42例上矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療體會(huì)

張道寶 吳洪剛 雷波 張召 文偉 衛(wèi)正洪 萬曉強(qiáng) 鄭念東

(樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 樂山 614000)

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42例上矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療體會(huì)

張道寶 吳洪剛 雷波 張召 文偉 衛(wèi)正洪 萬曉強(qiáng) 鄭念東*

(樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 樂山 614000)

上矢狀竇旁腦膜瘤; 顯微手術(shù); 治療

上矢狀竇旁為腦膜瘤的好發(fā)部位，占顱內(nèi)腦膜瘤的17%～20%[1]，因腫瘤往往累計(jì)上矢狀竇，中央溝靜脈及運(yùn)動(dòng)、感覺功能區(qū)，手術(shù)有較高的難度和風(fēng)險(xiǎn)，我院自2009年6月至2016年3月共顯微手術(shù)治療上矢狀竇旁腦膜瘤42例，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：本組42例患者，腦膜瘤均位于上矢狀竇旁，其中男18例，女24例，年齡39～68歲，平均年齡45.6歲，病程5個(gè)月至7年。

2.臨床表現(xiàn)：頭痛19例，肢體活動(dòng)或感覺障礙15例，癲

癇發(fā)作7例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)1例。

3.影像學(xué)檢查：所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，在CT上表現(xiàn)為上矢狀竇旁等或稍高密度影，增強(qiáng)后有均勻強(qiáng)化。MRI示T1加權(quán)像為等信號或稍低信號，T2加權(quán)像為等信號或稍高信號，增強(qiáng)后有明顯均勻強(qiáng)化，腦膜尾征明顯，周圍可見大片水腫帶，上矢狀竇受侵犯8例，均位于矢狀竇前1/3。腫瘤大小在2 cm×3 cm×2 cm～5 cm×6 cm×4 cm之間。其中位于左側(cè)矢狀竇旁者20例，右側(cè)19例，雙側(cè)3例，矢狀竇前1/3者31例，中1/3者8例，后1/3者3例(見圖1)。

圖1 左側(cè)上矢狀竇旁腦膜瘤MRI檢查

A、B: 術(shù)前冠狀位及矢狀位增強(qiáng)MRI，可見腫瘤位于左側(cè)上矢狀竇旁，腦膜尾征明顯; C、D: 術(shù)后冠狀位及矢狀位增強(qiáng)MRI，可見腫瘤已完全切除

