程度多高于肝實(shí)質(zhì)，但低于同層主動脈，多為斑片狀強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)可位于病灶邊緣或中央，隨時(shí)間延長強(qiáng)化區(qū)向周邊或中央填充，這與血管瘤向心性填充方式不同。腫瘤分化差，壞死纖維化多，則強(qiáng)化程度低，多為輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化。PHA多伴肝臟灌注異常[6-9]。MRI T1WI病灶內(nèi)?？梢娦∑瑺罡咝盘柍鲅?，T2WI多呈不均勻稍高信號；功能成像對病灶定性有一定的幫助，多b值DWI成像病灶實(shí)質(zhì)部分信號逐漸升高，隨b值升高信號不衰減，ADC值低，病灶DWI信號強(qiáng)度和ADC值與肝血管瘤有顯著性差異[10-13]。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲造影和PET-CT對本病定性診斷價(jià)值較大，PHA超聲造影可見特征性的周邊環(huán)狀增強(qiáng)，中心可見大小不一的無強(qiáng)化區(qū)，延時(shí)期病灶對比劑緩慢廓清[14-17]。

3.3 鑒別診斷

PHA需與以下腫瘤鑒別：（1）肝細(xì)胞癌：通常有慢性肝病或肝硬化病史，實(shí)驗(yàn)室檢查可有肝功能損害，血清AFP增高，一般病灶呈快進(jìn)快出強(qiáng)化，可見假包膜；少數(shù)病灶內(nèi)可見大片狀無強(qiáng)化區(qū)，可有出血增強(qiáng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，則影像學(xué)上鑒別困難。（2）血管瘤：病灶出血、壞死少，動脈期增強(qiáng)強(qiáng)化程度高，與同層主動脈相仿，動態(tài)增強(qiáng)周邊向心性填充。但巨大海綿狀血管瘤伴壞死、疤痕形成與PHA鑒別困難，前者一般無臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查無肝功能損害，MRI T2WI呈明顯高信號；PHA多密度/信號不均，內(nèi)可見出血，MRI T1WI可見高信號，T2WI信號不均，信號強(qiáng)度低于血管瘤，早期強(qiáng)化呈斑片狀，位于病灶中央或周邊，強(qiáng)化程度低于同層主動脈，延時(shí)仍不能完全填充；MRI DWI高b值圖像呈稍高信號，低于PHA，ADC值高于PHA[18]。（3）轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，增強(qiáng)動脈期可見“牛眼征”，借助PET/CT檢出原發(fā)灶有助于鑒別診斷[19]。

總之，PHA的影像表現(xiàn)有一定的特征性：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)腫塊，病灶內(nèi)密度/信號不均，易見出血、壞死，動態(tài)增強(qiáng)掃描分化好者，明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，但不能完全填充；分化差者輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)壞死區(qū)較大。若患者有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，無慢性肝病或肝硬化病史，血清腫瘤標(biāo)志物陰性，可提示本病的診斷[20]，但需與其他肝臟富血供腫瘤鑒別，確診依靠病理診斷。

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Pathology and imaging of primary hepatic angiosarcoma

LIU Hongshan1,2, XIE Yuen1, LI Kunfang1, LIAO Jinyuan1

1Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China;2Department of Radiology,The People's Hospital of Guilin, Guilin 541002, China

ObjectiveTo observe the CT、MRI findings of primary hepatic angiosarcoma (PHA) and analyze its pathological basis.MethodsCT images (5 cases) and MR images (1 case) of PHA patients confirmed by histopathology were retrospectively analyzed. The location, size, form, density(signal)and enhancement pattern were evaluated. These findings were explored with histopathology findings.ResultsIn 5 pateints, there were 4 of signle mass type, 1 of multiple mass. The dominant mass demonstrated lobular or round in shape. CT scan showed PHA in low density, within the uneven density.Enhanced scan was progressively strengthened, but it could not be completely filled on the equilibrium phase. One case showed heterogeneous hypointensity at T1WI, markedly hyperintersity at T2WI and DWI. It was not completely filled on equilibrium phase while enhancement were strengthened progressively. The pathological lesions showed hemorrhage,necrosis and fibrosis.ConclusionImaging features of PHA have certain characteristics. PHA often show single or multiple mass with internal hemorrhage, necrosis, progressive enhancement. It can not be completely filled in delay period. These signs suggest the diagnosis with low specificity. Pathological examination is imprtant to confirm the diagnosis.

liver neoplasm; primary hepatic angiosarcoma; tomography; X-ray computed; magnetic resonance imaging; pathology

2017-09-29

劉紅山，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: 1041956246@qq.com

廖錦元，E-mail: 274264889@qq.com