復(fù)旦中文版溝通功能分級(jí)系統(tǒng)的信度和效度研究

王燕娜 史 惟

·論著·

復(fù)旦中文版溝通功能分級(jí)系統(tǒng)的信度和效度研究

王燕娜 史 惟

目的 確定復(fù)旦中文版溝通功能分級(jí)系統(tǒng)(CFCS)的信度和效度。方法 以2017年5月至2017年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心和上海董李鳳美康健學(xué)校中2～18歲腦癱和具有溝通障礙的學(xué)齡前兒童(PCCD)為研究對(duì)象，排除具有嚴(yán)重聽(tīng)力和視力障礙者和非漢語(yǔ)溝通的家庭。由研究小組多名兒童康復(fù)醫(yī)師和治療師根據(jù)英語(yǔ)版CFCS翻譯、回譯和集體討論形成復(fù)旦中文版CFCS。在言語(yǔ)語(yǔ)言治療師(SLP)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)CFCS評(píng)級(jí)的同時(shí)，照顧者根據(jù)CFCS提供的評(píng)估流程行回顧性評(píng)估，相對(duì)照顧較多的為第一照顧者，較少的為第二照顧者。通過(guò)分析SLP和照顧者、照顧者之間的評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性，確定CFCS的評(píng)估者間信度。以能力低下兒童評(píng)定量表(PEDI)作為校標(biāo)行效度檢驗(yàn)，PEDI評(píng)估者為兒童照顧者或兒童在校的主要任課老師，通過(guò)分析SLP的CFCS分級(jí)與PEDI社會(huì)功能項(xiàng)目的尺度化分之間的相關(guān)性，確定CFCS的效度。結(jié)果 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象139名兒童，男91例，年齡2.0～15.8(4.7±3.2)歲，2～4歲74例(53.2%)，～16歲65例。腦癱兒童80例均行粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)評(píng)估，行手功能分級(jí)系統(tǒng)(MACS)評(píng)估47例；PCCD兒童59例。同1名SLP對(duì)139個(gè)納入對(duì)象行CFCS評(píng)估。102/139(73.4%)個(gè)家庭至少有1名照顧者參與了CFCS評(píng)估，48/102(47.1%)個(gè)家庭有2名照顧者參與了CFCS評(píng)估，總體信度SLP與照顧者、第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)Kw分別為0.83和0.85。102個(gè)參與了CFCS評(píng)估家庭中55例腦癱兒童，其中20例有2名照顧者參與了CFCS評(píng)級(jí)，SLP與照顧者、第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)Kw分別為0.88和0.86；PCCD 47例兒童，其中28例有2名照顧者參與了CFCS評(píng)級(jí)，SLP與照顧者、第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)Kw分別為0.85和0.82。2～4歲兒童的CFCS評(píng)價(jià)在SLP和照顧者間的信度為Kw=0.77，照顧者間的信度為Kw=0.90；～16歲兒童的CFCS評(píng)級(jí)在SLP和照顧者間的信度為Kw=0.87，照顧者間的信度為Kw=0.74。139例納入對(duì)象SLP的CFCS級(jí)別與PEDI社會(huì)功能項(xiàng)目的尺度化分之間的相關(guān)系數(shù)為-0.81。結(jié)論 復(fù)旦中文版CFCS在腦癱兒童和PCCD中均具有良好的評(píng)價(jià)者間信度和平行效度，可以有效地對(duì)這些兒童進(jìn)行溝通功能分級(jí)。

溝通功能； 分級(jí)； 腦癱； 學(xué)齡前溝通障礙兒童； 信度； 效度

在當(dāng)今信息爆炸時(shí)代，溝通已成為賴以生存的最為基本的能力。目前并沒(méi)有公認(rèn)的溝通定義，通常把溝通定義分為廣義與狹義.廣義的溝通是指信息自我傳承或個(gè)體間信息的有效傳遞與接受，并影響和產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的行動(dòng)或結(jié)果。狹義的溝通是指不同個(gè)體間信息的有效傳遞與接受。《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(ICF)認(rèn)為,溝通涉及用語(yǔ)言、信號(hào)和符號(hào)進(jìn)行溝通的一般和特殊的特征，包括接收和產(chǎn)生訊息，進(jìn)行對(duì)話，使用溝通設(shè)備和技術(shù)[1]。

