玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效觀察

馮馳 冉起

·臨床觀察·

玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效觀察

馮馳 冉起

目的觀察玻璃體腔注射康柏西普(intravitreal conbercept,IVC)聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)繼發(fā)黃斑水腫的療效。方法將2016年1～12月在我院臨床檢查確診的BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者27例(27只眼)納入研究。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡、眼壓、光相干斷層掃描、熒光素服底血管造影檢查。依據(jù)就診順序按照隨機(jī)排列表方法隨機(jī)將患者分為治療組:IVC+激光聯(lián)合治療,對(duì)照組:單純激光治療,分別為14和13只眼。治療組:玻璃體腔內(nèi)注入康柏西普0.05ml,7d后行黃斑區(qū)格柵樣光凝治療。對(duì)比觀察2組間治療后1周,2周,1、3個(gè)月患眼BCVA和黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(CMT)的變化情況。結(jié)果治療后1周,2周,1、3個(gè)月,2組間BCVA提高及穩(wěn)定眼數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.052、5.342、6.454、4.492,Plt;0.05),治療組BCVA提高及穩(wěn)定眼數(shù)明顯多于對(duì)照組;2組間不同觀察時(shí)間點(diǎn)平均CMT比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.713、15.178、15.690、14.578,Plt;0.05),治療組治療后不同觀察時(shí)間點(diǎn)平均CMT均較對(duì)照組降低。結(jié)論IVC聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫的療效優(yōu)于單純光凝治療。

康柏西普; 激光治療; 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)是常見(jiàn)的視網(wǎng)膜出血性疾病之一,而黃斑水腫(macula redema,ME)是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是BRVO 造成視力損害的最主要的原因之一[1]。BRVO所致ME傳統(tǒng)的治療方法有玻璃體腔注射激素和黃斑區(qū)格柵樣光凝等,但都因副作用多,治療效果不理想等沒(méi)能得到推廣。Noma 等[2]研究發(fā)現(xiàn)玻璃體液中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的濃度水平與視網(wǎng)膜血管的通透性和BRVO患者的ME嚴(yán)重程度密切相關(guān)。研究表明VEGF在多種生理及病理狀態(tài)中發(fā)揮作用,可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、增加血管的通透性以及促進(jìn)新生血管的產(chǎn)生.因而抑制VEGF在病變處的作用成為治療BRVO所致ME的關(guān)鍵。康柏西普(Conbercept)是一種VEGF受體-抗體重組融合蛋白,能競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF與受體結(jié)合并阻止VEGF家族受體的激活,從而降低血管通透性,減輕黃斑水腫。我們采用玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療BRVO所致ME取得很好的療效,現(xiàn)總結(jié)如下:

1 材料和方法

1.1一般資料

所選病例均來(lái)源于2016年1～12月在我院就診,并確診的BRVO所致ME患者27例(27只眼),依據(jù)就診順序按照隨機(jī)排列表方法隨機(jī)將患者分為治療組:IVC+激光聯(lián)合治療,對(duì)照組:單純激光治療,分別為14和13只眼。經(jīng)常規(guī)眼科檢查、B 超、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(opticalcoherence tomography,OCT)及眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查確診的BRVO所致ME,治療組,男7 例,女7 例,年齡40～71 歲,平均年齡59.6 歲.病程1～8 個(gè)月,術(shù)前患者最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)均lt;0.4,OCT 顯示黃斑區(qū)水腫,平均黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macularthickness,CMT)為672.5±110.3um,均第一次眼里注射藥物.對(duì)照組男6例,女7 例,年齡41～69 歲,平均年齡57.6 歲.病程1～7個(gè)月,術(shù)前患者BCVA均lt;0.3,OCT 顯示平均CMT為679.5±108.2um。均為單眼患者。兩組臨床特征無(wú)顯著性差異。

