關(guān)于無痛分娩的那些事

編者按：近日，陜西榆林產(chǎn)婦墜樓一事引發(fā)熱議，真相撲朔迷離，但在該事件中沒有分歧的事實(shí)是：患者在分娩過程中確實(shí)是疼痛難忍。而能夠減輕孕婦痛感的“無痛分娩”為何在中國(guó)始終是推廣緩慢？ 它的操作是否安全，對(duì)產(chǎn)婦以及胎兒是否有不良影響？本期特別邀請(qǐng)清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師賈廣知為我們?cè)斀狻盁o痛分娩”的一些相關(guān)知識(shí)和問題。

一、生孩子究竟有多痛

醫(yī)學(xué)上，疼痛程度從“不痛”到“痛不欲生”分別以0～10級(jí)表示。產(chǎn)痛的疼痛程度僅次于燒灼的劇痛和肝腎結(jié)石的絞痛，是排名第三的疼痛，評(píng)級(jí)上是10級(jí)，就是“痛不欲生”那一級(jí)，而且疼痛通常需要持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。

產(chǎn)痛源于一波波的宮縮，那是一種有間隔性放射性腹痛，經(jīng)常伴隨著腰痛。對(duì)初產(chǎn)婦而言，疼痛時(shí)間往往很長(zhǎng)。僅僅潛伏期就平均有8小時(shí)，而進(jìn)入快速進(jìn)展期的時(shí)段，疼痛會(huì)更為劇烈。

二、什么是無痛分娩

1847年，英國(guó)麻醉學(xué)家辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的產(chǎn)婦進(jìn)行了無痛分娩。1853年，英國(guó)女王維多利亞在生育第八子時(shí)選擇了吸入氯仿笑氣來緩解產(chǎn)痛。而到20世紀(jì)八九十年代，硬膜外鎮(zhèn)痛（一種區(qū)域麻醉）形式的分娩鎮(zhèn)痛開始大幅流行，根據(jù)當(dāng)時(shí)的數(shù)據(jù)，1981—1997年間，在美國(guó)的各大醫(yī)院，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的比例占了2/3，目前也是我國(guó)所采用的主流無痛分娩方式。

人們所說的“無痛分娩”，確切地講應(yīng)該是“鎮(zhèn)痛分娩”，因?yàn)獒t(yī)生使用的麻醉藥的劑量一般只能把疼痛從10級(jí)降到2～3級(jí)，也就是輕度疼痛。之所以不把疼痛降到完全不痛的0級(jí)，是因?yàn)榉置溥^程在生理上屬于“正反饋”。簡(jiǎn)單地講，宮縮導(dǎo)致疼痛，疼痛又促進(jìn)宮縮，然后更強(qiáng)的宮縮導(dǎo)致更強(qiáng)的疼痛；最終宮縮達(dá)到足夠程度時(shí)才能將胎兒娩出，而完全不痛就會(huì)阻斷這一過程。2～3級(jí)的疼痛已經(jīng)是大多數(shù)人所能忍受的，對(duì)于產(chǎn)婦而言，鎮(zhèn)痛分娩絕對(duì)可以稱之為一種“恩賜”。

三、無痛分娩的安全性如何

中國(guó)產(chǎn)婦與家屬對(duì)無痛分娩最大的擔(dān)憂在于它的安全性，會(huì)不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦與胎兒有什么影響？其實(shí)，無痛分娩是目前最受全球醫(yī)學(xué)界推崇的鎮(zhèn)痛分娩法，有效率高達(dá)95%。無痛分娩一般有兩種方式，硬外膜麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，兩者都需要先在產(chǎn)婦腰椎處插入一根導(dǎo)管，麻醉藥物會(huì)通過小導(dǎo)管注入體內(nèi)，術(shù)后配有鎮(zhèn)痛泵。只有幾個(gè)毫克和微克的藥物注入椎管內(nèi)，而不是直接通過靜脈注射進(jìn)入母親血液里去的，注入的藥量被吸收進(jìn)入母親身體以后，再通過胎盤吸收的藥物是微乎其微，因此，無痛分娩對(duì)產(chǎn)婦今后的身體以及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育沒有不良影響。

