中央回區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術(shù)策略及臨床療效分析

張功義 侯玉武 孟慶勇 趙慶 阮金成 秦東旭 張龍

(中國人民解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

中央回區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術(shù)策略及臨床療效分析

張功義*侯玉武 孟慶勇 趙慶 阮金成 秦東旭 張龍

(中國人民解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000)

腦膜瘤; 上矢狀竇; 中央回區(qū); 顯微外科技術(shù)

矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒細(xì)胞較為豐富，是腦膜瘤的常見好發(fā)部位，腫瘤基底位于矢狀竇及大腦鐮，占顱內(nèi)腦膜瘤的17%～20%，而中1/3矢狀竇毗鄰中央前、后回，并有粗大中央溝引流靜脈，附近區(qū)域通常被定義為中央回區(qū)[1]，該部位腦膜瘤手術(shù)難度大，術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重偏癱、重度腦水腫等并發(fā)癥。我們對該部位的腫瘤既要力爭全切，又要保護(hù)中央回區(qū)重要結(jié)構(gòu)及引流靜脈，并處理殘余腫瘤與受累矢狀竇，術(shù)中顯微操作技巧對手術(shù)的成功至關(guān)重要。我科于2010年2月至2015年8月共手術(shù)91例中央回區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤，顯微鏡下切除腫瘤并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：本組共91例，其中男39例，女52例，年齡22～72(平均47.3)歲，病程1.5個(gè)月至12年，平均10.4個(gè)月，其中復(fù)發(fā)性腫瘤2例。

2.臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈79例，一側(cè)肢體行走無力6例，偏身感覺障礙4例，癲癇2例。

3.影像學(xué)檢查：91例術(shù)前均行頭顱CT、MRI及腦CT靜脈血管成像(CT venography, CTV)檢查，CT顯示中央回區(qū)矢狀竇旁等或高密度占位，類圓形或形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，瘤周有程度不同的腦水腫。MRI檢查，腫瘤呈等T1信號、等T2信號，均勻一致強(qiáng)化，瘤周水腫63例，腦膜尾征4例(圖1～4)。利用我院Philips 256層CT術(shù)前常規(guī)行CTV檢查，評估腦膜瘤對上矢狀竇的壓迫、侵襲，靜脈竇狹窄及血流通暢情況，并判定腫瘤與中央溝引流靜脈的關(guān)系，為手術(shù)策略的制定提供依據(jù)[2-3]。根據(jù)腫瘤與矢狀竇、引流靜脈的臨床分型[4]，腫瘤位于一側(cè)矢狀竇旁79例，跨矢狀竇12例，其中，腫瘤緊密位于矢狀竇旁44例，侵入靜脈竇，但靜脈竇通暢，竇腔部分閉塞8例，腫瘤侵入竇腔內(nèi)，矢狀竇完全閉塞1例。中央溝靜脈橫跨腫瘤9例，中央溝靜脈被擠壓于腫瘤前或后方82例。

4.手術(shù)治療方法：本組病例均在顯微鏡下操作切除腫瘤，具體步驟如下：①M(fèi)ayfield頭架固定頭部，仰臥位或側(cè)臥位為主，仰臥位時(shí)頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩部墊高，避免頸部屈曲導(dǎo)致靜脈回流受阻。②根據(jù)影像學(xué)資料顯示的腫瘤位置，選用跨中線的馬蹄形切口，骨瓣范圍超過腫瘤邊緣2 cm，以充分顯微腫瘤前后方正常矢狀竇，矢狀縫兩側(cè)分別鉆孔，跨矢狀竇骨橋以磨鉆磨除，銑刀開顱，神經(jīng)剝離子仔細(xì)分離骨瓣與矢狀竇粘連，避免損傷出血。③顯微鏡下沿腫瘤邊緣剪開硬腦膜，術(shù)中嚴(yán)格保護(hù)粗大的中央溝靜脈及瘤周引流靜脈，高倍鏡下分離并切開腫瘤周圍的軟腦膜及蛛網(wǎng)膜。中央溝靜脈騎跨腫瘤時(shí)，于靜脈前后方采用瘤內(nèi)分塊切除的方法，待腫瘤體積縮小后游離腫瘤包膜，并仔細(xì)分離中央溝靜脈與腫瘤的粘連，最后切除侵襲矢狀竇壁及竇腔內(nèi)的腫瘤。中央溝靜脈位于腫瘤前或后方時(shí)，棉片保護(hù)引流靜脈，分塊切除腫瘤，注意嚴(yán)格保護(hù)瘤周引流靜脈及側(cè)支循環(huán)，與主干引流靜脈及矢狀竇粘連緊密或侵入竇腔的腫瘤，允許少量殘留。④腫瘤侵入矢狀竇，術(shù)中探查見竇腔完全阻塞時(shí)，可縫扎并切除受累竇壁，竇腔部分阻塞，瘤體與竇壁緊密粘連時(shí)，可雙極電凝反復(fù)燒灼處理，注意沖水降溫。⑤硬腦膜嚴(yán)重侵襲時(shí)，需予以切除，以筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)，受侵蝕的顱骨，咬除增生的內(nèi)板及板障后骨瓣復(fù)位固定。

