腹腔鏡在小兒泌尿生殖外科中的應(yīng)用概況

李玉峰

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；小兒；泌尿生殖外科；機器人腹腔鏡

中圖分類號：R726.9 文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.025

近年來，隨著精準(zhǔn)外科微創(chuàng)理念的逐步推廣創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)在臨床外科疾病治療中的臨床價值也得到肯定。腹腔鏡手術(shù)的精準(zhǔn)性、微創(chuàng)性、安全性也使得其在小兒泌尿生殖外科中逐漸被應(yīng)用。腹腔鏡的使用最早源于1901年俄羅斯婦科醫(yī)生Ott，她在患者腹部前側(cè)通過小切口將窺陰器插入腹腔，借助頭鏡的反射光來進行腹腔檢查。此后腹腔鏡外科不斷發(fā)展，由光纖制成的2 mm微型腹腔鏡的發(fā)明大大提高圖像的清晰度；將腹腔鏡上搭載攝像系統(tǒng)，通過大屏幕顯示可以看到全部手術(shù)視野；冷光源照亮手術(shù)視野的同時，也能防止對患者腹腔內(nèi)臟器的損傷[1]。腹腔鏡手術(shù)也在多種疾病中廣泛應(yīng)用。Silber和Cohen在小兒睪丸未降檢查中第一次將腹腔鏡運用于小兒泌尿生殖外科[2]。盡管腹腔鏡手術(shù)在小兒泌尿外科的開展曾經(jīng)受到質(zhì)疑，但隨著越來越多小兒泌尿外科手術(shù)的成功，腹腔鏡手術(shù)在治療小兒泌尿系統(tǒng)疾病中的優(yōu)勢逐漸發(fā)揮出來?，F(xiàn)通過闡述腹腔鏡在小兒泌尿外科中的臨床應(yīng)用概況，探討其發(fā)展前景。

1腹腔鏡隱睪的診斷及睪丸固定術(shù)

睪丸未降（隱睪）是臨床中常見的兒童疾病之一，影響著約3%的足月新生兒及21%的早產(chǎn)兒。目前臨床中常通過B超來診斷小兒隱睪，但在腹腔型小兒隱睪中，因受腸氣的影響，常常無法準(zhǔn)確診斷。腹腔鏡在高位隱睪的診斷中，準(zhǔn)確率可達95%，目前已被大多數(shù)醫(yī)院作為無法觸及的隱睪診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]?；純涸谝粴q以內(nèi)可以通過內(nèi)分泌治療促使睪丸自行下降至陰囊，若到了2歲還未下降至陰囊，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。目前對于高位隱睪的手術(shù)治療方法有傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[4]。傳統(tǒng)手術(shù)常以陰囊或腹股溝為切口，但對于高位隱睪患兒，僅一次手術(shù)常常無法將睪丸下降至陰囊，需進行分期手術(shù)，且術(shù)后可能引發(fā)睪丸萎縮等并發(fā)癥。雖然目前對離斷精索血管的 FowlerStephens 術(shù)式究竟是采用一期還是分期完成仍存在異議。但在高位隱睪行睪丸下降固定術(shù)中，研究者們認為腹腔鏡具有極大的優(yōu)勢：以3孔法為操作手法，在腹腔鏡下定位隱睪，在距離輸精管和精索血管1 cm左右通過電凝溝游離，最大限度地將精索松解在腹腔中，使睪丸能夠到達對側(cè)內(nèi)環(huán)口，再通過腔鏡操作將睪丸送入提前游離的1.5 cm陰囊皮膚與肉膜間腔隙處。手術(shù)過程在腹腔鏡的協(xié)助下，分離范圍小，操作更精細，對于保護睪丸血供，減少損失起到很大作用，術(shù)后恢復(fù)也較傳統(tǒng)手術(shù)更快。但目前關(guān)于開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的評價仍存在爭議。通過比較兩種手術(shù)在治療高位隱睪中的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥的不同，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[5]，認為腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、二次手術(shù)率也低于傳統(tǒng)手術(shù)[6]。但Guo等[7]的Meta分析結(jié)果顯示在住院時間上，腹腔鏡手術(shù)組雖然短于開放手術(shù)組，但卻不具有明顯的優(yōu)越性，而在手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)率、成功率、術(shù)后睪丸萎縮等方面二者均不具有統(tǒng)計學(xué)差異。但業(yè)界普遍認為腹腔鏡手術(shù)的安全及精準(zhǔn)性確實優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，如何避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率仍然需要不斷探索。

2腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)

