早期血管內(nèi)栓塞聯(lián)合腦脊液引流治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

侯明山 許彥鋼 楊軍 藺鵬楨

(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710068)

·經(jīng)驗交流·

早期血管內(nèi)栓塞聯(lián)合腦脊液引流治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

侯明山*許彥鋼 楊軍 藺鵬楨

(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710068)

顱內(nèi)動脈瘤; 蛛網(wǎng)膜下腔出血; 血管內(nèi)治療; 早期治療

顱內(nèi)動脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的主要原因，是一種潛在災難性后果的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管疾病，占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)的75%～80%[1]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurismal subarachnoid hemorrhage, aSAH)的病死率、致殘率高，臨床處置困難，對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療，目前尚無統(tǒng)一標準。本文回顧性分析本院2012年1月至2014年12月對136例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者，采用早期(aSAH后72 h內(nèi))血管內(nèi)栓塞聯(lián)合腰大池引流治療，總結分析治療結果，報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：本組136例患者為本院2012年1月至2014年12月收治的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病例，采用早期血管內(nèi)栓塞聯(lián)合腰大池引流治療，其中男75例，女61例；年齡30～81(平均56.8)歲。

2.臨床表現(xiàn)：發(fā)病時均有頭痛，部分患者有惡心、嘔吐、癲

癇、神經(jīng)功能障礙、甚至意識障礙等，入院后按Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級40例，Ⅲ級51例，Ⅳ 28例，V級11例。

3.影像學檢查：CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，改良Fisher分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級36例，Ⅲ級56例，Ⅳ級23例，圖1箭頭所示Ⅳ級蛛網(wǎng)膜下腔出血CT影像，圖4箭頭所示后交通動脈瘤栓塞術后CT影像。全腦DSA檢查示：前交通動脈瘤36例，頸內(nèi)動脈瘤24例，大腦中動脈瘤21例，后交通動脈瘤41例，基底動脈6例，小腦上動脈5例，小腦下動脈3例。動脈瘤大?。褐睆健?.5 mm 21例(23個)、6～15 mm 91例(97個)、16～25 mm 19例(21個)、≥25 mm 3例(3個)。動脈瘤形狀：囊狀119例(125個)，梭形17例(19個)。動脈瘤頸形態(tài)：寬頸動脈瘤(瘤頸與瘤體之比≥0.7)35例，其余均為窄頸動脈瘤。圖2箭頭所示后交通動脈瘤栓塞術前造影影像，圖3箭頭所示后交通動脈瘤栓塞術后造影影像。

圖1 蛛網(wǎng)膜下腔出血術前CT影像

圖2 腦血管造影顯示后交通動脈瘤

圖3 彈簧圈栓塞后

圖4 動脈瘤栓塞后CT影像

4.治療方法：本組患者均經(jīng)股動脈穿刺插管。經(jīng)全腦DSA檢查證實責任動脈瘤，即在氣管插管全身麻醉下行早期血管內(nèi)介入栓塞治療動脈瘤。本組患者單純栓塞121例，支架輔助栓塞15例。置入微彈簧圈直徑2～20 mm，最少2個，最多15個，平均4.8個。術中持續(xù)用尼莫地平以1 mg/h預防血管痙攣，需要支架輔助栓塞者給予全身肝素化。術后尼莫地平維持14 d轉換為口服。術中若載瘤動脈明顯痙攣，先用0.3%罌粟堿30 mg、地塞米松10 mg靜脈推注，之后以5 mg/h罌粟堿在微導管內(nèi)滴注，直至痙攣改善方用微導管超選栓塞動脈瘤。穿刺部位術后局部壓迫和加壓包扎防止出血，股動脈穿刺者術后12 h下肢制動，24 h禁止下床活動。術后繼續(xù)持續(xù)靜脈滴注尼莫地平等防止腦血管痙攣，使用激素治療3～5 d。支架輔助者術后72 h可酌情給予低分子量肝素抗凝及阿司匹林100 mg、硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次以防止血栓形成。栓塞術后72 h內(nèi)給予腰椎穿刺持續(xù)引流，引流液控制在50～300 mL之間，如有梗阻性腦積水，行腦室外引流治療，引流時間為7～14 d，效果不佳者，更換穿刺部位延長腰大池引流。本組患者發(fā)生急性腦積水13例(9.56%)，后期分流依賴性腦積水17例(12.50%)，行腦室腹腔分流手術治療。術后氣管切開16例，并發(fā)肺部感染22例，根據(jù)痰細菌培養(yǎng)選用敏感抗生素治療，消化道出血12例，經(jīng)抑制胃酸分泌、胃腸減壓禁食及止血等處理，均取得治愈。

