神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

于濤 王曉軍 路陽(yáng) 周林強(qiáng) 任峰 曹海波 卞杰勇

(蘇州市相城人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

于濤 王曉軍 路陽(yáng) 周林強(qiáng) 任峰 曹海波 卞杰勇*

(蘇州市相城人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

神經(jīng)內(nèi)鏡; 顯微手術(shù); 高血壓; 基底節(jié); 經(jīng)側(cè)裂島葉入路

高血壓腦出血(hypertensive intracranial hemorrhage, HICH)是一種多發(fā)，致殘率和病死率都比較高的疾病，出血導(dǎo)致原發(fā)和繼發(fā)性損傷，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥甚至死亡。研究結(jié)果表明，HICH后如出血量大，必須盡早清除血腫[1]；我院自2012年1月至2015年12月對(duì)32例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者采取早期小骨窗經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除血腫取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：本組男23例，女9例；年齡35～76(平均54)歲。既往有高血壓史者25例，入院時(shí)血壓均≥150/90 mmHg。GCS評(píng)分9～13分8例，7～8分12例，5～6分8例，4～5分4例。

2.臨床表現(xiàn)：均表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)肢體不全性偏癱和(或)感覺(jué)障礙，部分患者伴有惡心嘔吐，入院時(shí)有6例出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大等腦疝癥狀，無(wú)其它嚴(yán)重的并發(fā)癥，從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間均在為6～24 h。

3.影像學(xué)檢查：通過(guò)病史及頭顱CT 明確診斷為高血壓性基底節(jié)區(qū)出血，出血量用多田氏公式計(jì)算：π/6×血腫長(zhǎng)度(cm)×血腫寬度(cm)×血腫高度(cm)計(jì)算，為30～100 mL，平均52 mL，其中30～39 mL 5例，40～49 mL 16例，50～59 mL 6例，60～69 mL 3例，70 mL以上2例。出血部位：殼核外側(cè)型(包括殼核和外囊)19例，殼核內(nèi)側(cè)型(包括蒼白球和內(nèi)囊)8例，丘腦出血破入腦室4例(圖1～5)。

圖1 術(shù)后三維重建提示小骨窗入路示意圖

圖2 術(shù)前CT：經(jīng)多田氏公式計(jì)算血腫約50 mL

圖3 經(jīng)島葉內(nèi)鏡直視下清除血腫

圖4 術(shù)后24 h頭顱CT提示分離側(cè)裂經(jīng)島葉血腫清除

圖5 術(shù)后24 h頭顱CT提示血腫清除滿意

4.手術(shù)治療與療效：均采用氣管插管全麻。仰臥位，頭偏向健側(cè)，先于體表標(biāo)出外側(cè)裂的體表投影(翼點(diǎn)與矢狀線后1/4處的連線)，選擇在發(fā)際內(nèi)跨外側(cè)裂的小弧形切口，長(zhǎng)度5～6 cm，常規(guī)開(kāi)顱，磨鉆鉆骨孔1個(gè)，銑刀成形骨瓣，直徑約4～5 cm，磨鉆磨除部分蝶骨嵴，以蝶骨嵴為中心弧形剪開(kāi)硬膜。顯微鏡下打開(kāi)側(cè)裂上中段，逐步放出腦脊液，分離用棉片輕輕牽開(kāi)側(cè)裂顯露島葉皮質(zhì)，在島葉表面無(wú)血管區(qū)造瘺直徑1～2 cm到達(dá)血腫腔；有時(shí)因血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓較高，完全沿側(cè)裂分離蛛網(wǎng)膜下腔比較困難，可在術(shù)前快速滴注甘露醇，沿側(cè)裂額葉一側(cè)稍許吸除部分腦組織，快速到達(dá)血腫吸出部分，腦壓會(huì)快速下降；必要時(shí)還可先額葉穿刺血腫吸出部分，待腦壓稍下降后再分離側(cè)裂，分離用棉片輕輕牽開(kāi)側(cè)裂顯露島葉皮質(zhì)，注意保護(hù)好側(cè)裂動(dòng)靜脈及島葉表面的大腦中動(dòng)脈分支，在島葉表面無(wú)血管區(qū)造瘺直徑1～2 cm到達(dá)血腫腔，在顯微鏡下清除大部血腫，腦壓有所降低，此時(shí)不需牽拉腦組織，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在血腫腔內(nèi)一邊緩慢地旋轉(zhuǎn)內(nèi)窺鏡沿血腫長(zhǎng)軸前進(jìn)，一邊通過(guò)吸引孔道將液化血吸出，直到血腫底部。在前進(jìn)過(guò)程中如術(shù)野不清晰，用生理鹽水反復(fù)沖洗，同時(shí)旋轉(zhuǎn)不同的鏡面角度直到術(shù)野清晰。較韌不易吸除的血凝塊以活檢鉗夾碎后吸出。如有活動(dòng)性出血，用生理鹽水反復(fù)沖洗并經(jīng)工作通道插入雙極電凝止血。32例患者中，有3例術(shù)畢仍有少量滲血，在術(shù)區(qū)放置引流管，26例骨瓣復(fù)位，6例去骨瓣減張縫合，留置引流管患者術(shù)區(qū)未采取通過(guò)引流管注入尿激酶等措施。有2例術(shù)后有少量再出血，不需再次手術(shù)；有1例術(shù)后再次較多出血而再次手術(shù)。32例均于術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT，血腫完全清除(血腫殘余量lt;5 mL)24例，近全部清除(5 mL≤血腫殘余量lt;10 mL)4例，大部分清除(血腫殘余量10～20 mL)4例，包括再出血1例。