二、結(jié)果

1.手術(shù)治療效果：腫瘤切除程度，按照Simpson腦膜瘤切除分級標(biāo)準(zhǔn)，本組Ⅰ級切除46例(圖5)，Ⅱ級切除37例，Ⅲ級切除5例，Ⅳ級切除3例，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肌力下降5例，感覺障礙2例，精神活動(dòng)障礙3例，癲癇2例。本組Simpson Ⅳ級切除3例，有2例為中央溝靜脈橫跨腫瘤，因靜脈壁菲薄且與腫瘤粘連緊密而少量殘留，另1例為腫瘤侵入矢狀竇范圍大于1 cm，而術(shù)前CTV證實(shí)竇腔通暢，腫瘤與矢狀竇關(guān)系緊密而無法切除。

2.病理報(bào)告：根據(jù)WHO分級，內(nèi)皮細(xì)胞型27例，砂粒體型19例，纖維細(xì)胞型17例，血管瘤型9，混合型19例(圖6)。

圖1 術(shù)前MRI軸位片示中央回區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤

圖2 術(shù)前MRI矢狀位示矢狀竇中1/3腦膜瘤，胼胝體受壓向下移位

圖3 術(shù)前MRI冠狀位示矢狀竇旁腦膜瘤，矢狀竇及大腦鐮受腫瘤侵襲

圖4 術(shù)前CTV示矢狀竇旁腦膜瘤，矢狀竇受侵襲，腫瘤表面可見引流靜脈

圖5 術(shù)后復(fù)查顱腦CT提示腫瘤全切除

圖6 術(shù)后病理檢查示纖維型腦膜瘤(HE, ×200)，免疫組化EMA(+)，Ki-67(+5%)，PR(+)，S-100(+)

3.術(shù)后隨訪：隨訪82例，失訪9例，術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，平均9.6個(gè)月，隨訪過程中有7例腫瘤復(fù)發(fā)，其中Simpson Ⅱ級切除2例，Simpson Ⅲ切除3例及Simpson Ⅳ級切除2例。隨訪中對復(fù)發(fā)腫瘤動(dòng)態(tài)觀察3例，包括Simpson Ⅱ級切除1例及Simpson Ⅲ級切除2例，腫瘤生長緩慢且均為高齡患者。復(fù)發(fā)腫瘤行γ刀治療4例，其中Simpson Ⅲ級切除1例及Simpson Ⅳ級切除2例再次手術(shù)并行放射治療，另Simpson Ⅱ級切除復(fù)發(fā)1例僅行放射治療，預(yù)后良好。1例術(shù)后癲癇多次發(fā)作，經(jīng)抗癲癇治療，基本控制。

三、討論

矢狀竇旁是腦膜瘤的最常見發(fā)生部位之一，其中大部分位于矢狀竇的前2/3，前1/3的矢狀竇及引流靜脈損傷多無嚴(yán)重后果，而中1/3的矢狀竇旁涉及中央前、后回、中央溝靜脈及其代償引流靜脈，中央回區(qū)重要結(jié)構(gòu)的損傷將導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體偏癱、惡性腦水腫甚至死亡[5]。術(shù)中既要力爭全切除腫瘤，注意保護(hù)中央前、后回腦組織，又要妥善處理受累矢狀竇、中央溝靜脈及引流靜脈，對手術(shù)的成功至關(guān)重要。