無痛分娩會(huì)不會(huì)拉長(zhǎng)產(chǎn)程，導(dǎo)致最后還是不得不轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)？臨床觀察表明，無痛分娩可能讓產(chǎn)婦宮口開得更快。有時(shí)候，肚子一疼，人就容易無意識(shí)地往下用力氣，力氣用早了，宮頸血液回流就容易受阻，宮頸腫脹，開宮口就更難了。打了無痛針之后，醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率反而下降了。在一項(xiàng)涉及不同國(guó)家、多家醫(yī)院和37000名產(chǎn)婦的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院的硬膜外鎮(zhèn)痛率在短期內(nèi)發(fā)生了5～10倍的增長(zhǎng)，但剖宮產(chǎn)率并沒有隨之增加。

另一項(xiàng)基于石家莊20000 余例和溫州15000 余例兩個(gè)大型產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫(kù)的研究發(fā)現(xiàn)，采用無痛分娩后，產(chǎn)鉗的使用率沒有發(fā)生變化，剖宮產(chǎn)率卻是下降的。無痛分娩并沒有增加產(chǎn)傷，反而由于母親側(cè)切率的急劇下降而減少了母親的產(chǎn)傷。

除了鎮(zhèn)痛，為每間產(chǎn)房配置一個(gè)24小時(shí)的麻醉醫(yī)生，也是為了保障安全。產(chǎn)科里的麻醉醫(yī)生就像ICU （重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）里的監(jiān)護(hù)醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)與孕產(chǎn)相關(guān)的事宜，而麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)管理產(chǎn)婦的疼痛，以及監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。

四、為什么很多醫(yī)院都沒有大力開展無痛分娩

在2004 年《人民日?qǐng)?bào)》的文章中，曾討論了無痛分娩技術(shù)難以開展的原因：麻醉醫(yī)生缺乏；需要醫(yī)院增加投入，降低的剖宮產(chǎn)率卻減少了醫(yī)院收入；政府部門又采取了不贊成不反對(duì)，“讓技術(shù)自己說話”的策略。

目前我國(guó)無痛分娩通常被作為一種“奢侈品”而非基本醫(yī)療需求，只有極少數(shù)的地區(qū)，比如珠三角，才把這項(xiàng)技術(shù)列入了醫(yī)保范圍，就連作為首都的北京也是直到2015年年底才將其納入醫(yī)保范圍。在更多的地區(qū)，無痛分娩甚至尚未列入收費(fèi)目錄。

通常，婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的無痛分娩做得比綜合性醫(yī)院好。據(jù)說，這是因?yàn)榫C合性醫(yī)院的麻醉科需要承擔(dān)各個(gè)科室的手術(shù)麻醉任務(wù)，很難分出人力和精力到產(chǎn)房去做（看上去不那么緊急的）分娩鎮(zhèn)痛工作。事實(shí)上，綜合性醫(yī)院的危重產(chǎn)婦更需要產(chǎn)科麻醉醫(yī)生的保駕護(hù)航。

在我國(guó)現(xiàn)行的公共政策評(píng)價(jià)體系里，死亡率的降低是一個(gè)重要的指標(biāo)——已有數(shù)據(jù)表明，麻醉醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房可以降低孕產(chǎn)婦死亡率，但在目前的孕產(chǎn)婦死亡率基數(shù)下，這種降低又顯得不那么明顯——女性舒適度的提升似乎并不在這個(gè)考量范疇里。

而對(duì)醫(yī)院而言，它需要增加對(duì)麻醉醫(yī)生和產(chǎn)房的投入，可又不在國(guó)家發(fā)改委的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)里。即使在定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)里，報(bào)銷的金額也只有幾百元而已。于是，從醫(yī)院財(cái)務(wù)角度來看，無痛分娩似乎成了一項(xiàng)不劃算的投入。

五、所有順產(chǎn)產(chǎn)婦都可以選擇無痛分娩嗎

不是所有想順產(chǎn)的產(chǎn)婦都適合做無痛分娩。比如有的產(chǎn)婦背部皮膚感染，或患有敗血癥、凝血功能障礙者，還有背部受過傷，脊柱做過手術(shù)等，這些都不適合選擇無痛分娩。另外，產(chǎn)婦產(chǎn)道異常、胎位不正、前置胎盤、胎心不好、羊水異樣的，患有心臟病且心功能不全的，持續(xù)性宮縮乏力、使用催產(chǎn)素點(diǎn)滴后仍無明顯變化的，凡具有這些產(chǎn)科異常情況的都不適合選擇無痛分娩。所以無痛分娩是需要滿足麻醉?xiàng)l件才可選擇的，一切以保證產(chǎn)婦和寶寶的安全為宗旨。endprint