血清前降鈣素的監(jiān)測對ERCP術(shù)后胰腺炎的診斷價值

尹毅霞++黃贊松++何守搞++覃月秋

【摘要】目的探討血清前降鈣素（PCT）在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后胰腺炎（PEP）中的水平變化，分析對比PCT、C反應(yīng)蛋白（CRP）在PEP早期診斷中的臨床價值。

方法選擇2010年6月至2017年2月行ERCP診療膽道結(jié)石患者120例。根據(jù)COTTON等專家組制定的ERCP術(shù)后并發(fā)癥的定義的共識意見分為PEP組及對照組。實施ERCP診療患者術(shù)后2 h、6 h、24 h及48 h空腹采血樣標(biāo)本分別行PCT、CRP、血淀粉酶檢測。PCT采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法檢測，CRP濃度采用快速免疫透射比濁法。采血前未使用影響免疫功能的藥物。

結(jié)果術(shù)后24 h內(nèi)各時間點兩組患者的PCT、CRP水平均逐漸增高（P<0.001），且PEP組患者的PCT、CRP水平均高于對照組（P<0.001），PCT值在24 h達到峰值，后逐漸降低。對于兩個指標(biāo)，分組和時間均存在交互作用（P<0.001）。

結(jié)論 PCT、CRP均可作為PEP的獨立預(yù)測指標(biāo)，PCT在PEP選擇治療方法和手術(shù)時間上提供了更有價值的實驗依據(jù)，檢測方法簡單易行、無創(chuàng)，患者及家屬易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】ERCP術(shù)后胰腺炎；前降鈣素；C反應(yīng)蛋白

中圖分類號：R657.5+1 文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.002

Diagnostic value of serum procalcitonin monitoring in pancreatitis after ERCP

[HJ2][HJ]

YIN Yixia，HUANG Zansong，HE Shougao，QIN Yueqiu

（Department of Digestive Diseases，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo investigate the changes of levels in serum procalcitonin（PCT） in pancreatitis（PEP） after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP），and to compare the clinical value of PCT and Creactive protein（CRP） in the early diagnosis of PEP.

MethodsFrom June，2006 to February，2017，120 patients with biliary calculi were treated with ERCP in our hospital.According to consensus opinion on the definition of postoperative complications of ERCP developed by COTTON and other experts，they were divided into PEP group and control group.And then PCT，CRP and serum amylase were detected in 2 h，6 h，24 h and 48 h fasting blood samples after ERCP diagnosis and treatment.PCT was detected by double antibody sandwich immunoluminescence method，and CRP concentration by rapid immune transmission turbidimetric method.No drugs that affected immune function were used before blood collection.

Results24 h after operation，the levels of PCT and CRP in the two groups gradually increased at each time point（P<0.001），and those the PEP group were higher than those of the control group（P<0.001），the PCT value reached the peak at 24 h and then decreased gradually.There was interaction between grouping and time in the two abovementioned indexes（P<0.001）.

ConclusionPCT and CRP can be used as independent predictors of PEP.PCT provides a more valuable experimental basis for the choice of treatment methods and operation time of PEP.The detection method is simple and noninvasive，and the patients and their families are easy to accept，so it is worthy of clinical application.endprint

【Key words】ERCP postoperative pancreatitis；PCT；CRP

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrogrde cholangioopancreat ography，ERCP）是膽胰疾病的重要診療技術(shù)之一，無論是診斷性或治療性ERCP都屬于有創(chuàng)性檢查，術(shù)后可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有ERCP術(shù)后胰腺炎（postERCP pancreatitis，PEP）、高淀粉酶血癥、出血、穿孔、膽道感染或膽管炎等，其中PEP是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～40%，且PEP的總體死亡率較高[1]。因此，對于ERCP術(shù)后胰腺炎早診斷、早治療、減輕其嚴重程度至關(guān)重要。本研究旨在檢測血清PCT在PEP患者中的變化情況，探討其在疾病早期診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年6月至2017年2月期間在右江民族醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院住院診療，經(jīng)B超、MRI和MRCP證實為膽管結(jié)石并成功實施ERCP、EST及經(jīng)內(nèi)鏡取石的120例患者，對其臨床資料進行回顧性分析，其中男性72例，女性48例，年齡9～98歲，平均（49.2±27.3）歲。其中單純膽總管結(jié)石患者63例，伴肝內(nèi)膽管結(jié)石患者32例，伴膽道寄生蟲感染患者3例，伴膽囊結(jié)石患者12例，伴膽總管/肝管塑料支架置入術(shù)后患者10例。120例患者均符合ERCP診療適應(yīng)證。將ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，上腹部或左上腹壓痛，上述癥狀及體征持續(xù)24小時以上，且血清淀粉酶高于正常上限的3倍者定為PEP組（58例），無上述癥狀的定為非PEP組（對照組，62例）。120例膽總管結(jié)石患者均經(jīng)ERCP治療成功，無中途退出者。兩組患者性別、年齡、ERCP術(shù)前患病情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2PEP的診斷標(biāo)準