4. 手術(shù)治療：所有患者均在全麻下行顯微手術(shù)治療，手術(shù)過程如下：①體位：矢狀竇前、中1/3者采用仰臥位，后1/3者側(cè)臥位，頭架固定，頭抬高15°～30°，以利于靜脈回流。②切口：取過中線的馬蹄形皮瓣，骨瓣過中線以暴露出上矢狀竇。③腫瘤切除：用手觸摸感知腫瘤大致邊界后，顯微鏡下剪開硬腦膜一周，以離斷部分硬腦膜血供，后將腫瘤自矢狀竇旁硬腦膜上剝離，截?cái)囝i外動(dòng)脈供血，尋找蛛網(wǎng)膜與腫瘤之間的界面，用棉片隔開，電凝腫瘤，縮小腫瘤體積，分塊切除腫瘤。④上矢狀竇的處理：本組腦膜瘤基底均位于矢狀竇旁硬腦膜上，但有23例患者凸面硬腦膜受侵犯明顯，有8例侵及矢狀竇前1/3，予上矢狀竇結(jié)扎后切除。未侵及矢狀竇內(nèi)的，仔細(xì)輕柔剝離腫瘤，盡量減少殘留，最后用低功率雙極電凝反復(fù)灼傷竇壁，以殺滅腫瘤細(xì)胞。⑤中央靜脈的處理：本組有3例患者中央靜脈位于腫瘤表面，術(shù)中分塊切除腫瘤，仔細(xì)沿著蛛網(wǎng)膜間隙將中央靜脈剝離下來，但腫瘤切除后，中央靜脈出現(xiàn)孤立塌陷，為防止其彎曲打折，予明膠海綿將其墊起，使中央靜脈處于伸直狀態(tài)。有1例患者中央靜脈位于腫瘤內(nèi)，因無法將腫瘤完全剝除，為防止中央靜脈的損傷，殘留小片腫瘤。⑥硬腦膜及顱骨的處理：腫瘤切除后，對于侵犯凸面硬腦膜的腫瘤，常規(guī)剪除腫瘤周圍1～2 cm內(nèi)的硬腦膜，用神經(jīng)補(bǔ)片修補(bǔ)硬腦膜。對于顱骨受侵犯的，用磨鉆磨除受侵犯的骨質(zhì)。病理結(jié)果：42例患者中，WHO分級I級40例，II級2例。切除程度：按照Simpson分級標(biāo)準(zhǔn)，I級切除8例，II級切除33例，IV級切除1例。術(shù)后情況及處理：19例術(shù)前頭痛患者，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)；15例肢體活動(dòng)或感覺障礙者，14例恢復(fù)，1例肢體感覺障礙，未能好轉(zhuǎn)；7例癲癇發(fā)作患者，術(shù)后繼續(xù)口服抗癲癇藥，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作；1例右側(cè)矢狀竇中1/3腦膜瘤患者，術(shù)前無癲癇，術(shù)后第2天出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，繼而出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，予抗癲癇治療后未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但患者出現(xiàn)左上肢癱瘓，出院時(shí)肌力Ⅱ級，隨訪兩月后肌力恢復(fù)至Ⅳ級；3例患者術(shù)后2～4 d出現(xiàn)對側(cè)肢體肌力下降，但加強(qiáng)脫水后恢復(fù)正常。除I級切除8例，其余患者術(shù)后均行常規(guī)放療，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。

二、結(jié)果

本組無死亡患者。術(shù)后38例患者得到隨訪，隨訪3個(gè)月至7年，平均隨訪4.5年。Simpson I級切除8例患者無復(fù)發(fā)，II級切除的33例中，4例失訪，1例復(fù)發(fā)，但因腫瘤直徑小于1 cm，建議患者觀察隨訪，未行手術(shù)。IV級切除的1例患者術(shù)后隨訪2年，未見腫瘤明顯增大，未予處理。

三、討論

顯微手術(shù)切除是上矢狀竇旁腦膜瘤最有效的治療方法。顯微手術(shù)，術(shù)中上矢狀竇及中央靜脈的處理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防直接影響患者預(yù)后?，F(xiàn)將我們的手術(shù)體會(huì)匯報(bào)如下：

顯微手術(shù)切除腫瘤：我們常規(guī)在切開硬腦膜前使用顯微鏡。顯微鏡下能清晰的看清腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間的分界，沿著兩者之間的分界切除腫瘤，能最大程度地減少正常腦組織的損傷[2]。且能發(fā)現(xiàn)較小的血管及出血，止血更徹底，損傷更小。本組所有腫瘤均盡可能的截?cái)嘤材X膜上血供后再行分塊切除。我們不主張整塊切除腫瘤，因?yàn)檫@需要對正常腦組織更多的牽拉，容易導(dǎo)致腦組織的挫傷[3]。