1.2方法

1.2.1治療方法

該研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意.明確診斷后,與患者及其家屬充分交流溝通?；颊呒捌浼覍偻庵委煵⒑炇鹬橥鈺?shū)。治療前所有患者排除嚴(yán)重心腦血管等全身疾病和局部手術(shù)禁忌證。確定擇期注藥后,按照內(nèi)眼手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)備,術(shù)前3d 開(kāi)始滴左氧氟沙星滴眼液以預(yù)防感染,注射前沖洗結(jié)膜囊,行眼球表面麻醉,手術(shù)室內(nèi)按內(nèi)眼手術(shù)進(jìn)行消毒鋪巾,抽取0.05mL(0.5mg)康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司),顳下距角鞏緣3.5mm 經(jīng)睫狀體平坦部垂直眼球進(jìn)針,將藥物注射于玻璃體腔內(nèi),術(shù)畢術(shù)眼涂抗生素眼膏后無(wú)菌眼貼包眼至次日。1周后根據(jù)病情行黃斑區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的格柵樣光凝;單純光凝治療組患者行黃斑區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的格柵樣光凝,分別觀察兩組治療前及治療后1 周、2周、1 月和3 個(gè)月視力、眼底黃斑水腫的變化。

1.2.2隨訪時(shí)間和檢查項(xiàng)目判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后1周、2周、1月和3月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,每次復(fù)診行BCVA,眼底照相、OCT 檢查測(cè)量CMT。2組間BCVA提高及穩(wěn)定眼數(shù)比較,平均CMT比較。

判定標(biāo)準(zhǔn):以觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)末次隨訪時(shí)的最佳矯正視力(BCVA)和OCT 檢查結(jié)果CMT作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。視力穩(wěn)定:術(shù)前視力gt;0.1 者,視力變化2 行以?xún)?nèi);無(wú)效:視力下降2 行或以上;有效:視力提高2 行或2 行以上;對(duì)視力lt;0.1 者,將視力提高或下降0.04 定為有效或無(wú)效。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包,兩組間BCVA提高及穩(wěn)定眼數(shù)比較,運(yùn)用卡方檢驗(yàn),比較2組間BCVA提高及穩(wěn)定眼數(shù)的情況。CMT統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),比較兩組間CMT的變化情況。

2 結(jié)果

2.1治療組14例(14 眼)注藥后無(wú)玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎以及高血壓、心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2兩組間治療后各時(shí)間點(diǎn)CMT的比較(單位:um)

2.3兩組間治療后各時(shí)間點(diǎn)BCVA提高及穩(wěn)定眼數(shù)的比較(單位:眼)

1W2W1M3M治療組340.36±49.09296.43±32.25283.21±24.93306.79±35.17對(duì)照組586.54±51.53556.54±54.75539.62±55.47551.54±51.17t值12.71315.17815.69014.578P值0.000lt;0.050.000lt;0.050.000lt;0.050.000lt;0.05

1W2W1M3M治療組(14眼)13131211對(duì)照組(13眼)6755χ2值7.0525.3426.4544.492P值0.008lt;0.050.021lt;0.050.011lt;0.050.034lt;0.05

治療后1周、2周、1月和3月,兩組間比較,治療組CMT均較對(duì)照組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05);治療組BCVA提高及穩(wěn)定眼數(shù)較對(duì)照組均有明顯提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

3 討論

BRVO是以視網(wǎng)膜分支靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出為主要改變,常導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部缺血,繼發(fā)ME、視網(wǎng)膜新生血管形成等,當(dāng)出血或缺血累及到黃斑或發(fā)生ME時(shí),會(huì)嚴(yán)重影響患者視力,導(dǎo)致視力下降甚至喪失,其中黃斑水腫是使視力下降的最主要原因[3]。目前,治療ME的方法有藥物、激光、手術(shù)等,但這些方法都不同程度地存在療效和視力預(yù)后不肯定、操作難度和風(fēng)險(xiǎn)較大等問(wèn)題[4]。在RVO患者或動(dòng)物模型中均發(fā)現(xiàn)其玻璃體內(nèi)VEGF水平明顯升高[5],為抗VEGF治療提供了理論依據(jù).VEGF作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞,特異地促使血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂及增生,增加血管通透性,促進(jìn)新生血管的生成[6]。組織缺氧缺血對(duì)VEGF 表達(dá)起到重要的調(diào)節(jié)作用,缺氧缺血可促使VEGF高表達(dá),因而運(yùn)用抗VEGF藥物已成為目前治療RVO所致ME的研究熱點(diǎn)[7]。在本研究中,治療組在注藥后各時(shí)間點(diǎn),CMT均較對(duì)照組有顯著改善,而且視力的穩(wěn)定及提高也較對(duì)照組好。OCT是黃斑部疾病最主要的檢查、診斷和評(píng)估手段之一。OCT 斷層圖像存在明顯影響自動(dòng)測(cè)量的因素,為便于手動(dòng)測(cè)量和保持觀察指標(biāo)的統(tǒng)一,我們選擇CMT作為評(píng)價(jià)黃斑厚度的指標(biāo)。因此患者每次復(fù)查均常規(guī)復(fù)查OCT,以了解治療后各時(shí)間點(diǎn)病變的變化情況。因康柏西普藥物價(jià)格昂貴,很多患者需在1月后再次注射,考慮到患者的依從性和經(jīng)濟(jì)承受能力,在本研究中我們采用眼內(nèi)注射加激光聯(lián)合治療方案。在治療前讓患者對(duì)治療過(guò)程和療效有一定了解,要取得患者的知情同意和配合。對(duì)于對(duì)照組中單純使用激光治療效果不好的患者,我們還建議患者使用治療組的方案,退出本研究。本研究證實(shí)了玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合黃斑光凝治療BRVO所致ME在臨床上收到了良好的治療效果,治療后視力得到一定程度的穩(wěn)定及提高,全身和局部未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),是一種治療BRVO所致ME安全有效的方法,而且操作簡(jiǎn)單方便,并發(fā)癥少。但由于本研究病例數(shù)較少,治療方法推廣時(shí)間短、觀察時(shí)間有限,其安全性和有效性都有待進(jìn)一步的更多更全面的深入探討