溝通障礙嚴(yán)重影響各類特殊需求兒童日常生活能力[2]。溝通障礙是孤獨(dú)癥兒童的主要特征[3]，而精神發(fā)育遲滯兒童由于認(rèn)知障礙，導(dǎo)致理解及語(yǔ)言能力受限，影響了接收和發(fā)送信息的過(guò)程，從而產(chǎn)生不同程度的溝通障礙[4]。腦癱兒童由于肢體活動(dòng)受限或伴有不同程度的認(rèn)知障礙，同樣會(huì)影響溝通能力[5]。針對(duì)特殊兒童溝通能力的評(píng)估和干預(yù)已經(jīng)受到越來(lái)越多專業(yè)人員的關(guān)注[6,7]。

國(guó)內(nèi)兒童康復(fù)界尚缺乏針對(duì)特殊兒童溝通能力的評(píng)價(jià)工具，除了漢語(yǔ)溝通發(fā)展量表(CCDI)[8]，常用言語(yǔ)類評(píng)估工具來(lái)替代，如象征性游戲測(cè)試(SPT)[9]、蕾妮氏語(yǔ)言發(fā)展量表[10]、S-S 語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)定法[11]、不同構(gòu)音障礙評(píng)定法等工具，或者采用各種智力測(cè)定量表。但是與言語(yǔ)能力相比，溝通能力評(píng)估更需要注重溝通對(duì)象、角色以及有效性的評(píng)價(jià)，因此有必要開(kāi)發(fā)或引進(jìn)更具有針對(duì)性的評(píng)估工具。國(guó)外為數(shù)不多的兒童溝通能力評(píng)價(jià)工具有聚焦6歲以下兒童溝通能力成果(FOCUS)[12]、兒童言語(yǔ)活動(dòng)與參與測(cè)試(SPAA-C)[13]等。

美國(guó)學(xué)者Hidecker等[14]于2011年發(fā)布了溝通功能分級(jí)系統(tǒng)(CFCS)，用于評(píng)價(jià)2～18歲腦癱兒童溝通能力，包括Ⅰ～Ⅴ級(jí)別，隨著級(jí)別增高，溝通能力逐步下降，CFCS評(píng)級(jí)在專業(yè)人員間信度為Kw=0.66，專業(yè)人士與照顧者間信度為0.49，在gt;4歲的研究對(duì)象中，CFCS評(píng)級(jí)專業(yè)人員間的信度有所提高(Kw=0.77)。CFCS目前已被翻譯成21國(guó)文字，已有其他語(yǔ)言版CFCS評(píng)價(jià)者間信度研究報(bào)道，波斯語(yǔ)版CFCS專業(yè)人員間信度Kw為0.74～0.81，照顧者間信度Kw=0.88[15]。荷蘭語(yǔ)版CFCS專業(yè)人士間信度Kw=0.78，照顧者與專業(yè)人士間信度Kw=0.54[16]。韓語(yǔ)版CFCS專業(yè)人士間信度Kw=0.87，家長(zhǎng)與康復(fù)醫(yī)生間信度Kw=0.61，家長(zhǎng)與言語(yǔ)語(yǔ)言治療師(SLP)間信度Kw=0.63[17]。

2017年Hidecker等對(duì)具有溝通障礙的學(xué)齡前兒童(PCCD)的CFCS評(píng)級(jí)開(kāi)展效度研究[18]，認(rèn)為CFCS對(duì)PCCD具有良好的結(jié)構(gòu)和預(yù)測(cè)效度。但是目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道CFCS在PCCD中的信度，同時(shí)中文版CFCS的信效度也有待研究。

本文旨在確定CFCS在中國(guó)腦癱兒童及PCCD中的信度和效度，為國(guó)內(nèi)開(kāi)展腦癱兒童及PCCD 的CFCS評(píng)級(jí)提供更多可靠依據(jù)。

1 方法

1.1 腦癱兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)及運(yùn)動(dòng)功能分級(jí) 符合2006年國(guó)際腦癱會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[19]，同時(shí)采用歐洲腦癱監(jiān)測(cè)組織推薦的方法確定分型[19]。采用中文版粗大運(yùn)動(dòng)分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)[20]，gt;4歲腦癱兒童采用中文版手功能分級(jí)系統(tǒng)(MACS)進(jìn)行手功能分級(jí)[21]。

