非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床分析

陳一歡，沈振亞，余云生，葉文學(xué)，黃浩岳

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215000）

非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床分析

陳一歡，沈振亞，余云生，葉文學(xué)，黃浩岳

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215000）

目的 就非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱非體外下冠脈搭橋術(shù)，OPCABG）的臨床經(jīng)驗和療效予以總結(jié)分析。方法 選取近年來在本院接受OPCABG的30例冠心病患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功，1例患者中途改體外循環(huán)下進行，另29例患者的手術(shù)治療均在全麻非體外循環(huán)下進行，其中進行搭橋1～5支（平均3.2），手術(shù)時間在2～6 h左右（平均3.3±1.2）h。通過對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，在接受OPCABG治療后，患者心絞痛的發(fā)生癥狀改善明顯。結(jié)論 在治療冠心病患者過程中，采取非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG），有助于使患者的心臟功能得到有效保護，減少一些呼吸神經(jīng)系統(tǒng)與心律失常等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣使用。

非體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；冠心病

隨著人們生活水平的提高，冠心病發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為威脅人類健康的一類重要疾病。冠心病的發(fā)病機制是冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化，進展至冠狀動脈血管腔狹窄或阻塞時會出現(xiàn)心肌缺血缺氧甚至壞死。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國死于冠心病的人數(shù)已位居世界第二[1]。冠心病治療包括藥物治療、內(nèi)科介入治療和外科手術(shù)。冠狀動脈旁路移植手術(shù)（簡稱搭橋手術(shù)）主要適用于內(nèi)科介入治療后再狹窄、介入無法完成的冠脈多支病變、合并有糖尿病或室壁瘤等情況。過去搭橋手術(shù)多進行于體外循環(huán)和心臟停跳的情況下，這一方法對部分重癥高齡患者影響極大，常在術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響手術(shù)后恢復(fù)。而非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG）一方面可減少因體外循環(huán)對機體造成的損傷，另一方面也不會對患者造成較大的創(chuàng)傷，無需花費較高的費用[2]。本院對近年來收治的30例冠心病患者施以O(shè)PCABG治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月～2017年4月在本院接受非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG）的冠心病患者為研究對象，共30例，其中男27例，女3例，年齡37～77歲，平均年齡（64.7±12.2）歲，所有患者均與臨床診斷標準相符。30例患者中合并高血壓19例、合并糖尿病7例。對所有患者進行冠脈造影，結(jié)果顯示6例為兩支血管病變，24例為三支及其以上的血管病變。

1.2 方法 在麻醉前0.5 h，以肌肉注射的方式向所有患者注射嗎啡0.5 mg/kg，等到患者進入手術(shù)室后再給予其面罩吸氧，密切關(guān)注患者的Ⅱ?qū)?lián)心電圖、脈搏、血壓等，同時還需認真監(jiān)測患者的尿量、直腸與鼻咽溫度，對患者實施誘導(dǎo)麻醉，包括咪達唑侖0.05 mg/kg、哌庫溴銨0.1 mg/kg以及芬太尼8～10 μg/kg和依托咪酯10～20 mL。之后給予患者機械通氣，將雙腔中心靜脈插管置入進右頸內(nèi)靜脈，實時監(jiān)控患者的中心靜脈壓，對術(shù)前評估心功能較差、病情較重的患者術(shù)前置入Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓力。術(shù)中行常規(guī)胸骨正中切口，打開心包前對需要動脈橋旁路移植的患者常規(guī)游離帶蒂左側(cè)乳內(nèi)動脈，斷開左乳內(nèi)動脈遠端。打開心包，將心臟充分暴露出來，在靜脈注入1.5 mg/kg小肝素后，控制全血激活凝固時間（ACT）300～400 s。對冠脈的狹窄情況進行探查，決定需要旁路移植的橋血管及靶血管。先吻合左前降支者，顯露左前降支，通過心臟固定器對靶血管區(qū)域予以固定，以冠狀動脈分流栓實施局部止血，與噴霧器配合便能夠保證術(shù)野的清晰。在吻合完左乳內(nèi)動脈和左前降支后，再行其它吻合，包括大隱靜脈與右冠狀動脈主干、后降支、左室后支、對角支、回旋支、鈍緣支等，最后吻合的為大隱靜脈與升主動脈。中和魚精蛋白與肝素，放置引流管后止血關(guān)胸。手術(shù)完成后，通過中心靜脈管道泵入動靜脈血管擴張劑，若患者伴有高血壓則用丙泊酚予以暫時鎮(zhèn)靜，給予患者間歇正壓通氣，設(shè)定6～9 mL/kg的潮氣量，呼吸頻率設(shè)定在每分鐘10～12次。常規(guī)帶氣管插管送入心臟外科監(jiān)護室，術(shù)中肝素的推加應(yīng)各根據(jù)每1 h檢測患者基礎(chǔ)激活凝血時間而定，若血管吻合后，以1∶1的比例配置魚精蛋白和肝素，讓基礎(chǔ)激活凝血時間恢復(fù)到正常值。