5.隨訪與預(yù)后評(píng)定：按日常生活能力(activities of daily living, ADL)評(píng)分按日常生活能力分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：能夠獨(dú)立進(jìn)行日常生活和工作；Ⅱ級(jí)：能夠完成一部分日常生活，但是工具性日常生活需要部分依賴別人；Ⅲ級(jí)：日常生活和工具性日常生活都需要部分依賴別人；Ⅳ級(jí)：基本的日常生活和工具性正常生活都需要依賴別人；Ⅴ級(jí)：基本日常生活和工具性日常生活全部依賴別人或者死亡。ADL評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好，ADL評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)及死亡患者為預(yù)后不良。

二、結(jié)果

全部病例術(shù)后最長(zhǎng)隨訪8個(gè)月，最短隨訪3個(gè)月，平均隨訪5.5個(gè)月，以ADL評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，ADL評(píng)分Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)3例；恢復(fù)良好率(Ⅰ～Ⅲ級(jí))為78.1%(25/32)。

三、討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血最常見(jiàn)的部位，多為起源于大腦中動(dòng)脈M1段的豆紋動(dòng)脈出血，其治療模式和預(yù)后效果評(píng)估的探討對(duì)臨床診治具有十分重要的意義[1]。

高血壓腦出血的手術(shù)方式較多，至今尚未形成一種公認(rèn)的最佳方式。常見(jiàn)的方式有大骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)，鉆顱立體定向血腫碎吸術(shù)等。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)[2]，本組病例手術(shù)均在發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)。

影像引導(dǎo)鉆顱立體定向血腫引流術(shù)輔以纖溶酶或尿激酶治療具有創(chuàng)傷小、血腫清除率好、只需局部麻醉等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床尤其是基層醫(yī)院治療腦內(nèi)血腫，特別適合不能耐受全麻，血腫位置較深短期內(nèi)增大不迅速的老年患者，但它不能直視下操作，不能有效止血，而且減壓慢，對(duì)于抽吸后的再出血造成的血腫逐漸擴(kuò)大控制力差，有時(shí)出現(xiàn)穿刺方向和深度偏離。而且由于長(zhǎng)期通過(guò)引流管注射藥物及引流顱內(nèi)血液，引流管可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染，甚至發(fā)生致命的顱內(nèi)感染。

小骨窗開(kāi)顱經(jīng)側(cè)裂島葉血腫清除術(shù)是一種經(jīng)典的清除高血壓基底節(jié)腦出血的微創(chuàng)手術(shù)方式[3]，利用外側(cè)裂的自然間隙，在顯微鏡下清除血腫，更徹底進(jìn)行止血，創(chuàng)傷小，有助于提高患者的生存質(zhì)量。但該方法需要掌握一定的側(cè)裂分離技術(shù)，避免損傷大腦中動(dòng)脈，側(cè)裂靜脈和豆紋動(dòng)脈，對(duì)相對(duì)年輕，側(cè)裂不易分離，左側(cè)基底節(jié)出血的患者需謹(jǐn)慎使用，本組有一例左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血的年輕患者在分離側(cè)裂時(shí)出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈小分支的損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)是為教訓(xùn)。此外，對(duì)于短期內(nèi)血腫增大迅速的腦疝患者仍需擴(kuò)大骨窗去骨瓣以達(dá)到充分減壓的目的，本組有6例血腫較大的患者血腫清除后腦組織仍較飽滿而去骨瓣。

隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)逐步應(yīng)用到臨床，其優(yōu)點(diǎn)有：對(duì)組織損傷小，符合微侵襲神經(jīng)外科的原則；視野廣闊度能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)顯微鏡得到的圖像，從而清楚地觀察整個(gè)血腫腔，易發(fā)現(xiàn)小的出血點(diǎn)，并能用雙極電凝對(duì)小的出血點(diǎn)徹底止血，降低出血發(fā)生率；照明條件好，可直視病變和術(shù)野，避免操作盲目性造成重要功能區(qū)和血管損傷；簡(jiǎn)化手術(shù)操作，腦牽拉少，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后康復(fù)快。最近有較多的研究均支持單純內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)較開(kāi)顱手術(shù)療效好[4]。但完全內(nèi)鏡下手術(shù)亦有其自身的局限性，不能替代常規(guī)的顯微外科手術(shù)，其局限性體現(xiàn)在：管徑受限，視野相對(duì)狹小，且位置改變有限，易導(dǎo)致對(duì)病變的深度和大小誤判及誤操作；操作空間小，致可用器械有限；需要一定的空間才能操作，否則易致視野模糊；深部操作出血多時(shí)，止血的徹底性上有時(shí)不如顯微手術(shù)，所以要盡量減少內(nèi)鏡置入的次數(shù)，避免內(nèi)鏡的頻繁橫向移動(dòng)以減少醫(yī)源性腦挫傷；單純使用內(nèi)鏡行血腫清除術(shù)，還要求術(shù)前對(duì)血腫的定位十分精確，有時(shí)會(huì)發(fā)生由于定位不精確反而加重腦組織的損傷；同時(shí)，單純?cè)趦?nèi)鏡下行血腫清除有時(shí)不足以緩解顱內(nèi)壓增高癥狀，有時(shí)需去骨瓣減壓；本組小骨窗經(jīng)側(cè)裂島葉顯微手術(shù)結(jié)合了顯微手術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，本組基底節(jié)區(qū)出血病例均采用此方法，加上所有病例在發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)，ADL評(píng)分良好率為78.1%，取得了良好效果；有7例預(yù)后不良患者均因血腫進(jìn)一步侵入丘腦及術(shù)后其它并發(fā)癥。

高血壓基底節(jié)腦出血外科治療的術(shù)式較多，需以微創(chuàng)理念為指導(dǎo)設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)入路，還要選擇自己常用和熟悉的手術(shù)術(shù)式，以達(dá)到最佳療效。最近，有學(xué)者對(duì)8例高血壓基底節(jié)區(qū)出血采用經(jīng)額葉小骨窗入路也取得較好療效[5]。

總之，小骨窗經(jīng)側(cè)裂島葉顯微手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)血腫清除術(shù)具備了微創(chuàng)開(kāi)顱清除血腫方法的優(yōu)點(diǎn)，又避免了單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的局限，特別適合中等量血腫，血腫未短期快速增大出現(xiàn)腦疝的患者，是值得嘗試的治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的方法，但本組病例數(shù)還不是太多，仍有待大樣本的進(jìn)一步研究。

1趙繼宗, 周定標(biāo), 周良輔, 等. 2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 85(32): 2238-2242.

2陳東亮. 高血壓腦出血手術(shù)治療的進(jìn)展 [J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2011, 16(6): 379-381.

3蔣生智, 孟濤, 張慶華, 等. 兩種手術(shù)入路早期治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(12): 1247-1248.

4張福征, 王才永, 張磊, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡與開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(1): 19-21.

5周飛鵬, 伍萬(wàn)里, 李剛, 等. 小骨窗經(jīng)額葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015, 14(2): 179-180.

1671-2897(2017)16-172-02

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于濤，主治醫(yī)師，E-mail: alexyut@163.com

*通訊作者：卞杰勇，主任醫(yī)師，E-mail: 18662204700@163.com

2016-02-05；

2016-06-06)