1.2 PCCD ①精神發(fā)育遲滯和孤獨(dú)癥譜系障礙診斷均符合2013年5月美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)頒布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版(DSM-V)標(biāo)準(zhǔn)[22]；②功能性構(gòu)音障礙(FAD)診斷符合構(gòu)音器官無(wú)明顯形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常，且語(yǔ)言發(fā)育已達(dá)4歲以上水平，但存在構(gòu)音錯(cuò)誤并呈固定狀態(tài)[23]；③語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童是指語(yǔ)言發(fā)育未達(dá)到與其實(shí)際年齡相應(yīng)的水平[24]，不包括聽(tīng)力、智力和構(gòu)音等其他原因?qū)е碌恼Z(yǔ)言障礙兒童，門診被家長(zhǎng)主訴為語(yǔ)言發(fā)育遲緩，采用SPT進(jìn)行測(cè)試，相當(dāng)月齡比實(shí)際月齡lt;6個(gè)月者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2017年5月至10月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心和上海董李鳳美康健學(xué)校中的如下兒童：①2～18歲腦癱；②2～6歲精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥譜系障礙、FAD；③2～4歲語(yǔ)言發(fā)育遲緩。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①具有嚴(yán)重聽(tīng)力和視力障礙者；②非漢語(yǔ)溝通的家庭。

1.5 復(fù)旦中文版CFCS 由1名兒童作業(yè)治療師根據(jù)英語(yǔ)版翻譯，由另1名康復(fù)醫(yī)生和1名SLP進(jìn)行3次校對(duì)和修改，再由另1名SLP進(jìn)行回譯與英語(yǔ)版比對(duì)，最后本研究組成員結(jié)合CFCS官網(wǎng)發(fā)布的中文版經(jīng)過(guò)集體討論[25]，確定復(fù)旦中文版CFCS，見(jiàn)表1。

表1 復(fù)旦中文版CFCS

1.6 CFCS評(píng)估方法

1.6.1 SLP現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 由于CFCS是通過(guò)日常生活中腦癱兒童和PCCD溝通功能的表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估，為便于專業(yè)人員在診斷治療環(huán)境中進(jìn)行評(píng)估，本研究設(shè)定了SLP的評(píng)估流程，在初次接觸兒童時(shí)，①與家長(zhǎng)溝通并同時(shí)觀察兒童舉動(dòng)，了解和發(fā)現(xiàn)兒童通常以何種方式進(jìn)行溝通(言語(yǔ)、聲音、表情、眼神、肢體動(dòng)作、手勢(shì)、圖片、溝通板、其他溝通輔助具等)；②觀察兒童與家人之間的溝通方式；③通過(guò)游戲方式與兒童進(jìn)一步溝通，讓兒童充分展現(xiàn)其溝通能力。

1.6.2 照顧者回顧性評(píng)估 在SLP進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)CFCS評(píng)級(jí)的同時(shí)，首先請(qǐng)照顧者閱讀復(fù)旦中文版CFCS，根據(jù)CFCS提供的評(píng)估流程，對(duì)孩子在日常生活中溝通表現(xiàn)進(jìn)行回顧性評(píng)估，再結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)的溝通表現(xiàn)狀況，最后確定自己孩子的級(jí)別，如果現(xiàn)場(chǎng)有2兩名照顧者，在不相互討論的情況下同時(shí)進(jìn)行評(píng)級(jí)，并把相對(duì)照顧較多的記為第一照顧者，相對(duì)較少的標(biāo)記為第二照顧者。SLP可對(duì)CFCS用語(yǔ)進(jìn)行解釋，但不與家長(zhǎng)討論CFCS級(jí)別的確定。

1.7 信度和效度檢測(cè)

1.7.1 評(píng)估者間信度檢測(cè) 評(píng)估者獨(dú)立評(píng)估，分別記錄各自評(píng)估結(jié)果。通過(guò)分析SLP和照顧者、照顧者之間的評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性，確定CFCS的評(píng)估者間信度。

1.7.2 平行效度檢測(cè) 現(xiàn)場(chǎng)CFCS評(píng)價(jià)后，以能力低下兒童評(píng)定量表(PEDI)作為校標(biāo)行平行效度檢驗(yàn)，PEDI評(píng)估者為兒童照顧者或兒童在校的主要任課老師，通過(guò)分析SLP的CFCS分級(jí)與PEDI社會(huì)功能項(xiàng)目的尺度化分之間的相關(guān)性，確定CFCS的效度。