二、結果

本組患者經(jīng)早期血管內(nèi)栓塞聯(lián)合腦脊液引流治療，出院時以Glasgow評分(GOS)分級[2]為指標進行療效評估，分為5級：死亡、植物狀態(tài)、嚴重殘疾、中度殘疾、恢復良好。死亡3例(2.21%)，植物狀態(tài)6例(4.41%)，嚴重殘疾12例(8.82%)，中度殘疾24例(17.64%)，恢復良好91例(66.91%)。死亡患者，其中1例為肺部感染引起呼吸衰竭，1例因出現(xiàn)腦干梗塞，1例術后突發(fā)呼吸停止。出院133例，隨訪6個月，平均隨訪5.94月，其中2例植物生存患者隨訪2月死于肺部感染，遠期療效，死亡5例(3.68%)，植物狀態(tài)3例(2.21%)，嚴重殘疾10例(7.35%)，中度殘疾23例(16.91%)，恢復良好95例(69.85%)。

三、討論

動脈瘤破裂是導致SAH的主要病因，再破裂出血是患者死亡的主要原因，再破裂出血的病死率高達70%。未經(jīng)治療的破裂動脈瘤在最初24 h內(nèi)再出血風險為3%～4%，之后出血率每天約1%～2%，再出血前2 w內(nèi)累計出血危險性達15%～20%[1]。手術治療是唯一有效防止再出血的方法，但手術時機一直是神經(jīng)外科長期以來有爭議的問題，因手術時機受各種因素的影響，至今國際上仍無統(tǒng)一標準。隨著神經(jīng)外科顯微技術及血管內(nèi)介入技術的發(fā)展，人們越傾向于早期急性期(72 h內(nèi))手術治療。動脈瘤破裂出血的患者，由于出血對腦組織的直接損傷，多伴發(fā)腦室內(nèi)出血、腦內(nèi)血腫、腦腫脹、腦積水等更容易加重腦損傷，病死率、致殘率高。為預防再出血及阻斷可能不斷惡化的病理生理過程，近年來推薦采取積極的早期手術治療[3]。開顱動脈瘤夾閉術為aSAH的常用術式，重點是夾閉和(或)切除動脈瘤，此類患者在急性期生命體征不平穩(wěn)、腦組織腫脹顯著，急性期開顱夾閉，手術操作難度大，而Hunt-Hess分級越高、動脈瘤越大，再出血就越容易發(fā)生，外科手術耐受能力差，夾閉術中常遇到諸多嚴重影響手術進程的困難，如因惡性腦組織腫脹局部顯露困難，機械性牽拉腦損傷致動脈瘤再破裂等，將進一步增加手術困難和風險，導致手術失敗或療效不理想[4]。我們對136例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采取血管內(nèi)介入栓塞手術治療，術后24 h內(nèi)行腰大池置管持續(xù)外引流1～2 w，同時急性期內(nèi)動態(tài)頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)有21例患者出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，急診行腦室外引流。引流中動態(tài)化驗腦脊液，根據(jù)引流液的顏色、細胞計數(shù)及蛋白含量，必要時更換部位再次置管引流。本組136例不同部位顱內(nèi)動脈瘤破裂栓塞患者，3例術后院內(nèi)死亡，均為Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級患者，其中1例為肺部感染引起呼吸衰竭，1例出現(xiàn)腦干梗塞，1例術后突發(fā)呼吸停止，其余患者取得較好效果，出院后隨訪6個月，其中2例因肺部感染死亡。本研究對術后患者行腰大池持續(xù)引流，早期放出血性腦脊液，減少腦脊液中紅細胞的數(shù)量，可有效減少紅細胞分解產(chǎn)生的致痙攣物質，減輕血管痙攣的發(fā)生。有研究表明[5]SAH 3 d以后紅細胞開始分解，6～8 d達到高峰，12 d左右下降，痙攣的發(fā)生與紅細胞崩解產(chǎn)物有關，血紅蛋白轉化為氧合血紅蛋白等各種致痙攣物質，血管痙攣的鏈式反應即已啟動，可引起一系列生理、生化改變，可損傷血管平滑肌及內(nèi)皮細胞，產(chǎn)生血管痙攣物質，引起血管過度收縮、細胞凋亡等一系列反應[6]。