5%咪喹莫特乳膏治療日光性角化癥一例

朱培秋 閆慧敏 趙惠娟 郭獨(dú)一 姜 薇

5%咪喹莫特乳膏治療日光性角化癥一例

朱培秋 閆慧敏 趙惠娟 郭獨(dú)一 姜 薇

日光性角化癥(Actinic keratosis，AK)是一種癌前病變。目前其治療方法種類較多，需結(jié)合患者病情及實(shí)際情況做出最佳選擇。5%咪喹莫特乳膏新一代免疫調(diào)節(jié)劑，兼有抗病毒及抗腫瘤活性，可外用治療日光性角化癥。國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本文報(bào)道一例僅外用5%咪喹莫特乳膏治療日光性角化癥的臨床病例，皮損改善較為顯著。

臨床資料患者，女，80歲。主因右側(cè)額部紅斑反復(fù)破潰結(jié)痂2年余就診。10年前患者右側(cè)額部近眉尾處出現(xiàn)數(shù)個(gè)綠豆大紅褐色丘疹，自覺輕微瘙癢。5年前皮疹漸多，周圍可見明顯紅暈，漸融合，其上覆蓋干燥性黃白色鱗屑，相互黏連，不易剝離，時(shí)有痛癢。曾經(jīng)外用糖皮質(zhì)激素類藥膏，未見明顯好轉(zhuǎn)。患者高血壓病史20年，口服藥物血壓控制可。家族中無(wú)類似情況。喜戶外活動(dòng)，未注意嚴(yán)格防曬。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：右側(cè)額部近眉尾處可見一直徑4 cm淡紅斑，邊緣暗紅色不規(guī)則，周邊散在綠豆大紅色丘疹，紅斑邊緣及丘疹表面覆蓋干燥性黃白色鱗屑，不易剝離，可見其下灰白色組織(圖1)。右額部紅斑邊緣處皮損組織病理示：表皮可見不典型角質(zhì)形成細(xì)胞，表皮下層不典型細(xì)胞排列紊亂，呈芽蕾狀突入真皮乳頭層。真皮淺層可見日光彈力組織變性及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，附屬器及其周圍角質(zhì)形成細(xì)胞正常(圖2)。診斷：日光性角化癥。治療：患者拒絕光動(dòng)力治療，給予5%咪喹莫特乳膏外用，隔日1次，治療3個(gè)月。治療1個(gè)月后皮疹變?yōu)榘导t色，中心可見正常膚色(圖3)。3個(gè)月后紅斑完全消退，僅邊緣留有色素沉著(圖4)。

圖1 治療前皮損：境界不清淡紅斑，邊緣顏色較深，不規(guī)則，表面可見黏著性痂屑，不易剝離

討論日光性角化癥/病，又稱光線性角化病、老年性角化病，其作為一種癌前病變，現(xiàn)多認(rèn)為是由日光長(zhǎng)期暴曬損傷皮膚所引起。由于全球正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，其患病率逐年增加[1]。本病可進(jìn)展為皮膚鱗狀上皮細(xì)胞癌，故需積極治療[2]。

本例患者，老年女性，慢性病程，既往日光暴露史明確，曾外用糖皮質(zhì)激素類藥膏治療效果差。皮損為典型光暴露部位，以淡紅斑為主，顏色深淺不均勻，表面可見角化性痂屑，黏著不易剝離。組織病理檢查結(jié)果符合AK特征性表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及組織病理結(jié)果，日光性角化癥診斷較為明確。

圖2 表皮可見不典型角質(zhì)形成細(xì)胞，表皮下層不典型細(xì)胞排列紊亂，呈芽蕾狀突入真皮乳頭層。真皮淺層可見日光彈力組織變性及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)圖3 治療1個(gè)月后皮損中央可見組織愈合、黏著性痂屑明顯減少圖4 治療3個(gè)月后僅見紅褐色斑片及輕度色素沉著

日光性角化癥的治療方法分為兩類：皮損單一、面積較小時(shí)可行冷凍術(shù)、切除術(shù)，或二者聯(lián)合；皮損的范圍廣泛(面積大、數(shù)目多或潛在)：可給予巨大戟醇甲基丁烯酸酯(ingenol mebutate，IM)、咪喹莫特乳膏、5-FU、雙氯芬酸鈉等藥物的外用以及光動(dòng)力療法[3]。

本例患者皮損直徑大約4 cm，應(yīng)采用后者。光動(dòng)力療法的效果較為肯定。適用于一般情況較差、難以耐受手術(shù)的人群，而位于顏面等特殊部位或累及范圍較大時(shí)也適用[4]。患者老年女性，對(duì)于疼痛的耐受度較差，拒絕接受光動(dòng)力治療。咪喹莫特是一種合成性局部免疫調(diào)節(jié)劑，兼具抗病毒、抗腫瘤活性[5]。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)咪喹莫特外用于AK皮損處，可刺激局部免疫細(xì)胞分泌細(xì)胞因子及趨化因子，誘導(dǎo)反應(yīng)性炎細(xì)胞向皮損處聚集，隨后引起病變組織凋亡[6]。美國(guó)食品藥品管理局已批準(zhǔn)用5%咪喹莫特軟膏來治療日光性角化病。咪喹莫特外用的副作用常為輕中度的局部炎癥性刺激反應(yīng)，包括紅斑、表皮剝脫、結(jié)痂、瘢痕、糜爛潰瘍等，多出現(xiàn)在治療早期，并在中、末期消失[7]。有研究顯示，盡管上述不適可能出現(xiàn)，5%咪喹莫特的有效性及滿意度仍較高[8]。在一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究中，入組58例，隨機(jī)分為咪喹莫特治療組和光動(dòng)力治療組，觀察兩種療法的療程耐受度及療效滿意度，結(jié)果顯示兩種方案之間并無(wú)明顯差異[9]。本患者接受外用5%咪喹莫特乳膏(隔日一次)的治療方案，依從性好，治療1個(gè)月后復(fù)診，訴患處癢、痛較前明顯緩解，紅斑顏色轉(zhuǎn)暗，黏著性痂屑減少。外用藥物后未訴明顯不適，故繼續(xù)當(dāng)前治療，囑2個(gè)月后復(fù)診，若有不適，及時(shí)就診。治療3個(gè)月后療效顯著，紅斑及其上的黏著性痂屑消失，創(chuàng)面愈合，可見邊緣小片狀色素沉著?；颊咭缽男院茫?guī)律用藥3個(gè)月，對(duì)診療效果滿意度高，因此認(rèn)為咪喹莫特是治療日光性角化病較好的選擇，尤其適用于無(wú)法手術(shù)和光動(dòng)力治療者。

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(收稿：2017-06-09 修回：2017-07-12)

北京大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京，100091