PEDI是針對(duì)6個(gè)月至7.5歲的能力低下兒童和基本能力低于7.5歲正常水平的大齡兒童[26]的評(píng)價(jià)社會(huì)功能評(píng)定量表，由功能、照顧者援助和調(diào)整項(xiàng)目3部分組成，其中每個(gè)部分又包括自理、移動(dòng)和社會(huì)功能3個(gè)分區(qū)[27]。評(píng)估者在評(píng)估場(chǎng)所通過(guò)觀察兒童的實(shí)際操作能力以及向家長(zhǎng)、照顧者詢問(wèn)有關(guān)兒童的能力狀況打分。本文僅采用PEDI功能部分的社會(huì)功能分區(qū)(0、1兩級(jí)評(píng)分法)評(píng)估納入對(duì)象的社會(huì)功能，包括語(yǔ)言理解、理解句子及文章的復(fù)雜性、交流功能的使用、表達(dá)復(fù)雜的交流、問(wèn)題的解決、社會(huì)交流及游戲、同齡人之間的交流、用物品玩、關(guān)于自己的情報(bào)、時(shí)間的定位、家庭工作、自我防衛(wèi)、在社區(qū)內(nèi)的功能13個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)部分有5項(xiàng)條目，滿足得1分，原始分總分65分。PEDI評(píng)估結(jié)果包括原始總分和兩種轉(zhuǎn)換分值(標(biāo)準(zhǔn)分、尺度分)，尺度分是沒(méi)有經(jīng)過(guò)年齡修正的等距難度分值(0～100分)，分值越高表示能力越強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)分是經(jīng)過(guò)修正的難度分值，反映被測(cè)對(duì)象與同齡正常兒童相比所達(dá)到的能力值(0～100)，本文采用尺度分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 信度檢測(cè)采用加權(quán)Kappa系數(shù)(Kw)比較；平行效度檢測(cè)采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)比較。采用MedCalcVersion11.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的兒童139例，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心125例，上海董李鳳美康健學(xué)校14例；男91例，女48例；年齡2.0～15.8(4.7±3.2)歲，其中2～4歲74例(53.2%)，～16歲65例。

腦癱兒童80例，其中四肢癱19例(23.8%)，雙癱20例(25.0%)，偏癱24例(30.0%)，手足徐動(dòng)10例(12.5%)，肌張力障礙4例(5.0%)，共濟(jì)失調(diào)3例(3.8%)；GMFCS級(jí)別：Ⅰ級(jí)25例(31.3%)，Ⅱ級(jí)23例(28.8%)，Ⅲ級(jí)10例(12.5%)，Ⅳ級(jí)12例(15.0%)，Ⅴ級(jí)10例(12.5%)；MACS級(jí)別(n=47)：Ⅰ級(jí)11例(23.4%)，Ⅱ級(jí)12例(25.5%)，Ⅲ級(jí)9例(19.1%)，Ⅳ級(jí)6例(12.8%)，Ⅴ級(jí)9例(19.1%)。

PCCD兒童59例，其中精神發(fā)育遲滯37例(62.7%)，孤獨(dú)癥譜系障礙7例(11.9%)，功能性構(gòu)音障礙2例(3.4%)，語(yǔ)言發(fā)育遲緩13例(22.0%)。

2.2 信度檢測(cè) 同1名SLP對(duì)139個(gè)納入對(duì)象行CFCS評(píng)估。102/139(73.4%)個(gè)家庭至少有1名照顧者參與了CFCS評(píng)估，48/102(47.1%)個(gè)家庭有2名照顧者參與了CFCS評(píng)估，照顧者包括父母和祖父母等。37個(gè)家庭沒(méi)有參與CFCS評(píng)價(jià)的主要原因有：①24例家庭照顧者文化程度較低，不能理解復(fù)旦中文版CFCS；②10例在學(xué)校開(kāi)展評(píng)估時(shí)沒(méi)有照顧者陪同；③3例數(shù)據(jù)遺失。

2.2.1 總體信度檢測(cè) CFCS評(píng)級(jí)比較時(shí)，SLP與照顧者的比較是基于第一照顧者的CFCS評(píng)級(jí)。表2顯示，SLP與照顧者CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.83(95%CI：0.77～0.89)，一致率76.5%(78/102)；第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.85(95%CI：0.76～0.94)，一致率79.2%(38/48)；與SLP相比照顧者評(píng)級(jí)較低[(17.6%(18/102)vs5.9%(6/102)]；照顧者間評(píng)級(jí)，與第二照顧者相比第一照顧者評(píng)級(jí)較低[(18.8%(9/48)vs2.1%(1/48)]。