精索靜脈曲張好發(fā)于青壯年男士，11～19歲患病率約11%，<10歲的小兒中患病率約1%，可導(dǎo)致患者生精障礙，甚至不育[8]。目前對于精索靜脈曲張的治療以手術(shù)為主，包括經(jīng)腹股溝及腹膜后途徑的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。Sanchez首先在精索靜脈曲張手術(shù)中采用腹腔鏡進行精索靜脈結(jié)扎，隨后在國內(nèi)外得到推廣，腹腔鏡手術(shù)可以改善陰囊內(nèi)氧氣循環(huán)，加快代謝，激活睪丸的生精細胞和精子，且手術(shù)術(shù)野清晰，手術(shù)精細，對于保障睪丸動脈和淋巴的完整性、減少術(shù)中出血量、提高患者的自然受孕率具有重要意義。腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的患者的平均住院時間較短，僅為3天，術(shù)后并發(fā)附睪炎、精索腫痛、睪丸萎縮及復(fù)發(fā)的概率也很低[9]。楊立杰等比較了腹腔鏡經(jīng)腹精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡腹膜外徑路手術(shù)、改良后Palomo開放手術(shù)、傳統(tǒng)開放精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及介入栓塞在治療精索靜脈曲張中的利弊，認為腹腔鏡手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，適宜手術(shù)量大的男科應(yīng)用，但手術(shù)操作在腹腔內(nèi)進行，存在損傷腹腔臟器的危險，且手術(shù)費用也較高，術(shù)后易發(fā)生陰囊水腫和睪丸動脈損傷；介入栓塞術(shù)無手術(shù)刀疤，術(shù)后恢復(fù)最快，并發(fā)癥相對較少，但復(fù)發(fā)率較高；開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，效果較差[10]。因此臨床中對于精索靜脈曲張手術(shù)的術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)療條件，以改善患者精子質(zhì)量、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥為前提，選擇最合適的治療方案。

3發(fā)育不良腎切除術(shù)

臨床中認為患兒腎發(fā)育不良可能會導(dǎo)致出血、感染甚至高血壓，因此目前不管患者有無明顯臨床癥狀，均傾向于手術(shù)治療。且在傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的選擇中，醫(yī)師們大多數(shù)傾向于腹腔鏡手術(shù)。孟慶婭等[11]對腎發(fā)育不良手術(shù)探討中，發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡和后腹腔鏡下進行手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)中出血量均明顯少于開腹手術(shù)。通過腹腔鏡治療腎發(fā)育不良可分為兩種途徑[12]：腹腔和后腹腔途徑。二者各有利弊，通過腹腔途徑的手術(shù)，操作空間相對大，更容易發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良腎，分離也較容易。但是進入腹腔面對腹腔臟器存在一定干擾，CO2吸收量也高于后腹腔途徑，不利于患兒的術(shù)后恢復(fù)。后腹腔途徑的腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)手法上相似，可以借鑒傳統(tǒng)經(jīng)驗，因后腹膜未被切開，降低了手術(shù)對腹腔臟器的傷害及污染，但存在操作空間小、解剖標(biāo)志模糊的弊端。臨床中應(yīng)根據(jù)患兒年齡、解剖發(fā)育水平及病情選擇合適的腹腔鏡手術(shù)方法，對于年齡較小的兒童，可采用經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，手術(shù)空間大可減少在建立腎周間隙過程中撕破腹膜的情況；而對于年齡稍大兒童則可采用后腹腔入路；對于存在輸尿管迂曲、擴張的患兒，可采用經(jīng)腹腔途徑，在徹底處理輸尿管，防止輸尿管殘端綜合征方面具有優(yōu)勢。endprint

4重復(fù)腎切除術(shù)

重復(fù)腎在小兒泌尿系統(tǒng)的畸形中較常見，患兒常伴有上半腎輸尿管膨出、下半腎膀胱輸尿管反流及輸尿管異位開口的表征。臨床通常采取手術(shù)切除部分或半腎來解決此類問題。Jordan等在臨床中首先采用腹腔鏡進行重復(fù)腎切除[13]，他認為通過腹腔鏡治療小兒重復(fù)腎更直觀便利，更安全。目前腹腔鏡手術(shù)已成為治療小兒重復(fù)腎常用的臨床方法。張殷等人[14]對傳統(tǒng)開放手術(shù)及經(jīng)臍單孔腹腔鏡下手術(shù)治療兒童重復(fù)腎的療效進行比較，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，美容效果好，且更安全有效，行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后飲食恢復(fù)快，術(shù)中出血量少，留置尿管的時間也少于傳統(tǒng)手術(shù)組患者。鄒曉峰等[15]對經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)術(shù)后的女性性功能及生活質(zhì)量進行前瞻性研究，結(jié)果顯示經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下單純腎切除術(shù)對女性性功能無負面影響，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善。但腹腔鏡手術(shù)也存在手術(shù)時間長、術(shù)中對出血控制不易、輸血率高于傳統(tǒng)手術(shù)的缺點，因此手術(shù)醫(yī)師應(yīng)不斷探索與學(xué)習(xí)[16]。湯梁峰等人的研究結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，其中經(jīng)臍單切口腹腔鏡組手術(shù)時間為（184.9±56.9）min，傳統(tǒng)腹腔鏡組為（170.4±35.6）min，開放手術(shù)組為（124.7±38.9）min，術(shù)后輸血方面，腹腔鏡組也明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組患兒[17]。