根據(jù)COTTON等專家組制定的ERCP術(shù)后并發(fā)癥的定義的共識意見[2～3]，將患者在行ERCP術(shù)后，出現(xiàn)最新發(fā)生的持續(xù)性腹痛，或加劇的腹痛、惡心、嘔吐，上腹部或者左上腹部壓痛，同時伴有血清淀粉酶大于正常值3倍的升高（血淀粉酶大于500 μ/L），且持續(xù)超過24 h，需留院或延長住院超過1天及以上的情況診斷為PEP。

1.3入組病例排除標(biāo)準

120例患者均符合ERCP診療適應(yīng)證，病例排除標(biāo)準：（1）1周內(nèi)患者有消化道系統(tǒng)以外其他部位感染，未曾應(yīng)用抗生素治療的；（2）1個月內(nèi)有膽管炎、胰腺炎反復(fù)發(fā)作；（3）有胰腺腫瘤、糖尿病病史；（4）術(shù)前已有高淀粉酶和胰腺炎樣疼痛者；（5）術(shù)前已有白細胞總數(shù)及中性粒分類、淀粉酶、CRP及PCT異常者；（6）除外患有與CRP、PCT水平改變有關(guān)的疾病，如免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等；（7）除外急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍穿孔等引起血淀粉酶升高的疾病。

1.4標(biāo)本采集及檢測方法

術(shù)后2 h、6 h、24 h及48 h空腹采血樣標(biāo)本分別行PCT、CRP及血淀粉酶檢測。血清PCT測定采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法檢測，正常值為<0.1 μg/L，應(yīng)用德國柏林BRAHMS Diagnostica公司生產(chǎn)的LUM test PCT試劑盒。血清CRP濃度采用快速免疫透射比濁法，正常值為0.07～8.20 mg/L，應(yīng)用日本日立公司生產(chǎn)的TBA40FR全自動生化分析儀測定，試劑盒購自四川邁克科技有限公司。采血前未使用影響免疫功能的藥物。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者血清PCT水平動態(tài)變化情況PEP組患者術(shù)后各時間點PCT值與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；且兩組PCT值隨時間的推移逐漸增高，在術(shù)后24 h達峰值，之后逐漸降低，各時間點的值亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2、圖1。

2.2兩組患者血清CRP水平動態(tài)變化情況PEP組患者術(shù)后各時間點CRP值與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；且兩組CRP值隨時間的推移逐漸增高，各時間點的值比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2、圖2。

3討論

急性膽胰疾病是常見的外科急腹癥之一，但治療方式的選擇一直是臨床爭論的焦點，隨著ERCP在臨床上不斷地推廣應(yīng)用，治療方式的選擇逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)，診斷性或治療性ERCP均屬微創(chuàng)診療技術(shù)，故不可避免可能會發(fā)生某些并發(fā)癥。有關(guān)研究顯示，ERCP并發(fā)癥發(fā)生率在0.8%～45%之間，其中并發(fā)胰腺炎的概率最高，為1%～5%[4]。PEP的發(fā)病機制尚未明確，是多種因素相互作用的結(jié)果，最主要的發(fā)病機制可能與十二指腸乳頭和胰管的損傷，包括手術(shù)器械損傷、電灼熱損傷、造影劑注射入胰管的化學(xué)及過敏操作等因素有關(guān)[5～6]。PEP的發(fā)生增加了患者的痛苦，延長住院天數(shù)，增加住院費用，嚴重時可危及生命，給患者帶來嚴重的、甚至不可挽回的損失[7]。有研究表明[8]ERCP的并發(fā)癥和死亡率分別為8.7%和0.1%，胰腺炎是住院或延長住院計劃最常見的原因。PEP在低收入和高危病人的風(fēng)險分別為大于5%和16%[9]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早判斷、早治療PEP具有極其重要的臨床意義。