綜上,玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫的療效優(yōu)于單純黃斑光凝治療。

[1] 葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:184-185.

[2] Noma H,Mimura T,Eguchi S.Association of inflammatory factors with macular edema in branch retinal vein occlusion[J].JAMA Ophthalmol,2013,131(2):160-165.

[3] Greer DV,Constable IJ,Cooper RL.Macular edema and retinal branch vein occlusion[J].Aust J Ophthalmol,1980,8(2):207-209.

[4] 劉株林,陳有信.抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫的Meta分析[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2014,32:56-61.

[5] Aiello LP,Avery RL,Arrigg PG,etal.Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders[J].N Engl J Med,1994,331(22):1480-1487.

[6] Marneros AG,Fan J,Yokoyama Y,etal.Vascular endothelial growth factor expression in the retinal pigment epithelium is essential for choricapillaris development and visual function[J].Am J Ophthalmol,2005,167(6):1451-1459.

[7] 陸秉文,吳興偉.視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療進(jìn)展[J].中華眼底病雜志,2013,29:640-644.

Clinicalobservationofintravitrealinjectionconberceptcombinedwithmaculargridphotocoagulationformacularedemasecondarytobranchretinalveinocclusion

FENG Chi,RAN Qi

(From the Ophthalmology of Panzhihua University affiliated Hospital,Panzhihua,Sichuan,617000)

ObjectiveTo observe the efficacy of intravitreal conbercept (IVC) injection combined with macular grid laser photocoagulation for the treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion(BRVO).Methods27 patients(27 eyes)with macular edema secondary to BRVO diagnosed by clinical examination in our hospital from January to December 2016 were included.The best-corrected visual acuity(BCVA),slit lamp microscope,intraocular pressure,optical coherence tomography and fundus fluorescein angiography were performed in all patients.The patients were randomly divided into treatment group(14 eyes,):IVC+laser therapy,control group(13 eyes,):laser therapy alone.Treatment group:IVC 0.05 ml,macular grid laser photocoagulation after 7 days.BCVA changes and macular fovea thickness(CMT)in 1 week,2 weeks,1 month and 3 months after treatment were compared between the two groups.ResultsAfter treatment,1 week,2 weeks,1 month,3 months,2 groups of BCVA increased and stable eye number compared,the difference was statistically significant(χ2=7.052,5.342,6.454,4.492,Plt;0.05),the treatment group BCVA increased and stabilize the number of eyes significantly more than the control group;The CMT of different observation time points(t=12.713,15.178,15.690,14.578,Plt;0.05)in the treatment group was lower than that in the control group.ConclusionThe effect of IVC combined with macular grid laser photocoagulationt of macular edema secondary to BRVO is better than that of laser photocoagulation alone.

Conbercept; Laser therapy; Macular edema secondary to branch retinal vein occlusion

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.011

R774

617000,四川攀枝花,攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院眼科

馮馳,E-mail:goodboyfc@sina.com