上矢狀竇硬腦膜的處理：對于侵及矢狀竇內(nèi)，并位于前1/3者的腫瘤，不管矢狀竇是否已經(jīng)完全閉塞，均可予上矢狀竇結(jié)扎后切除，防止腫瘤復(fù)發(fā)。我們對8例此類患者，予上矢狀竇結(jié)扎后切除，達(dá)到Simpson分級I級切除，術(shù)后除個(gè)別患者水腫較重外，未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能廢損，加強(qiáng)脫水后水腫均消退，隨訪無復(fù)發(fā)。對于侵及矢狀竇中后1/3但未閉塞者，由于結(jié)扎矢狀竇會(huì)帶來災(zāi)難性后果，建議小功率電凝反復(fù)灼燒，以減少腫瘤的殘留，術(shù)后再予放射治療，等上矢狀竇完全閉塞后，二期手術(shù)，從而保證手術(shù)的安全性[4]。本組病理腦膜瘤基底均位于上矢狀竇硬腦膜，Simpson分級I級切除會(huì)損傷上矢狀竇壁，導(dǎo)致難以控制的大出血，故除8例侵及矢狀竇前1/3的患者行上矢狀竇結(jié)扎切除外，其余均行II級切除，并用小功率電凝反復(fù)灼燒矢狀竇壁，盡量減少腫瘤細(xì)胞的殘留。術(shù)后給予放射治療。本組II級切除33例， 4例失訪，1例復(fù)發(fā)，但因腫瘤直徑小于1 cm，建議患者觀察隨訪，未行手術(shù)。

中央靜脈的處理：中央靜脈為顱內(nèi)重要的引流靜脈，閉塞后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的難以控制的腦水腫，可導(dǎo)致永久性的偏癱，甚至死亡[5-6]。手術(shù)治療矢狀竇旁腦膜瘤時(shí)，保證中央靜脈的通暢性至關(guān)重要，銳性分離可降低血管損傷概率[7]。本組有3例患者中央靜脈位于腫瘤表面，術(shù)中分塊切除腫瘤，沿蛛網(wǎng)膜間隙將中央靜脈剝離后，中央靜脈出現(xiàn)孤立塌陷，為防止其彎曲打折，予明膠海綿將其墊起，使中央靜脈處于伸直狀態(tài)。1例患者中央靜脈位于腫瘤內(nèi)，因無法將腫瘤完全剝除，為防止中央靜脈的損傷，殘留小片腫瘤，術(shù)后予放射治療。4例患者術(shù)后均未出現(xiàn)新的功能廢損。

術(shù)后水腫及癲癇的預(yù)防：術(shù)后水腫及癲癇發(fā)作為矢狀竇旁腦膜瘤的常見并發(fā)癥。本組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的水腫，我們常規(guī)予甘露醇及甲強(qiáng)龍治療。有3例患者術(shù)后2～4 d出現(xiàn)進(jìn)行性對側(cè)肢體肌力下降，予甲強(qiáng)龍、甘露醇及呋塞米加強(qiáng)脫水后，一周左右恢復(fù)正常。矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后需常規(guī)預(yù)防癲癇治療，我們早期一例右側(cè)矢狀竇中1/3腦膜瘤患者，術(shù)前無癲癇，術(shù)后第2天出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，繼而出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，予加強(qiáng)抗癲癇治療后未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但患者因癲癇大發(fā)作后腦水腫明顯，雖予加強(qiáng)脫水等治療，患者仍出現(xiàn)左上肢癱瘓，出院時(shí)肌力Ⅱ級，隨訪兩月后肌力恢復(fù)至Ⅳ級?？偨Y(jié)原因后，我們發(fā)現(xiàn)，雖然我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用丙戊酸鈉0.4 g，3次/d持續(xù)泵入預(yù)防癲癇治療，但因達(dá)到丙戊酸鈉的有效血藥濃度需要一定時(shí)間，患者在達(dá)到有效治療濃度前出現(xiàn)了癲癇大發(fā)作，故我們目前術(shù)后常規(guī)使用苯巴比妥鈉0.1 g，肌肉注射，3次/d，及丙戊酸鈉0.4 g，3次/d持續(xù)泵入預(yù)防癲癇，術(shù)后患者均未再出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。

顯微手術(shù)治療上矢狀竇旁腦膜瘤，療效滿意。術(shù)中應(yīng)注意上矢狀竇及中央靜脈的保護(hù)，妥善處理受侵犯硬腦膜，術(shù)后注意癲癇、水腫等并發(fā)癥的預(yù)防。

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1671-2897(2017)16-170-02

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張道寶，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: zhangdaobao1111@163.com

*通訊作者：鄭念東，主任醫(yī)師，E-mail: 278406847@qq.com

2016-03-07；

2016-06-20)