李玉峰
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;小兒;泌尿生殖外科;機器人腹腔鏡
中圖分類號:R726.9 文獻標識碼:ADOI:10.3969/j.issn.10031383.2017.05.025
近年來,隨著精準外科微創(chuàng)理念的逐步推廣創(chuàng)新,腹腔鏡手術(shù)在臨床外科疾病治療中的臨床價值也得到肯定。腹腔鏡手術(shù)的精準性、微創(chuàng)性、安全性也使得其在小兒泌尿生殖外科中逐漸被應用。腹腔鏡的使用最早源于1901年俄羅斯婦科醫(yī)生Ott,她在患者腹部前側(cè)通過小切口將窺陰器插入腹腔,借助頭鏡的反射光來進行腹腔檢查。此后腹腔鏡外科不斷發(fā)展,由光纖制成的2 mm微型腹腔鏡的發(fā)明大大提高圖像的清晰度;將腹腔鏡上搭載攝像系統(tǒng),通過大屏幕顯示可以看到全部手術(shù)視野;冷光源照亮手術(shù)視野的同時,也能防止對患者腹腔內(nèi)臟器的損傷[1]。腹腔鏡手術(shù)也在多種疾病中廣泛應用。Silber和Cohen在小兒睪丸未降檢查中第一次將腹腔鏡運用于小兒泌尿生殖外科[2]。盡管腹腔鏡手術(shù)在小兒泌尿外科的開展曾經(jīng)受到質(zhì)疑,但隨著越來越多小兒泌尿外科手術(shù)的成功,腹腔鏡手術(shù)在治療小兒泌尿系統(tǒng)疾病中的優(yōu)勢逐漸發(fā)揮出來?,F(xiàn)通過闡述腹腔鏡在小兒泌尿外科中的臨床應用概況,探討其發(fā)展前景。
1腹腔鏡隱睪的診斷及睪丸固定術(shù)
睪丸未降(隱睪)是臨床中常見的兒童疾病之一,影響著約3%的足月新生兒及21%的早產(chǎn)兒。目前臨床中常通過B超來診斷小兒隱睪,但在腹腔型小兒隱睪中,因受腸氣的影響,常常無法準確診斷。腹腔鏡在高位隱睪的診斷中,準確率可達95%,目前已被大多數(shù)醫(yī)院作為無法觸及的隱睪診斷的金標準[3]?;純涸谝粴q以內(nèi)可以通過內(nèi)分泌治療促使睪丸自行下降至陰囊,若到了2歲還未下降至陰囊,則應考慮手術(shù)治療。目前對于高位隱睪的手術(shù)治療方法有傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[4]。傳統(tǒng)手術(shù)常以陰囊或腹股溝為切口,但對于高位隱睪患兒,僅一次手術(shù)常常無法將睪丸下降至陰囊,需進行分期手術(shù),且術(shù)后可能引發(fā)睪丸萎縮等并發(fā)癥。雖然目前對離斷精索血管的 FowlerStephens 術(shù)式究竟是采用一期還是分期完成仍存在異議。但在高位隱睪行睪丸下降固定術(shù)中,研究者們認為腹腔鏡具有極大的優(yōu)勢:以3孔法為操作手法,在腹腔鏡下定位隱睪,在距離輸精管和精索血管1 cm左右通過電凝溝游離,最大限度地將精索松解在腹腔中,使睪丸能夠到達對側(cè)內(nèi)環(huán)口,再通過腔鏡操作將睪丸送入提前游離的1.5 cm陰囊皮膚與肉膜間腔隙處。手術(shù)過程在腹腔鏡的協(xié)助下,分離范圍小,操作更精細,對于保護睪丸血供,減少損失起到很大作用,術(shù)后恢復也較傳統(tǒng)手術(shù)更快。但目前關(guān)于開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的評價仍存在爭議。通過比較兩種手術(shù)在治療高位隱睪中的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥的不同,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[5],認為腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、二次手術(shù)率也低于傳統(tǒng)手術(shù)[6]。但Guo等[7]的Meta分析結(jié)果顯示在住院時間上,腹腔鏡手術(shù)組雖然短于開放手術(shù)組,但卻不具有明顯的優(yōu)越性,而在手術(shù)時間、術(shù)后恢復情況、復發(fā)率、成功率、術(shù)后睪丸萎縮等方面二者均不具有統(tǒng)計學差異。但業(yè)界普遍認為腹腔鏡手術(shù)的安全及精準性確實優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù),如何避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)成功率仍然需要不斷探索。
2腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)
精索靜脈曲張好發(fā)于青壯年男士,11~19歲患病率約11%,<10歲的小兒中患病率約1%,可導致患者生精障礙,甚至不育[8]。目前對于精索靜脈曲張的治療以手術(shù)為主,包括經(jīng)腹股溝及腹膜后途徑的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。Sanchez首先在精索靜脈曲張手術(shù)中采用腹腔鏡進行精索靜脈結(jié)扎,隨后在國內(nèi)外得到推廣,腹腔鏡手術(shù)可以改善陰囊內(nèi)氧氣循環(huán),加快代謝,激活睪丸的生精細胞和精子,且手術(shù)術(shù)野清晰,手術(shù)精細,對于保障睪丸動脈和淋巴的完整性、減少術(shù)中出血量、提高患者的自然受孕率具有重要意義。腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的患者的平均住院時間較短,僅為3天,術(shù)后并發(fā)附睪炎、精索腫痛、睪丸萎縮及復發(fā)的概率也很低[9]。楊立杰等比較了腹腔鏡經(jīng)腹精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡腹膜外徑路手術(shù)、改良后Palomo開放手術(shù)、傳統(tǒng)開放精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及介入栓塞在治療精索靜脈曲張中的利弊,認為腹腔鏡手術(shù)時間短,并發(fā)癥少,適宜手術(shù)量大的男科應用,但手術(shù)操作在腹腔內(nèi)進行,存在損傷腹腔臟器的危險,且手術(shù)費用也較高,術(shù)后易發(fā)生陰囊水腫和睪丸動脈損傷;介入栓塞術(shù)無手術(shù)刀疤,術(shù)后恢復最快,并發(fā)癥相對較少,但復發(fā)率較高;開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,效果較差[10]。因此臨床中對于精索靜脈曲張手術(shù)的術(shù)式選擇,應根據(jù)患者病情及醫(yī)療條件,以改善患者精子質(zhì)量、降低術(shù)后復發(fā)率及并發(fā)癥為前提,選擇最合適的治療方案。
3發(fā)育不良腎切除術(shù)
臨床中認為患兒腎發(fā)育不良可能會導致出血、感染甚至高血壓,因此目前不管患者有無明顯臨床癥狀,均傾向于手術(shù)治療。且在傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的選擇中,醫(yī)師們大多數(shù)傾向于腹腔鏡手術(shù)。孟慶婭等[11]對腎發(fā)育不良手術(shù)探討中,發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡和后腹腔鏡下進行手術(shù),術(shù)后恢復時間、術(shù)中出血量均明顯少于開腹手術(shù)。通過腹腔鏡治療腎發(fā)育不良可分為兩種途徑[12]:腹腔和后腹腔途徑。二者各有利弊,通過腹腔途徑的手術(shù),操作空間相對大,更容易發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良腎,分離也較容易。但是進入腹腔面對腹腔臟器存在一定干擾,CO2吸收量也高于后腹腔途徑,不利于患兒的術(shù)后恢復。后腹腔途徑的腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)手法上相似,可以借鑒傳統(tǒng)經(jīng)驗,因后腹膜未被切開,降低了手術(shù)對腹腔臟器的傷害及污染,但存在操作空間小、解剖標志模糊的弊端。臨床中應根據(jù)患兒年齡、解剖發(fā)育水平及病情選擇合適的腹腔鏡手術(shù)方法,對于年齡較小的兒童,可采用經(jīng)腹腔途徑手術(shù),手術(shù)空間大可減少在建立腎周間隙過程中撕破腹膜的情況;而對于年齡稍大兒童則可采用后腹腔入路;對于存在輸尿管迂曲、擴張的患兒,可采用經(jīng)腹腔途徑,在徹底處理輸尿管,防止輸尿管殘端綜合征方面具有優(yōu)勢。endprint
4重復腎切除術(shù)
重復腎在小兒泌尿系統(tǒng)的畸形中較常見,患兒常伴有上半腎輸尿管膨出、下半腎膀胱輸尿管反流及輸尿管異位開口的表征。臨床通常采取手術(shù)切除部分或半腎來解決此類問題。Jordan等在臨床中首先采用腹腔鏡進行重復腎切除[13],他認為通過腹腔鏡治療小兒重復腎更直觀便利,更安全。目前腹腔鏡手術(shù)已成為治療小兒重復腎常用的臨床方法。張殷等人[14]對傳統(tǒng)開放手術(shù)及經(jīng)臍單孔腹腔鏡下手術(shù)治療兒童重復腎的療效進行比較,結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,美容效果好,且更安全有效,行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后飲食恢復快,術(shù)中出血量少,留置尿管的時間也少于傳統(tǒng)手術(shù)組患者。鄒曉峰等[15]對經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)術(shù)后的女性性功能及生活質(zhì)量進行前瞻性研究,結(jié)果顯示經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下單純腎切除術(shù)對女性性功能無負面影響,患者術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善。但腹腔鏡手術(shù)也存在手術(shù)時間長、術(shù)中對出血控制不易、輸血率高于傳統(tǒng)手術(shù)的缺點,因此手術(shù)醫(yī)師應不斷探索與學習[16]。湯梁峰等人的研究結(jié)果顯示:腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組,其中經(jīng)臍單切口腹腔鏡組手術(shù)時間為(184.9±56.9)min,傳統(tǒng)腹腔鏡組為(170.4±35.6)min,開放手術(shù)組為(124.7±38.9)min,術(shù)后輸血方面,腹腔鏡組也明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組患兒[17]。
5腎盂輸尿管吻合術(shù)
腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療腎盂輸尿管連接部梗阻的首選手術(shù)方法[18]。隨著腹腔鏡手術(shù)方法的不斷改進,目前除標準式腹腔鏡腎盂成形術(shù)以外,還可通過經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù),經(jīng)腹膜后、經(jīng)人體自然腔道進行腎盂輸尿管吻合術(shù)進行治療。手術(shù)方法雖各有利弊,但都能達到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果,且具有天然優(yōu)勢[19]。伏雯等人[20]對231例先天性腎盂輸尿管梗阻患者進行臨床資料的回顧分析,結(jié)果顯示:微創(chuàng)小切口離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)術(shù)后患者腎積水明顯減輕,腎功能改善顯著。Tanaka等[21]回顧性分析了5261例行傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻患者的治療情況,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組,住院時間也少于傳統(tǒng)手術(shù)治療患者,這與腹腔鏡手術(shù)切口小、損傷小、術(shù)中出血量少有密切聯(lián)系。但腹腔鏡手術(shù)對臨床醫(yī)生的要求極高且手術(shù)復發(fā)率較高,部分患者術(shù)后仍需定期更換輸尿管支架管以防止狹窄的發(fā)生[22]。
6前列腺囊腫切除術(shù)
前列腺囊腫為臨床少見病癥,一般可發(fā)生于腺體任何部分。病理切片可見囊腫為正常腺泡構(gòu)成,有的為多房性。較小而無癥狀的囊腫可不必治療,較大的囊腫或有癥狀的小囊腫可用手術(shù)治療,手術(shù)途徑有經(jīng)膀胱外、經(jīng)膀胱、經(jīng)直腸、經(jīng)會陰等,但常由于暴露欠佳而導致手術(shù)切除不完全、術(shù)后復發(fā)率高、并發(fā)癥多等問題,而腹腔鏡可將膀胱鏡放入患者尿道以達到前列腺囊,具有手術(shù)視野清晰、組織顯露清楚、不易損傷盆腔組織、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點,在一定程度上降低了手術(shù)難度,療效肯定[23]。管考平等報道了6例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療小兒前列腺囊腫的病例,術(shù)后隨訪3~24個月,結(jié)果6例患兒均未出現(xiàn)排尿困難、泌尿道感染的癥狀[24]。
7泌尿系腫瘤
隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的不斷發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)的切口小、術(shù)中出血少、視野清晰、切除徹底的特點使臨床醫(yī)師逐漸在泌尿外科腫瘤中運用腹腔鏡技術(shù)[25]。 Clayman在1991年首次報道了腹腔鏡的腎癌根治術(shù)[26]。Omae等[27]比較了174名在腹腔鏡腎癌根治術(shù)術(shù)后進行透析治療患者的5年生存率,結(jié)果顯示長期透析患者生存率為80.1%,短期透析患者為100%,肯定了腹腔鏡手術(shù)在治療腎癌中的價值。陳東等人[28]觀察1例腹腔鏡根治性腎切除治療幼兒腎母細胞瘤,患兒術(shù)后無腸梗阻及穿孔等并發(fā)癥,化療7個療程后,術(shù)后5個月未發(fā)生腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移。
8機器人腹腔鏡
機器人輔助腹腔鏡手術(shù)是外科手術(shù)史上又一重要的“里程碑式”科技進步,通過監(jiān)視器中二維圖像在人腦中建立三維圖像,通過模擬器上操作機器人,能夠精確模擬人的手部動作,手術(shù)操作也變得更為精細準確[29]。使用手術(shù)機器人系統(tǒng)讓復雜的微創(chuàng)手術(shù)變得如例行手術(shù)一般的簡單,且具有麻醉需求量少、感染風險低、手術(shù)出血少、滿足了外科追求卓越的目標,能夠達到更接近理想的手術(shù)效果、更小的創(chuàng)傷和更大的患者適用范圍。但是機器人腹腔鏡在我國的應用還較少,技術(shù)方面還存在一定局限。另外腹腔鏡多為固定關(guān)節(jié)器械,在人體內(nèi)進行精巧動作仍有局限。目前機器人輔助腹腔鏡技術(shù)已在小兒泌尿外科中展開應用,如:機器人輔助經(jīng)腹腔途徑腎盂成形術(shù)、機器人輔助經(jīng)后腹腔途徑腎盂成形術(shù)、憩室切除及膀胱重建等[30]。
9腹腔鏡在小兒泌尿外科中的發(fā)展前景
目前運用腹腔鏡技術(shù)對小兒泌尿系統(tǒng)疾病進行治療已在臨床中廣泛開展。手術(shù)局部創(chuàng)傷小,全身應激反應輕,對于保護患兒的正常生理功能起到很大作用,大量的臨床病例也驗證了腹腔鏡手術(shù)的治療效果。隨著科學技術(shù)的不斷進步,機器人腹腔鏡的出現(xiàn),腹腔鏡技術(shù)必定會不斷成熟,成為小兒泌尿外科發(fā)展的趨勢。
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(收稿日期:2017-02-10修回日期:2017-03-05)
(編輯:梁明佩)endprint