1.3 檢測指標 通過心電監(jiān)護儀檢測患者的各項生命體征，包括心電圖、血壓、心率，脈搏血氧飽和度等，并監(jiān)控其每搏出量、心臟指數(shù)以及中心靜脈壓。

1.4 隨訪 對本次研究的30例患者進行隨訪，時間為3個月到1年不等，隨訪過程中處理患者的不良反應(yīng)和癥狀，給予其康復(fù)指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析本次研究所有數(shù)據(jù)，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和隨訪情況 所有患者均手術(shù)成功，除一例術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術(shù)外，其他29例患者的手術(shù)治療均在全麻非體外循環(huán)下進行，術(shù)中進行搭橋1～5支（平均3.2），手術(shù)時間在2～6 h左右（平均3.3±1.2）h。通過對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，在接受OPCABG治療后，患者心絞痛的發(fā)生癥狀改善明顯，術(shù)后2例出現(xiàn)死亡。

2.2 手術(shù)相關(guān)檢測指標 檢測本次研究的全部監(jiān)控指標，結(jié)果顯示，患者與相關(guān)血管吻合時，其相關(guān)指標發(fā)生了不同程度的變化（P＜0.05），見表1。

2.3 術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng) 術(shù)中有4例患者預(yù)防運用IABP,1例出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定情況改行體外下搭橋并行IABP；術(shù)后有2例出現(xiàn)大量胸腔積液行胸穿患者、3例胸腔積液閉式引流、1例室顫、肺部感染氣管切開、1例嚴重心衰、1例心包填塞行手術(shù)治療、1例下肢血管栓塞、DIC。

3 討論

非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG）相較于體外循環(huán)下冠脈搭橋有著顯著優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在未對患者造成較大創(chuàng)傷，患者能夠快速恢復(fù)，有助于降低病死率[4]。體外循環(huán)能夠讓炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放有所增加，進而引起全身炎性反應(yīng)綜合征，損壞器官與組織；同時隨著主動脈被阻斷與開放，心肌缺血再灌注損傷也會發(fā)生，這些因素均是導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的主要原因，包括心律失常、呼吸功能與腎功能不全以及術(shù)后低心排出量綜合征等[5]。因為OPCABG能夠讓各種因體外循環(huán)而造成的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生率得到有效控制，所以針對一些高?；颊撸ㄐ?、肺、腎、腦功能不全）的治療優(yōu)勢顯著，特別是近年來不斷開發(fā)利用的特殊器械以及進一步改進的治療技術(shù)，讓手術(shù)對象也擴展至多支病變患者，過去的前降支或右冠狀動脈的單支或雙支病逐漸減少[6]。但OPCABG并非是所有情況均適用，需除外以下幾種情況：①患者冠狀動脈病變彌漫，伴有嚴重的血管壁硬化和鈣化，靶血管條件不足；②搬動患者心臟顯露冠脈血管過程中，血壓下降且不可逆轉(zhuǎn)，心律失常嚴重；③同期需行體外循環(huán)手術(shù)者，包括室壁瘤、心臟瓣膜病等[7]。

表1 患者手術(shù)過程中相關(guān)檢測指標變化（x±s）Table 1 Changes in the relevant test indicators during surgery(x±s)

OPCABG對外科手術(shù)的要求的非常高，即操作者不僅需熟練操作，還可在狹小的術(shù)野下達到吻合的快速、準確，保證吻合一次就能夠成功，防止由于漏血對心臟進行再次搬動，而對吻合口進行修補，從而使意外發(fā)生的可能性大大降低[8]。近年來，隨著一些特殊器械被廣泛應(yīng)用于臨床上，如局部心臟固定器，冠狀動脈分流栓等，很好地提供了吻合部位無血視野與減輕心臟跳動幅度的條件，顯著提高了吻合口的滿意率。手術(shù)過程中需要與麻醉師做好配合，在搬動心臟進行顯露、固定以及吻合目標血管時，應(yīng)利用藥物對收縮壓予以維持，使之不得低于90 mmHg，并控制心律每分鐘跳動次數(shù)55～60次左右，防止血流動力學(xué)出現(xiàn)混亂的情況[9]。針對在非體外過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急行體外搭橋時，應(yīng)快速反應(yīng)，將體外循環(huán)相關(guān)準備工作做好。

