出血性動靜脈畸形的顯微外科治療體會

王和功 鄭華煜 楊慧東 王志強(qiáng) 秦智勇 買買提力 汪永新

(1石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)第一師醫(yī)院神經(jīng)外科, 新疆 阿克蘇 843000; 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

·短篇論著·

出血性動靜脈畸形的顯微外科治療體會

王和功1鄭華煜1楊慧東1王志強(qiáng)1秦智勇1買買提力2汪永新2*

(1石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院兵團(tuán)第一師醫(yī)院神經(jīng)外科, 新疆 阿克蘇 843000;2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

目的總結(jié)急性出血性腦動靜脈畸形(AVM)的診斷及急診顯微手術(shù)治療經(jīng)驗。方法對2007年7月至2015年6月收治的19例經(jīng)CT血管造影和(或)病理檢查證實為腦AVM患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果按GOS評分，恢復(fù)良好15例，輕殘1例，重殘1例，死亡2例。結(jié)論顱內(nèi)AVM破裂出血形成血腫急診顯微手術(shù)開顱清除血腫并AVM切除術(shù)能夠有效提高搶救成功率，降低傷殘率和死亡率。

腦動靜脈畸形; 腦出血; 顯微手術(shù)

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation, AVM)是一種胚胎時期腦血管發(fā)育異常所形成的一種嚴(yán)重威脅患者生命的先天性血管畸形，約占腦血管畸形的90%以上，腦AVM是出血性腦血管病的常見病因，以腦實質(zhì)內(nèi)出血為發(fā)病特點[1-2]。腦AVM破裂出血后死殘率高，目前對于出血性腦AVM根據(jù)出血量及患者的情況采取不同的方案，為總結(jié)腦AVM急性期出血后的急診手術(shù)治療經(jīng)驗，本文收集了我科2007年7月至2015年6月對19例出血性腦AVM采取急診外科顯微手術(shù)治療的資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：自2007年至2015年，我院共收治腦AVM 患者19例，其中男13例，女6例；年齡7～75歲，平均35.56歲。

2.臨床表現(xiàn)：19例均以自發(fā)性顱內(nèi)出血起病，9例表現(xiàn)為頭痛，6例伴有意識障礙，3例出現(xiàn)偏癱，1例表現(xiàn)為癲癇。自發(fā)病至入院時間1 h～3 d，2例入院時已發(fā)生腦疝。按GCS評分，3～5分2例，5～8分4例，9～12分6例，13～15分7例。

3.影像學(xué)檢查：15例術(shù)前均行頭顱CTA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常血管團(tuán)。血腫量：幕上血腫量30～45 mL有11例，50 mL以上有1例，破入腦室的2例；幕下血腫大于10 mL 3例。AVM出血部位分布：額葉為主3例，頂葉2例，顳葉3例，枕葉5例，小腦5例，外側(cè)裂1例；4例術(shù)中證實為AVM。

4.顯微外科治療：因本組無深部AVM病例，在切口設(shè)計時選擇AVM在體表投影為中心的大皮瓣及骨窗，以保證病灶完全暴露在視野范圍之內(nèi)；幕上以馬蹄瓣為主；小腦AVM血腫采用枕下正中切口或正中外拐切口。術(shù)前患者均使用甘露醇脫水，一方面增加腦組織的順應(yīng)性，另一方面降低術(shù)后因灌注壓突破所帶來的風(fēng)險；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，維持平均動脈壓在正?；蚵缘陀谡Ｋ?0～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以利術(shù)中分離，減少出血。由于基層醫(yī)院條件的限制，本組19例均行急診手術(shù)治療，無術(shù)前栓塞病例；所有患者均在入院6 h內(nèi)手術(shù)。術(shù)中行血腫清除并切除畸形血管15例(圖1A～D)，單純血腫清除2例；同時行腦室外引流術(shù)2例。術(shù)后按GOS評分，恢復(fù)良好15例，輕殘1例，重殘1例，死亡2例(1例腦疝術(shù)后未恢復(fù)，1例呼吸衰竭)。

二、結(jié)果

17例病理均證實為腦AVM(圖1E)，術(shù)后隨訪3月到5年，重殘1例出院42 d死亡；1例半年后出現(xiàn)性功能消失；1例仍有輕殘；14例良好。

圖1 右顳枕AVM切除前后影像對比

A：術(shù)前CT平掃右顳枕條索狀影伴血腫，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血；B：術(shù)前CTA顯示右顳枕AVM大小約3 cm向矢狀竇引流；C：術(shù)后CT平掃血腫清除滿意；D：術(shù)后CTA顯示AVM完全切除；E：右顳枕AVM的病理圖，見大量管腔不一，管壁厚薄不均的血管，間質(zhì)充血、慢性炎細(xì)胞浸潤(HE, ×200)

三、討論

腦AVM破裂出血是神經(jīng)外科的常見急癥之一，占自發(fā)性腦出血的44%～47%[3]；也是青年人自發(fā)性腦內(nèi)血腫或SAH的常見病因之一；如病史中還有癲癇發(fā)作則更應(yīng)懷疑本病。腦AVM診斷的影像學(xué)方法主要有腦血管造影(包括CTA)和磁共振成像(MRI)。DSA目前仍是診斷AVM最可靠、最重要的方法，能夠清楚動態(tài)顯示AVM全貌，是明確AVM血管解剖的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。MRI在腦AVM的診斷中有其特有的優(yōu)越性，對后顱凹病變，由于MRI無顱骨偽影的影響，其診斷價值明顯優(yōu)于CT。而3D-CTA具有簡便、快速、無創(chuàng)、安全、可重復(fù)、廉價等優(yōu)點；具有檢查時間短且顯示典型的腦AVM較可靠，尤其對出血部位、范圍及出血量、病灶鈣化及血栓形成的梗塞等更有價值。根據(jù)CT平掃顯示血腫不規(guī)則且周邊或中心可見條索狀混雜密度影等臨床特征，可考慮診斷腦AVM。