2.2.2 腦癱兒童信度檢測(cè) 102個(gè)參與了CFCS評(píng)估家庭中，有55例腦癱兒童，其中20例有2名照顧者參與了CFCS評(píng)級(jí)。表3顯示，SLP與照顧者CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.88(95CI:0.81～0.94)，一致率81.8%(45/55)；第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.86(95CI：0.73～0.99)，一致率80.0%(16/20)；與SLP相比照顧者評(píng)級(jí)較低[7.3%(4/55)vs10.9%(6/55)]；與第二照顧者相比第一照顧者評(píng)級(jí)較低[0(0/20)vs20.0%(4/20)]。

其中，S為某年親子游網(wǎng)絡(luò)關(guān)注度的季節(jié)性強(qiáng)度指數(shù)，S值越接近0，說(shuō)明某年親子游網(wǎng)絡(luò)關(guān)注度年內(nèi)各月分布越均勻；S值越大，說(shuō)明某年親子游網(wǎng)絡(luò)關(guān)注度年內(nèi)各月分布差異越大，季節(jié)性越明顯。xi為第i個(gè)月親子游網(wǎng)絡(luò)關(guān)注度占全年的比重。

表2 SLP與照顧者、第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)信度和一致率

表3 腦癱兒童SLP與照顧者、第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)信度和一致率

2.2.3 PCCD兒童信度檢測(cè) 102個(gè)參與了CFCS評(píng)估家庭中，有PCCD 47例兒童，其中28例有2名照顧者參與了CFCS評(píng)級(jí)。表4顯示，SLP與照顧者CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.85(95CI：0.76～0.94)，一致率70.2%(33/47)；第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.82(95CI：0.68～0.95)，一致率78.6%(22/28)；與SLP相比照顧者評(píng)級(jí)較低[4.3%(2/47)vs25.5%(12/47)]；與第二照顧者相比第一照顧者評(píng)級(jí)較低[3.6%(1/28)vs17.9%(5/28)]。

表4 PCCD兒童SLP與照顧者、第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)信度和一致率

2.2.4 不同年齡兒童信度檢測(cè) 102個(gè)參與了CFCS評(píng)估家庭中，2～4歲49例兒童，其中31名兒童有2名照顧者參與了CFCS評(píng)級(jí)，表5顯示，SLP與照顧者CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.77(95%CI：0.67～0.88)，一致率71.4%(35/49)；第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.90(95%CI：0.82～0.99)，一致率87.1%(27/31)；與SLP相比照顧者評(píng)級(jí)較低[8.2%(4/49)vs20.4%(10/49)；與第二照顧者相比第一照顧者評(píng)級(jí)較低[0 (0/31)vs12.9%(4/31)]?！?6歲53例兒童中，17例兒童有2名照顧者參與了CFCS評(píng)

級(jí)，表6顯示，SLP與照顧者CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.87(95%CI：0.79～0.94)，一致率81.1%(43/53)；第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)Kw=0.74(95%CI：0.54～0.94)，一致率64.7%(11/17)；與SLP相比照顧者評(píng)級(jí)較低[3.8%(2/ 53)vs15.1%(8/53)]；與第二照顧者相比第一照顧者評(píng)級(jí)較低[5.9%(1/17)vs29.4%(5/17)]。

表5 2～4歲兒童SLP與照顧者、第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)信度和一致率

表6 5～16歲兒童SLP與照顧者、第一和二照顧者間CFCS評(píng)級(jí)信度和一致率

2.3 平行效度檢測(cè) SLP的CFCS評(píng)估級(jí)別與PEDI社會(huì)功能項(xiàng)目的尺度化分的Spearman秩相關(guān)系數(shù)，全部研究對(duì)象(n=139)為-0.81(95%CI：-0.86～-0.75)，腦癱(n=80)為-0.83(95%CI：-0.89～-0.75)，PCCD(n=59)為-0.72(95%CI：-0.82～-0.57)，2～4歲兒童(n=74)為-0.80(95%CI：-0.87～-0.69)，～16歲(n=65)為-0.87(95%CI：-0.92～-0.79)。