CPR是由肝細胞迅速合成分泌的一種急性時相蛋白，其峰值一般在發(fā)病后48～96小時，在急性胰腺炎（AP）患者中基本上都會出現(xiàn)CRP增高的現(xiàn)象，且疾病發(fā)作48小時后CRP是判斷疾病嚴重程度及監(jiān)測疾病發(fā)展的重要參考指標(biāo)。PCT是降鈣素（Ct）無激素活性的前肽物質(zhì)，屬于非甾體類抗炎物質(zhì)，在細胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控中發(fā)揮著重要作用[10]。健康成人的PCT濃度是0.1 μg/L，嚴重全身感染者血清PCT在24小時以內(nèi)可升高達1000倍。本研究小組在早期探討血清PCT、CRP在急性胰腺炎中的水平變化，發(fā)現(xiàn)MAP組與SAP組PCT及CRP之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PCT水平高低與胰腺炎的嚴重程度、分型及預(yù)后判斷密切相關(guān)，其敏感性、特異性均優(yōu)于CRP，差異顯著[11]。我們的檢測發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24小時內(nèi)各時間點兩組患者的PCT、CRP水平均逐漸增高，且PEP組患者的PCT、CRP水平均高于對照組，PCT值在24小時達到峰值，后逐漸降低。對于兩指標(biāo)，分組和時間均存在交互作用，結(jié)果提示PCT是PEP疾病早期診斷的有效指標(biāo)之一。PEP屬于一種特殊的急性胰腺炎，研究結(jié)論與國外研究報道相近[12]。本研究中，兩組患者的性別、年齡、ERCP術(shù)前患病情況等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者胰腺炎的發(fā)生均是在行ERCP治療后出現(xiàn)，故誘發(fā)PEP的具體時間是相對固定的，ERCP術(shù)后治療原則和措施相同，均涉及抗菌藥物的應(yīng)用，PEP組和對照組在PEP出現(xiàn)時間、術(shù)后處理原則及抗菌藥物的應(yīng)用等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，確保了實驗的真實性。endprint

綜上所述，對行ERCP術(shù)后患者監(jiān)測血清PCT的水平變化情況，對PEP的早期診斷有較明確的臨床指導(dǎo)意義，同時PCT在PEP選擇治療方法和手術(shù)時間上提供了更有價值的實驗依據(jù)，檢測方法簡單易行、無創(chuàng)，患者及家屬易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] Kaw M，Singh S.Serum Lipase，Creactive protein，and interleukin6 levelsin ERCPinduced pancreatitis[J].Gastrointest Endose，2001，54（4）：435440.

[2] Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus[J].Gastrointest Endosc，1991，37（3）：383393.

[3] Freeman ML，Nelson DB，Sherman S，et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy[J].N Engl J Med，1996，335（13）：909918.

[4] Jeurnink SM，Siersema PD，Steyerberg EW，et al.Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography：a prognostic model for early discharge[J].Surg Endosc，2011，25（9）：28922900.

[5] Wang ZK，Yang YS，Cai FC，et al.Is prophylactic somatostatin effective to prevent postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis or hyperamylasemia？ A randomized，placebocontrolled pilot trial[J].Chin Med J （eNGL），2013，126：24032408.

[6] Cheon YK.Can postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis be prevented by a pharmacological approach？[J].Korean J Intern Med，2013，28（2）：141148.

[7] Xu XJ，Zhou D，Liang FJ，et al.Observation of preverntion in pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic biliary drainage[J].Journal of Guangdong Medical College，2010，28（4）：387388.

[8] Chan E，Neeman T，Thomson A.Followup to determine unplanned hospitalization and complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].ANZ journal of surgery，2016.[Epub ahead of print].

[9] Parekh PJ，Majithia R，Sikka SK，et al.The "Scope"of Postercp Pancreatitis[J].Mayo Clinic Proceedings，2017，92（3）：434448.

[10] Maruna P，Nedelnikova K，Curlich R.Physiology and genetics of procalcitonin[J].Physiol Res，2000，49（Suppl 1）：S5761.

[11] 尹毅霞，黃贊松，周喜漢，等.血清前降鈣素及C反應(yīng)蛋白水平對急性胰腺炎預(yù)后的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（10）：14151417.

[12] Bezmarevic M，Kostic Z，Jovanovic M，et al.Procalciton and BISAP score versus Creactive protein and APACHE II score in early assessment of severity and outcome of acute pacncreatitis[J].Vojnosanit Pregl，2012，69（5）：425431.

（收稿日期：2017-05-11修回日期：2017-06-15）

（編輯：潘明志）endprint