術后腰大池引流放腦脊液應控制在一定的范圍，有研究[7]表明每日腦脊液引流量控制在100～300 mL， 若每日腦脊液引流量大于300 mL容易造成蛛網(wǎng)膜下腔塌陷、腦疝等嚴重后果，且每日引流過多過快顱內(nèi)壓偏低時腦脊液分泌增多，吸收減少，容易誘發(fā)腦血管痙攣和腦積水，增加后期腦梗死的風險；若過少干預引流速度或控制的速度過慢可致腦脊液澄清時間延長，紅細胞及其分解產(chǎn)物在顱內(nèi)滯留時間延長，增加腦損傷及腦積水的發(fā)生。我們認為早期血管內(nèi)栓塞治療有其優(yōu)點：①與擇期手術相比，可以明顯降低破裂動脈瘤在待手術期再破裂的風險。②與開顱夾閉手術相比，在動脈瘤破裂SAH的早期，栓塞治療具有微創(chuàng)特點，創(chuàng)傷小，耐受性相對較好，明顯提高存活率。③早期栓塞治療后，可以盡早處理SAH及梗阻性腦積水，減少腦血管痙攣等術后并發(fā)癥及病死率。④栓塞動脈瘤時，防止誘發(fā)血管痙攣，發(fā)現(xiàn)血管痙攣嚴重，要用地塞米松或罌粟堿等藥物治療，待血管痙攣緩解后再進行手術操作，⑤發(fā)生分流依賴性腦積水應早行腦室腹腔分流手術治療?？傊缙谘軆?nèi)栓塞聯(lián)合腦脊液引流治療顱內(nèi)動脈瘤破裂具有微創(chuàng)特點，可避免動脈瘤再破裂出血，減少腦血管痙攣和腦積水形成，降低破裂出血風險和病死率，治療效果好。

1趙繼宗, 主編. 血管神經(jīng)外科學 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 4.

2JENNETT B, BOND M. Assessment of outcome after severe brain damage [J]. Lancet, 1975, 1(7905): 480-484.

3張剛中, 周國勝. 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的不同手術時機對預后的影響 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2013, 12(6): 489-492.

4周志中, 趙叢海, 陳武, 等. 動脈瘤破裂夾閉術后腰大池引流對蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(4): 305-308.

5李仁鵬, 許友松, 許小明, 等. Ⅳ、Ⅴ級顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期的血管內(nèi)治療 [J]. 大連醫(yī)科大學學報, 2014, 36(5): 456-459.

6SEHBA F A, HOU J, PLUTA R M, et al. The importance of early brain injury after subarachnoid hemorrhage [J]. Proy Neurobiol, 2012, 97(1): 14-37.

7邵軍, 胡華, 祝向東, 等. 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腰大池引流減少腦積水發(fā)生影響因素分析 [J]. 浙江大學學報(醫(yī)學版), 2014, 43(1): 71-76.

1671-2897(2017)16-165-02

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侯明山，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:houms68@163.com

*通訊作者：侯明山，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:houms68@163.com

2016-05-11；

2016-07-20)