關(guān)節(jié)置換治療重度痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的近期療效觀察

唐金平，徐棟梁，何沛恒，黃帥，李興，張娟

（1.湖南省郴州市第三人民醫(yī)院骨科，湖南 郴州 423000 2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 廣州 510000）

關(guān)節(jié)置換治療重度痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的近期療效觀察

唐金平1，徐棟梁2，何沛恒2，黃帥2，李興2，張娟2

（1.湖南省郴州市第三人民醫(yī)院骨科，湖南 郴州 423000 2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 廣州 510000）

目的 通過對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)及手術(shù)的并發(fā)癥的分析，探討人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療重度痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效及注意事項(xiàng)。方法 回顧性分析2008年1月～2015年1月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療26例31膝嚴(yán)重痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者。置換后均獲得1年以上的隨訪,隨訪時(shí)測(cè)定膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及VAS評(píng)分。結(jié)果 所有患者置換術(shù)中及置換后無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后膝關(guān)節(jié)的KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01），術(shù)后假體位置良好,下肢力線滿意。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)對(duì)緩解重度痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的疼痛、改善關(guān)節(jié)功能近期療效滿意。

膝關(guān)節(jié)表面置換；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；療效

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種因嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)組織所引起的炎癥反應(yīng)性疾病[1]。痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作最終會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)畸形，明顯影響患者的生活質(zhì)量，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)為重度痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，解除劇烈疼痛提供了可能。但是認(rèn)為痛風(fēng)屬內(nèi)科疾病，對(duì)其外科治療趨于保守，即使是晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形的患者，也因其局部多有紅腫熱痛、痛風(fēng)結(jié)石形成或長期服用激素而對(duì)手術(shù)安全性及有效性信心不足，嚴(yán)重延誤了病情的及時(shí)治療。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2008年1月～2015年1月對(duì)26例31膝嚴(yán)重痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者采用了全膝關(guān)節(jié)表面置換。手術(shù)前后控制血尿酸、術(shù)后通過疼痛的管理和快速康復(fù)等治療，取得了良好的療效，現(xiàn)就本研究的治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月～2015年1月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治療的26例31膝重度痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者。其中男25例，女1例；年齡51～76歲,平均（57.13±8.92）歲；病史7～25年，平均（13.2±2.9）年。診斷采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（american rheumatism association,ARA）標(biāo)準(zhǔn)[2],病例入選標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分少于60分，膝關(guān)節(jié)X線片按Kellgren-Lawrence放射學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)且非痛風(fēng)急性發(fā)作期患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分5分或者5分以上的患者。臨床資料完善者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 痛風(fēng)急性發(fā)作的患者，先控制臨床癥狀，待紅腫熱痛好轉(zhuǎn)后2周以上手術(shù)，術(shù)前低嘌呤飲食,多飲水,同時(shí)配合藥物治療，將血尿酸控制在300 μmol/L以下。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)步驟：①采用仰臥位,在充氣止血帶下取膝前正中入路顯露膝關(guān)節(jié),起于髕骨近側(cè)5 cm，向下經(jīng)過髕骨前方，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，髕骨翻向外側(cè)。②切除受累滑膜、髕上囊、髕下脂肪墊、前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，徹底清理術(shù)野白色結(jié)晶體,取白色結(jié)晶體送病理檢查，并用脈沖槍反復(fù)沖洗術(shù)野。③根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)畸形程度選擇合適的脛骨后傾及股骨外翻角度，松解內(nèi)外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊，安裝試模，檢查下肢力線、軟組織平衡、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及髕骨軌跡情況。④調(diào)試滿意后取出試模，脈沖槍再次沖洗，調(diào)制骨水泥并正式安裝股骨及脛骨假體，髕骨不予以置換，放置合適厚度聚乙烯內(nèi)襯，伸直膝關(guān)節(jié)至骨水泥徹底凝固，膝關(guān)節(jié)假體為強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器械有限公司提供后穩(wěn)定型固定平臺(tái)假體（Depuy PFC Sigma）。⑤用擺鋸修整髕骨關(guān)節(jié)面，電刀燒灼髕骨關(guān)節(jié)面周圍，阻斷末梢神經(jīng)。⑥再次使用脈沖槍用大量生理鹽水沖洗，放置傷口引流管，逐層縫合并加壓包扎傷口，留置股神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第3天拆除。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)估 術(shù)后使用抗生素及繼續(xù)控制血尿酸，術(shù)后予以鎮(zhèn)痛及快速康復(fù)治療。記錄與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，采用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（visual analogue scale,VAS）及膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分評(píng)估臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本組所有患者置換前、置換后1周，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月所得數(shù)據(jù)結(jié)果行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料“x±s”表示，各時(shí)間點(diǎn)的療效指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者都獲得12個(gè)月以上的隨訪，平均（18.3±9.2）個(gè)月，2例患者在住院期間出現(xiàn)傷口局部紅腫，皮溫增高的現(xiàn)象，經(jīng)傷口換藥，控制尿酸等處理恢復(fù)正常，無傷口化膿二期愈合情況。患者術(shù)前及術(shù)后1周，術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12月的VAS疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度KSS評(píng)分見表1，患者術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、KSS評(píng)分較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后1周，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、KSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示優(yōu) 20膝（64.45%），良 7膝（22.58%），可 4膝（12.90）%。所有患者置換后X線片均示假體位置良好,下肢力線滿意,無透亮線及任何松動(dòng)跡象,見圖1。

表1 人工膝關(guān)節(jié)表面置換治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（x±s）Table 1 Knee function score before and after artificial knee resurfacing(x±s)

圖1 重度痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎典型病例影像學(xué)資料Figure 1 Imaging data of typical cases of severe gouty arthritis of the knee