影像學(xué)評估：中央回區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)前完善的影像學(xué)檢查有助于我們準(zhǔn)確了解腫瘤的位置、大小、形狀及血供情況，腫瘤與腦組織、周圍血管的毗鄰關(guān)系。本組91例常規(guī)行頭顱CT、MRI平掃+增強(qiáng)掃描及CTV檢查，顱腦CT僅能顯示腫瘤與上矢狀竇、大腦鐮及中央溝的關(guān)系。而MRI進(jìn)一步明確了腫瘤位置、性質(zhì)、瘤周水腫及其與矢狀竇、大腦鐮、腦皮質(zhì)的關(guān)系，術(shù)前的CTV檢查可直觀顯示中央溝靜脈走行、矢狀竇受累程度、矢狀竇及側(cè)支循環(huán)的通暢情況，因此，術(shù)前MRI、CTV的正確評估，有助于手術(shù)策略的制定，對減少術(shù)中腦損傷，回流靜脈的保護(hù)及妥善處理受累的矢狀竇均有較大的幫助。但我們經(jīng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)CTV不能完全準(zhǔn)確顯示上矢狀竇閉塞情況，即使影像學(xué)評估矢狀竇完全閉塞，也需謹(jǐn)慎處置，故術(shù)中有必要對受累矢狀竇進(jìn)行穿刺或切開證實(shí)是否通暢[6-7]。

引流靜脈及腦功能區(qū)的保護(hù)：中央回區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤的處理原則，應(yīng)遵循先行瘤內(nèi)減壓、處理腫瘤與矢狀竇側(cè)壁的粘連，再處理引流靜脈，嚴(yán)格按瘤-腦界面分離切除腫瘤。對于直徑較小的腫瘤，顯微鏡下分離腫瘤與軟腦膜粘連，完整切除，而直徑較大腫瘤，需囊內(nèi)分塊切除，待瘤體縮小，中央溝靜脈張力降低后再高倍顯微鏡下小心剝離腫瘤，我們認(rèn)為騎跨腫瘤的中央溝靜脈是處理的難點(diǎn)，如腫瘤與靜脈粘連緊密，允許少量殘留，術(shù)后根據(jù)隨訪情況決定是否行放射治療。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，如術(shù)中一旦損傷中央溝靜脈，應(yīng)行中央溝靜脈吻合或自體靜脈血管移植。根據(jù)術(shù)前評估，應(yīng)明確引流靜脈與腫瘤、矢狀竇的位置關(guān)系，引流靜脈的側(cè)支循環(huán)建立情況。由于腫瘤的壓迫或侵襲，矢狀竇發(fā)生重度狹窄或閉塞，中央溝靜脈及其側(cè)支循環(huán)多發(fā)生改變，常通過皮層側(cè)支循環(huán)的建立重塑靜脈回流通路，前后方向與外側(cè)裂、橫竇，下方與下矢狀竇有側(cè)支循環(huán)相溝通，術(shù)中打開硬腦膜后，應(yīng)仔細(xì)觀察引流靜脈及側(cè)支循環(huán)的建立情況。本組中央溝靜脈橫跨腫瘤9例，均通過瘤腔的充分減壓，在高倍顯微鏡下分塊仔細(xì)分離中央溝靜脈下方腫瘤，7例完整切除，另2例因靜脈壁菲薄且與腫瘤粘連緊密而少量殘留，Simpson Ⅳ級切除3例，其中2例于隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)并行γ刀治療。我們術(shù)中也發(fā)現(xiàn)多數(shù)引流靜脈已增粗?jǐn)U張，血管壁菲薄，對于術(shù)中出現(xiàn)靜脈痙攣，可行罌粟堿棉片保護(hù)。

中央前、后回支配軀體的運(yùn)動(dòng)、感覺功能，術(shù)中皮層功能區(qū)的損傷及中央溝靜脈的損傷，均可導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體偏癱、靜脈性腦梗塞、瘤腔廣泛滲血、惡性腦水腫甚至死亡。術(shù)中盡量微牽拉或避免牽拉中央前后回，瘤腔減壓后顯微鏡下適度提拉腫瘤，電凝、銳性分離瘤腦界面血管及蛛網(wǎng)膜，最大限度保護(hù)中央回區(qū)結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格對中央溝引流靜脈及側(cè)支循環(huán)的保護(hù)，是保護(hù)患者神經(jīng)功能，提高術(shù)后生存質(zhì)量的重要保證。