腦AVM由于臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位、血流動力學(xué)較復(fù)雜，目前很難依靠單一治療方法達(dá)到治愈的目的。而由立體定向放射治療、血管內(nèi)治療、顯微手術(shù)組成三位一體的綜合治療，日益受到人們的重視。尤其是那些大型、高分級、位于功能區(qū)以及復(fù)雜的腦AVM[5]。而對于破裂出血的腦AVM，多在早期行手術(shù)清除血腫，且對于小型AVM應(yīng)徹底全切，大型AVM有的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)以開顱減壓、清除血腫、止血為止，待渡過危險期后再行進(jìn)一步處理[6]；而孫玉明[7]、霍偉康[8]則認(rèn)為術(shù)前栓塞沒有必要作為治療大型AVM的一種常規(guī)手段。本文通過對19例破裂出血腦AVM的療效觀察，證實直接手術(shù)清除血腫，解除占位，并根據(jù)術(shù)中探查將畸形血管團(tuán)全部切除，是目前基層醫(yī)院治療該病相對有效的方法。

急性出血性腦AVM手術(shù)治療要注意幾點：①術(shù)前充分備血(1500～2000 mL)，準(zhǔn)備兩套吸引器。術(shù)前做好兩處靜脈輸液或鎖骨下靜脈穿剌的準(zhǔn)備。②麻醉：采用控制性降壓以平均動脈壓應(yīng)控制在70～90 mmHg范圍內(nèi)為宜。③術(shù)中關(guān)鍵點：骨窗要足夠大，應(yīng)包括整個血管畸形團(tuán)和血腫。術(shù)中首先要清除部分血腫，解除壓迫，降低顱內(nèi)壓，為進(jìn)一步切除病灶提供手術(shù)空間。血腫清除應(yīng)從血腫的腦實質(zhì)接觸部開始[9]。而AVM側(cè)則以明膠海綿和棉片保護(hù)下用吸引器輕輕牽開。在切除畸形血管團(tuán)時要分清供血動脈和引流靜脈，原則上先處理供血動脈，保留引流靜脈。對于直接進(jìn)入畸形血管團(tuán)的血管，可先用電凝鑷試行夾閉，觀察畸形血管團(tuán)體積或出血變化來判斷血管性質(zhì)。④術(shù)中充分游離AVM的邊界以只剩下回流靜脈為蒂止；最終夾閉回流靜脈并切斷。⑤嚴(yán)密止血后囑麻醉師給予鼓肺20 s，術(shù)野無滲血即可結(jié)束手術(shù)。⑥對血腫破入腦者，應(yīng)同時行側(cè)腦室外引流，引流血性腦脊液，清除腦室內(nèi)積血，阻止和減少腦積水的發(fā)生；同時也可以起到減壓作用。⑦術(shù)后常規(guī)預(yù)防灌注壓突破；減少術(shù)后出血的幾率。

1SPETZLER R F, PONCE F A. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations: clinical article [J]. J Neurosurg, 2011, 114(3): 842-849.

2周良輔, 主編. 現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué) [M]. 上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社, 2001: 866-872.

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4CHAPPELL E T, MOURE F C, GOOD M C. Comparison of computed tomographic angiography with digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneurysms: a Meta analysis [J]. Neurosurgery, 2013, 52(3): 624-631.

5SINCLAIR J, KELLY M E, STEINBERG G K. Surgical management of posterior fossa arteriovenous malformation [J]. Neurosurgery, 2006, 58(Suppl 2): 189-201.

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7孫玉明, 石祥恩, 張永力, 等. 顯微外科手術(shù)治療大型腦動靜脈畸形 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2013, 10(3): 148-151.

8霍偉康, 馮文峰, 漆松濤, 等. 大型動靜脈畸形直接顯微手術(shù)治療的效果分析 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2009, 8(4): 309-311.

9姚國杰, 秦尚振, 馬廉亭, 等. 腦動靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術(shù)治療 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2006, 11(11): 670-671.

Microsurgicaltreatmentofhemorrhagicarteriovenousmalformation

WANGHegong1,ZHENGHuayu1,YANGHuidong1,WANGZhiqiang1,QINZhiyong1,Maimaitili2,WANGYongxin2

1DepartmentofNeurosurgery,People'sHospitalofFirstDivisionofXinjiangProductionandConstructionCrops/FourthAffiliatedHospitalofShiheziUniversity,Akesu843000;2DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054, China

ObjectiveThe diagnosis and the microsurgical emergency surgery of the arteriovenous malformations (AVM) were analyzed.MethodsA total of 19 patients who were diagnosed as intracranial AVM by CT cerebral angiography and (or) pathologic examination were reviewed from July 2007 to June 2015.ResultsAmong all the cases, 15 cases got recovery, 1 case was mild disability, 1 case was severe disability, and 2 patients died.ConclusionThe microsurgical emergency operation of post-craniotomy hematoma and excision of AVM can improve the success rate of rescue and reduce the disability and mortality of intracranial AVM rupture and hemorrhage.

Arteriovenous malformation; Microsurgical operation

1671-2897(2017)16-163-02

R 651.1

A

王和功，副主任醫(yī)師，E-mail: wanghegong@126.com

*通訊作者： 汪永新，主任醫(yī)師，E-mail: xjdwyx2000@hotmail.com

2016-06-10；

2016-10-25)