3 討論

自從GMFCS分級(jí)誕生以后，康復(fù)界越來(lái)越認(rèn)識(shí)到功能分級(jí)在兒童康復(fù)評(píng)估中的重要性，與既往病理學(xué)分型或癥候?qū)W分型相比，功能分級(jí)可以簡(jiǎn)明扼要地提供更多與活動(dòng)和參與能力相關(guān)的信息，更有利于康復(fù)干預(yù)目標(biāo)和計(jì)劃的制定。除了GMFCS分級(jí)，MACS分級(jí)也被廣泛使用在腦癱兒童的評(píng)估工作中[28]。隨著溝通技能在當(dāng)代社會(huì)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，溝通功能訓(xùn)練在特殊兒童中也日益被重視，但是針對(duì)性的評(píng)價(jià)工具并不多見(jiàn)。針對(duì)腦癱兒童溝通和言語(yǔ)能力，歐洲腦癱監(jiān)測(cè)組織推薦采用3套分級(jí)系統(tǒng)[29]，包括維京言語(yǔ)分級(jí)(VSS)、CFCS或者功能性溝通分級(jí)系統(tǒng)(FCCS)[30]，VSS注重區(qū)分由于運(yùn)動(dòng)障礙所致腦癱兒童的言語(yǔ)能力差異[31]，F(xiàn)CCS和CFCS較為相似，但有學(xué)者認(rèn)為與FCCS相比CFCS從更多的維度評(píng)價(jià)兒童的溝通能力，可能會(huì)導(dǎo)致信效度的不足[32]。

對(duì)比CFCS與FCCS的評(píng)級(jí)內(nèi)容，共同特點(diǎn)是均以兒童溝通的有效程度和溝通方式來(lái)進(jìn)行分級(jí)，F(xiàn)CCS對(duì)于溝通方式的評(píng)價(jià)更為細(xì)致，而CFCS還增加了溝通者角色轉(zhuǎn)換的能力以及溝通速度維度的評(píng)價(jià)[30]。另外與ICF中溝通定義進(jìn)行比較，ICF溝通定義中盡管包含了接收和產(chǎn)生信息兩方面，但CFCS更注重信息發(fā)送者和接收者角色的輪換，強(qiáng)調(diào)信息發(fā)送者有一定的方向性，確保接收者接收到信息，而ICF強(qiáng)調(diào)信息在認(rèn)知理解能力基礎(chǔ)上產(chǎn)生，由言語(yǔ)或非言語(yǔ)生成信息來(lái)表達(dá)，并沒(méi)有確定特定的指向性[1]。

CFCS最初是按照腦癱人群的溝通功能特征而設(shè)計(jì)，2017年原著者發(fā)表了CFCS在PCCD中的效度研究，旨在將CFCS評(píng)級(jí)擴(kuò)展到更多的具有言語(yǔ)和溝通能力障礙的特殊兒童人群中[18]，已知有4種語(yǔ)言版本CFCS報(bào)道了在腦癱兒童中的信度和效度[14-17]，但尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道CFCS在PCCD中的信度，也沒(méi)有中文版CFCS信效度報(bào)道。本研究納入對(duì)象中除了腦癱兒童還包括了59名PCCD，研究結(jié)果顯示復(fù)旦中文版CFCS在腦癱中具有良好的信度，同時(shí)也證實(shí)了在PCCD中的良好信度。

對(duì)于類似CFCS的等級(jí)類數(shù)據(jù)，等級(jí)間相關(guān)系數(shù)(ICC)和加權(quán)Kw系數(shù)用來(lái)評(píng)價(jià)信度，通常Kw值會(huì)略低于ICC值，由于其他研究都采用了加權(quán)Kw系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)，為了便于對(duì)比，本文也采用了加權(quán)Kw系數(shù)。由于CFCS是通過(guò)日常生活中腦癱兒童的溝通能力表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)的，為了便于專業(yè)人員在診療環(huán)境中進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)流程，可能由此提高了專業(yè)人員評(píng)級(jí)的準(zhǔn)確性，所以本研究在腦癱兒童中SLP與照顧者間的信度值(Kw=0.88)明顯高于其他3篇文獻(xiàn)的報(bào)道(Kw=0.49～0.63)[14,16,17]。另外只有波斯語(yǔ)版本報(bào)道了CFCF照顧者間的信度(Kw=0.88)[15]，本文結(jié)果與其一致(Kw=0.86)，由于2位照顧者同處于相似的生活環(huán)境，受到其他因素干擾較少，使得CFCS的照顧者間信度相對(duì)比較穩(wěn)定。