5腎盂輸尿管吻合術(shù)

腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療腎盂輸尿管連接部梗阻的首選手術(shù)方法[18]。隨著腹腔鏡手術(shù)方法的不斷改進，目前除標(biāo)準(zhǔn)式腹腔鏡腎盂成形術(shù)以外，還可通過經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹膜后、經(jīng)人體自然腔道進行腎盂輸尿管吻合術(shù)進行治療。手術(shù)方法雖各有利弊，但都能達到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果，且具有天然優(yōu)勢[19]。伏雯等人[20]對231例先天性腎盂輸尿管梗阻患者進行臨床資料的回顧分析，結(jié)果顯示：微創(chuàng)小切口離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)術(shù)后患者腎積水明顯減輕，腎功能改善顯著。Tanaka等[21]回顧性分析了5261例行傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，住院時間也少于傳統(tǒng)手術(shù)治療患者，這與腹腔鏡手術(shù)切口小、損傷小、術(shù)中出血量少有密切聯(lián)系。但腹腔鏡手術(shù)對臨床醫(yī)生的要求極高且手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，部分患者術(shù)后仍需定期更換輸尿管支架管以防止狹窄的發(fā)生[22]。

6前列腺囊腫切除術(shù)

前列腺囊腫為臨床少見病癥，一般可發(fā)生于腺體任何部分。病理切片可見囊腫為正常腺泡構(gòu)成，有的為多房性。較小而無癥狀的囊腫可不必治療，較大的囊腫或有癥狀的小囊腫可用手術(shù)治療，手術(shù)途徑有經(jīng)膀胱外、經(jīng)膀胱、經(jīng)直腸、經(jīng)會陰等，但常由于暴露欠佳而導(dǎo)致手術(shù)切除不完全、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等問題，而腹腔鏡可將膀胱鏡放入患者尿道以達到前列腺囊，具有手術(shù)視野清晰、組織顯露清楚、不易損傷盆腔組織、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，在一定程度上降低了手術(shù)難度，療效肯定[23]。管考平等報道了6例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療小兒前列腺囊腫的病例，術(shù)后隨訪3～24個月，結(jié)果6例患兒均未出現(xiàn)排尿困難、泌尿道感染的癥狀[24]。

7泌尿系腫瘤

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的切口小、術(shù)中出血少、視野清晰、切除徹底的特點使臨床醫(yī)師逐漸在泌尿外科腫瘤中運用腹腔鏡技術(shù)[25]。 Clayman在1991年首次報道了腹腔鏡的腎癌根治術(shù)[26]。Omae等[27]比較了174名在腹腔鏡腎癌根治術(shù)術(shù)后進行透析治療患者的5年生存率，結(jié)果顯示長期透析患者生存率為80.1%，短期透析患者為100%，肯定了腹腔鏡手術(shù)在治療腎癌中的價值。陳東等人[28]觀察1例腹腔鏡根治性腎切除治療幼兒腎母細胞瘤，患兒術(shù)后無腸梗阻及穿孔等并發(fā)癥，化療7個療程后，術(shù)后5個月未發(fā)生腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

8機器人腹腔鏡

機器人輔助腹腔鏡手術(shù)是外科手術(shù)史上又一重要的“里程碑式”科技進步，通過監(jiān)視器中二維圖像在人腦中建立三維圖像，通過模擬器上操作機器人，能夠精確模擬人的手部動作，手術(shù)操作也變得更為精細準(zhǔn)確[29]。使用手術(shù)機器人系統(tǒng)讓復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)變得如例行手術(shù)一般的簡單，且具有麻醉需求量少、感染風(fēng)險低、手術(shù)出血少、滿足了外科追求卓越的目標(biāo)，能夠達到更接近理想的手術(shù)效果、更小的創(chuàng)傷和更大的患者適用范圍。但是機器人腹腔鏡在我國的應(yīng)用還較少，技術(shù)方面還存在一定局限。另外腹腔鏡多為固定關(guān)節(jié)器械，在人體內(nèi)進行精巧動作仍有局限。目前機器人輔助腹腔鏡技術(shù)已在小兒泌尿外科中展開應(yīng)用，如：機器人輔助經(jīng)腹腔途徑腎盂成形術(shù)、機器人輔助經(jīng)后腹腔途徑腎盂成形術(shù)、憩室切除及膀胱重建等[30]。

9腹腔鏡在小兒泌尿外科中的發(fā)展前景

目前運用腹腔鏡技術(shù)對小兒泌尿系統(tǒng)疾病進行治療已在臨床中廣泛開展。手術(shù)局部創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕，對于保護患兒的正常生理功能起到很大作用，大量的臨床病例也驗證了腹腔鏡手術(shù)的治療效果。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，機器人腹腔鏡的出現(xiàn)，腹腔鏡技術(shù)必定會不斷成熟，成為小兒泌尿外科發(fā)展的趨勢。

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（收稿日期：2017-02-10修回日期：2017-03-05）

（編輯：梁明佩）endprint