3 討論

3.1 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn) 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者早期臨床癥狀不典型，易誤診[3]。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)急性發(fā)作時(shí)有膝關(guān)節(jié)的紅腫熱痛和關(guān)節(jié)功能障礙，甚至可出現(xiàn)全身發(fā)熱，血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，關(guān)節(jié)滑液常規(guī)檢查可見白細(xì)胞增多，往往易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)滑膜炎，經(jīng)抗感染、補(bǔ)液治療后急性痛風(fēng)可進(jìn)入緩解期，給人以治療有效的假象，伴隨時(shí)間推移，病情惡化，緩解期的時(shí)間越來越短，到最后在緩解期出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙，往往保守治療無效，需行關(guān)節(jié)置換治療。本組有3例患者曾反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，曾在多次住院治療，均未診斷痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，術(shù)中可見白色結(jié)晶物質(zhì)沉積在滑膜、交叉韌帶表面，術(shù)后病檢證實(shí)這些白色結(jié)晶體為痛風(fēng)結(jié)晶。

3.2 術(shù)后的內(nèi)科治療 痛風(fēng)一種因嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙的一種代謝性疾病，膝關(guān)節(jié)表面置換關(guān)節(jié)置換徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶、變性的白細(xì)胞和各種損傷組織的細(xì)胞因子及酶類物質(zhì),迅速打斷尿酸鹽結(jié)晶引起的致病反應(yīng)鏈,防止組織損傷的進(jìn)一步加重[4]。但膝關(guān)節(jié)置換僅僅是一種局部的治療，并不能徹底改變患者的嘌呤代謝的異常以及根治痛風(fēng)，故術(shù)后不能替代或忽視飲食及降血尿酸藥物的治療。根據(jù)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)》建議，建議患者術(shù)后將血尿酸控制在300 μmol/L以下[5]。本組有6位患者術(shù)后長期將血尿酸控制在200 μmol/L以下，在隨訪過程中未出現(xiàn)急性膝關(guān)節(jié)疼痛及痛風(fēng)急性發(fā)作現(xiàn)象。3.3 術(shù)后疼痛的管理和快速康復(fù) 人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)鍛煉是決定療效優(yōu)劣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[6],而掣肘康復(fù)鍛煉實(shí)施進(jìn)度和水平的最重要因素是術(shù)后疼痛的管理[7]。本組患者術(shù)后予以了連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，同時(shí)術(shù)后前3天予以帕瑞昔布靜脈注射（Q12H），3天后予以西樂葆鎮(zhèn)痛至術(shù)后3～4周，必要時(shí)加用曲馬多等止痛藥，使患者早期在無痛或輕微疼痛下行功能鍛煉，有利于功能的恢復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛策略為本組患者提供了有效的疼痛管理，在不增加并發(fā)癥的前提下，快速降低患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度，有利于患者的術(shù)后早期功能鍛煉和快速康復(fù)。

總之，通過全面規(guī)范的處理，疼痛的控制及系統(tǒng)快速的功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)表面置換治療治療重度痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的短期療效滿，長期效果需進(jìn)一步隨訪觀察。

[1] Chilappa CS,Aronow WS,Shapiro D,et al.Gout and hyperuricemia[J].Compr Ther,2010,36:3-13.

[2] Wallace SL,Robinson H,Massi AT,et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout[J].Arthritis Rheum,1977,20:895-900.

[3] 康強(qiáng)軍,張衛(wèi)平,劉廣煉,等,痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎[J].臨床誤診誤治,2008,21(10):44-45.

[4] 王昆,朱蕾,曾春,等.關(guān)節(jié)鏡治療持續(xù)性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2008,2(4):450-453.

[5] 郭立新.從《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)》談高尿酸血癥的治療[J].藥品評(píng)價(jià),2014,11(1):21-23.

[6] Nazzal MI,Bashaireh KH,Alomari MA,et al.Relationshipbetween improvements in physical measures and patient satisfaction in rehabilitation after total knee arthroplasty[J].Int J Rehabil Res,2012,35:94-101.

[7] Desmeules F,Dionne CE,Belzile EL,et al.Determinants of pain,functional limitations and healthrelated quality of life six months after total knee arthroplasty: results from a prospectivecohort study[J]. BMC Sports Sci Med Rehabil,2013,5:2.

Short term effect of joint replacement for severe gouty arthritis of the knee

Tang Jin-ping1,Xu Dong-liang2,He Pei-heng2,Huang Shuai2,Li Xing2,Zhang Juan2
(1.The Third People's Hospital Orthopaedics in Chenzhou,Chenzhou,Hunan,423000,China;2.Department of Joint Surgery,the FirstAffiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guagndong,510080,China)

Objective Through the evaluation of the function of knee joint and the analysis of the complications of the operation,the curative effect and the points for attention of total knee arthroplasty in the treatment of severe gouty arthritis were discussed.Methods Follow up from January 2008 to January 2015 at the First Affiliated Hospital of,26 patients with severe gouty arthritis of the knee were treated with resurfacing arthroplasty of the knee joint at the First Affiliated Hospital of Zhongshan University.All the patients were followed up for more than 1 years after the replacement.The knee joint KSS score,knee mobility and VAS score were measured at follow-up.Results All patients had no severe complications during or after the operation.The KSS score,knee mobility and VAS score of the knee joint were significantly improved before the operation（P＜0.01）.The prosthesis position was good and the lower limb line was satisfactory.Conclusion Total knee arthroplasty is effective in alleviating the pain and improving the joint function in patients with severe gouty arthritis.

TKA;Gouty arthritis;Efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.016

徐棟梁，E-mail：dddrxu@163.com