與粗大運(yùn)動(dòng)和手功能障礙更多地存在于腦癱兒童中不同，溝通功能障礙普遍存在與各類特殊兒童中，源于腦癱評(píng)級(jí)的CFCS如果能夠擴(kuò)展到其他障礙類型的兒童中，可以起到事半功倍的作用，本研究結(jié)果提示CFCS評(píng)級(jí)在PCCD中同樣顯示與腦癱兒童相似并良好的專業(yè)人員與照顧者以及照顧者間信度。

CFCS未分年齡組進(jìn)行評(píng)價(jià)，以往文獻(xiàn)只有原著者Hidecker報(bào)道了在不同年齡組兒童中CFCS的信度差異，提示較大年齡組(gt;4歲)專業(yè)人士間的信度有所提升[14]。本文分析了2～4歲與～16歲2個(gè)年齡組的信度差異，發(fā)現(xiàn)～16歲組專業(yè)人士與照顧者間的信度較高，可能較大年齡兒童的溝通能力表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定，便于專業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)觀察評(píng)級(jí)；本文還發(fā)現(xiàn)，照顧者間的信度在2～4歲組反而更高，可能是與大齡兒童相比，較小年齡兒童需要更多的照顧者，使得參與評(píng)級(jí)的兩位照顧者花費(fèi)相似的照料精力，對(duì)兒童溝通能力的認(rèn)知比較接近，從而提升了照顧者間的信度，反之隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，第二照顧者的照料逐步減少，對(duì)兒童的熟知度可能也會(huì)隨之下降，導(dǎo)致CFCS評(píng)級(jí)照顧者間的信度下降。

本研究最為重要的發(fā)現(xiàn)是，在不同類型和不同年齡組中，專業(yè)人士相對(duì)CFCS評(píng)級(jí)都高于或明顯高于照顧者，CFCS注重評(píng)價(jià)溝通過(guò)程中的角色輪換，由于照顧者在照料兒童時(shí)溝通技能是必不可少的，所以照顧者比專業(yè)人士更為熟悉兒童的溝通方式，也能更為快速地理解兒童的意圖，所以與專業(yè)人士相比，CFCS的評(píng)級(jí)更低，也就是把孩子的溝通能力評(píng)得更高，可見(jiàn)與兒童關(guān)系的親密程度在較大程度上影響CFCS評(píng)級(jí)結(jié)果。因此，盡管CFCS評(píng)級(jí)在專業(yè)人員與照顧者間具有良好的信度，但是還是建議臨床開(kāi)展CFCS評(píng)級(jí)應(yīng)該與照顧者充分溝通，可能可以使CFCS的評(píng)級(jí)結(jié)果更為可靠[33]。

PEDI量表用于評(píng)價(jià)行動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言和社會(huì)功能等多方面能力落后于正常兒童的群體的能力，與該量表移動(dòng)和自理兩個(gè)分區(qū)相比，社會(huì)功能分區(qū)與溝通能力更為相關(guān)，因此本研究以此作為效標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)CFCS的效度，結(jié)果顯示，全部研究對(duì)象PEDI社會(huì)功能分區(qū)與CFCS評(píng)級(jí)具有較高的相關(guān)性(-0.81)，其中腦癱組的相關(guān)性更高，～16歲組兩者的相關(guān)性最高(-0.87)，表明CFCS與PDEI社會(huì)功能分區(qū)具有良好的平行效度。

CFCS沒(méi)有年齡分組，相關(guān)說(shuō)明文件也沒(méi)有提出更多有關(guān)年齡適應(yīng)性的說(shuō)明，也就是說(shuō)，2～18歲被納入評(píng)級(jí)的兒童均采用同一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在這樣相當(dāng)大的年齡跨度范圍內(nèi)，各類兒童的溝通能力會(huì)有不同程度的改變，至今仍無(wú)CFCS的穩(wěn)定性研究，所以目前的CFCS評(píng)級(jí)只能用于評(píng)價(jià)兒童當(dāng)前的溝通行為，不能用于評(píng)價(jià)兒童的發(fā)展?jié)撃芎皖A(yù)測(cè)發(fā)育結(jié)局。有研究顯示，在典型發(fā)展兒童中，33個(gè)月左右可以達(dá)到CFCSⅠ級(jí)的水平[34]，因此在開(kāi)展CFCS評(píng)級(jí)時(shí)應(yīng)該與家長(zhǎng)充分說(shuō)明評(píng)價(jià)的意義和局限性。