受累矢狀竇的處理：矢狀竇旁腦膜瘤基底部多位于矢狀竇及其附近區(qū)域，倪鳴山等[8]認(rèn)為，對已被腫瘤侵襲的矢狀竇未予處理，是手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因。而我們認(rèn)為過度強(qiáng)求腫瘤全切而導(dǎo)致的矢狀竇損傷，會遇到?jīng)坝砍鲅?，明膠海綿填塞過多，會繼發(fā)矢狀竇血栓形成及引流靜脈注入口的閉塞，給患者帶來災(zāi)難性的后果，所以，術(shù)中對受累矢狀竇的正確處理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。我們對本組病例受累矢狀竇的處理體會如下：①根據(jù)腫瘤與竇壁粘連程度，達(dá)到Simpson Ⅰ或Ⅱ級切除。本組Simpson Ⅰ級切除46例，腫瘤與竇壁粘連一般，顯微鏡下均完整剝離腫瘤且矢狀竇外壁能保持光滑完整。Simpson Ⅱ級切除37例，腫瘤基地與竇壁粘連緊密，切除腫瘤并以弱電流反復(fù)燒灼其附著處竇壁，同時(shí)以生理鹽水沖洗降溫，防止靜脈竇血栓形成。②根據(jù)術(shù)前CTV評估，腫瘤部分侵入竇腔，直徑小于1 cm，我們術(shù)中行控制性降壓及在備足血源的情況下，切除侵入竇腔內(nèi)的腫瘤組織及受累竇壁，破口可直接縫合，或翻轉(zhuǎn)硬腦膜修補(bǔ)，本組竇腔部分閉塞8例，7例行腫瘤全切除并竇壁修補(bǔ)。③術(shù)前CTV提示竇腔未完全閉塞，腫瘤殘留較多，或直徑大于1 cm時(shí)，建議術(shù)后放射治療，因廣泛切除腫瘤及竇壁，矢狀竇重建及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增加。本組有1例為腫瘤侵入矢狀竇范圍大于1 cm，而術(shù)前CTV證實(shí)竇腔通暢，腫瘤與矢狀竇關(guān)系緊密而無法切除，由于腦膜瘤大多數(shù)為良性腫瘤，生長速度緩慢，勉強(qiáng)切除致矢狀竇的嚴(yán)重破壞，會引起嚴(yán)重后果。因此，我們對殘留少量腫瘤需定期隨訪，有復(fù)發(fā)傾向時(shí)根據(jù)腫瘤生長特性行再次手術(shù)或放射治療，有助于最大限度提高患者生活質(zhì)量。④腫瘤侵襲致矢狀竇完全閉塞，本組僅1例竇腔完全閉塞，行受累矢狀竇及腫瘤完整切除，但我們推薦術(shù)前需行完善的影像學(xué)檢查，充分評估再完成手術(shù)。徐子明等[9]認(rèn)為，術(shù)前DSA檢查，有助于觀察靜脈期引流靜脈代償及竇腔閉塞情況，盡管竇腔阻塞是緩慢發(fā)生且已經(jīng)建立周圍靜脈代償通路，然而，連同受累的靜脈竇一起徹底切除腫瘤未必都是安全的。我們認(rèn)為切除閉塞矢狀竇及腫瘤過程中重點(diǎn)要保護(hù)粗大引流靜脈及其代償分支，竇壁斷端以縫扎為主，避免過度燒灼，對穿刺證實(shí)仍部分通暢的，不可阻斷或切除，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫、靜脈性腦梗死、腦疝甚至死亡。

因此，我們認(rèn)為矢狀竇旁腦膜瘤的切除，術(shù)前完善影像學(xué)資料并制定合理化的手術(shù)策略，術(shù)中嫻熟的顯微操作技巧，對中央回區(qū)腦結(jié)構(gòu)及引流靜脈、矢狀竇的妥善處理是避免術(shù)后致殘的關(guān)鍵。對于術(shù)中切除困難的腫瘤，允許少量殘留，刻意的追求全切，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，殘余腫瘤輔以放射治療，能有效控制腫瘤生長，取得滿意療效。

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1671-2897(2017)16-167-03

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張功義，副主任醫(yī)師，E-mail: pdsgongyizhang@163.com

*通訊作者：張功義，副主任醫(yī)師，E-mail: pdsgongyizhang@163.com

2016-07-09；

2016-09-20)