準確細致的手術(shù)操作僅是保障手術(shù)成功的一方面，另一方面還需要做好圍術(shù)期的精心處理。術(shù)后需密切關(guān)注心臟泵功能，早期需應(yīng)用鈣離子拮抗劑防止動脈橋痙攣導(dǎo)致圍手術(shù)期心梗發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員需對術(shù)后引流量引起高度重視，若發(fā)現(xiàn)患者有大出血跡象需在第一時間作開胸止血處理。本組中一例患者在術(shù)后因心包縱隔引流管的引流問題導(dǎo)致心包填塞而緊急開胸手術(shù)治療，因診治及時患者得到了較好的預(yù)后。諸如阿司匹林、氯吡格雷等應(yīng)在術(shù)前停用，術(shù)中則應(yīng)對止血引起高度重視，為避免術(shù)后出血應(yīng)對血壓予以有效控制。密切關(guān)注中老年患者的血糖變化，合理控制血糖應(yīng)激性，胰島素泵在必要時可予以采用。若患者在術(shù)前存在心功能不全、術(shù)中液體入量過多等情況，則術(shù)后有肺水腫、低氧血癥等癥狀出現(xiàn)。術(shù)后醫(yī)務(wù)人員需加強管理呼吸道，鼓勵患者咳嗽，避免出現(xiàn)肺不張的情況，降低肺部感染的出現(xiàn)幾率[10]。

綜上所述，在冠心病等疾病的治療中行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)，具有顯著療效和較高的安全性，而要促進非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋成功率的提高，讓患者的生活質(zhì)量得到改善，就需要醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)適應(yīng)癥和相關(guān)手術(shù)技巧做到嚴格掌握，在第一時間發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，方能取得較滿意的結(jié)果。

[1] 劉韜帥,陳寶田,董然,等.高齡患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)252例臨床效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(36):2903-2905.

[2] 袁武,王偉,羅勇,等.80歲以上高齡患者行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2016,10(17):2535-2538.

[3] 樸雄,李星云.非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)治療冠心病的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,8(32):250-251.

[4] 張仁騰,姜輝,王輝山,等.高齡患者非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的臨床分析[J].心肺血管病雜志,2015,34(4):278-281.

[5] 宋躍.308例老年冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)臨床效果分析[J].中國動脈硬化雜志,2014,2(1):72-74.

[6] 車建波.非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2013,32(11):118.

[7] 李建強.80例老年冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)臨床效果分析[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,17(24):51-52.

[8] 駱濤波.體外與非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)后安全性的研究[D].浙江大學(xué),2015.

[9] 趙映.非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床療效研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2015,44(1):31-33,36.

[10]車建波.非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,14(16):21-22.

Clinical analysis of coronary artery bypass grafting under off-pump coronary artery bypass grafting

Chen Yi-huan,Shen Zhen-ya,Yu Yun-sheng,Ye Wen-xue,Huang Hao-yue
(Department of Cardiovascular Surgery,the FirstAffiliated Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu,215000,China)

Objective To analyze the clinical experience and curative effect of off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG).Methods Thirty patients with coronary heart disease who underwent OPCABG in our hospital were selected as study subjects.The clinical data were analyzed retrospectively.Results All patients underwent successful operation.One patient underwent bypass surgery.Another 29 patients underwent surgical treatment under general anesthesia and noncardiopulmonary bypass.Among them,1-5 were bridged(mean 3.2)and the operation time was 2-6 h or so(average 3.3±1.2)h.Through follow-up of patients we found that after OPCABG treatment,patients with angina symptoms improved significantly.Conclusion Off-pump coronary artery bypass grafting in the treatment of patients with coronary heart disease can help to protect the heart function after the operation,reduce the occurrence of some respiratory neurological and arrhythmia and other complications.It is worth to further promote the clinical use.

Off-pump;Coronary artery bypass grafting;Coronary heart disease

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.014