本研究的意義和存在的不足：確立了復(fù)旦中文版CFCS的信度和效度，從而為國(guó)內(nèi)開(kāi)展溝通功能評(píng)級(jí)奠定了良好的基礎(chǔ)，明確了CFCS評(píng)級(jí)在具有溝通障礙的學(xué)齡前兒童中也是可靠的，有效地?cái)U(kuò)展了CFCS的評(píng)級(jí)范圍，同時(shí)也證實(shí)了與評(píng)級(jí)對(duì)象的親密程度在較大程度上影響評(píng)級(jí)結(jié)果。主要不足之處在于，CFCS的重測(cè)信度和穩(wěn)定性還有待于進(jìn)一步研究。

致謝：感謝參加本研究的兒童及其家長(zhǎng)的支持，感謝復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)科同仁王素娟、侍孝娟、朱默、駱丹丹、徐秀娟和翟淳對(duì)本研究的協(xié)助，感謝楊寧等對(duì)CFCS中文版校對(duì)工作的協(xié)助，也感謝上海市徐匯區(qū)董李鳳美康健學(xué)校的老師的幫助。

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2017-09-31

2017-10-11)

(本文編輯：張崇凡)

ReliabilityandvalidityofChineseCommunicationFunctionClassificationSystem(Fudan)

WANGYan-na,SHIWei

(RehabilitationCenterofChildren'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

SHI Wei, E-mail: shiweixiyi@163.com

ObjectiveTo determine the reliability and validity of Chinese Communication Function Classification System (CFCS, Fudan).MethodsInclusion criteria: Children diagnosed as cerebral palsy aged from 2 to 18 years and preschool children with communication disorders(PCCD) in Children's Hospital of Fudan University and Shanghai Dong Li Feng Mei Health School from May to October 2017. Exclusion criteria: Children with severe hearing and visual impairments and families with non-Chinese communication. Several pediatricians and rehabilitation therapists in the study group translated, re-translated, collectively discussed and formed the Chinese CFCS(Fudan) according to the English original translation. While the SLP was performing on-site CFCS, the caregivers who were given the process retrospectively assessed CFCS, relatively the one who took more care was the first caregiver and less for the second caregiver. The inter-rater reliability of the CFCS was determined by analyzing the correlation between the results of a SLP and a caregiver and the results of a caregiver and a caregiver. Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) as a parallel validity test was assessed by the caregivers for children or children's main teachers at school. By analyzing the correlation of the SLP's CFCS levels and the scales of the PEDI social function items, the validity of CFCS was determined.Results139 Children were involved in the research, 91 males and 48 females, aged between 2.0 and 15.8 (4.7 ± 3.2) years, 74 cases (53.2%) were from 2 to 4 years old and 65 cases were from 4 to 16 years old. 80 children with cerebral palsy were assessed by GMFCS, 47 were assessed by MACS, and 59 of 139 children were PCCD. The SLP assessed the all 139 children involved in the research. At least one caregiver in 102/139 (73.4%) families participated in the CFCS assessments, 2 caregivers in 48/102 (47.1%) families participated in the CFCS assessments. Overall reliability: Kw values between a SLP and a caregiver, the first and second caregiver were 0.83, 0.85. 55 children of 102 participants involved in CFCS assessments were cerebral palsy, of them 2 caregivers in 20 families participated in the CFCS assessments, Kw values between a SLP and a caregiver, the first and second caregiver were 0.88, 0.86. 47 children were PCCD, of them 2 caregivers in 28 families participated in the CFCS assessments, Kw values between a SLP and a caregiver, the first and second caregiver were 0.85, 0.82. As to the CFCS of Children aged 2 to 4 years, Kw value between a SLP and a caregiver was 0.77, and the first and second caregiver was 0.90. The CFCS of Children aged 4 to 16 years, Kw value between a SLP and a caregiver was 0.87, and the first and second caregiver was 0.74. 139 participants' correlation coefficient between the SLP's CFCS levels and the scales of the PEDI social function items was - 0.81.ConclusionThe Chinese CFCS(Fudan) has good reliability and parallel validity among children with cerebral palsy and PCCD, and can effectively classify the communication function of these children.

Communication function; Classification; Cerebral Palsy; Preschool children with communication disorders; Reliability; Validity

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心 上海，201102

史惟，E-mail:shiweixiyi@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.05.001