利用標準化病人教學加強醫(yī)學生敬業(yè)精神培育

詹阿蘭 馮躍林

(重慶醫(yī)科大學思想政治教育學院/醫(yī)學人文研究中心，重慶 400016)

·醫(yī)學教育·

利用標準化病人教學加強醫(yī)學生敬業(yè)精神培育

詹阿蘭 馮躍林*

(重慶醫(yī)科大學思想政治教育學院/醫(yī)學人文研究中心，重慶 400016)

目的探討利用標準化病人教學進行醫(yī)學敬業(yè)精神培育的方法和途徑。方法利用標準化病人教學提供近乎真實的模擬臨床職業(yè)環(huán)境的體驗，在教學中讓學生提前進入到“醫(yī)生”的角色，將敬業(yè)精神的培養(yǎng)與專業(yè)知識和技能的學習有機地結合，使醫(yī)學生在學習專業(yè)知識、提高專業(yè)技能的同時提升敬業(yè)精神。結果標準化病人作為逼真的“病人”，能夠在臨床技能培訓過程中站在患者角度與學生進行直接交流，引導醫(yī)學生樹立正確的職業(yè)價值、養(yǎng)成良好的職業(yè)態(tài)度、形成美好的職業(yè)情感和高尚的職業(yè)道德。結論這種敬業(yè)精神培育方式，讓教學-實踐形成良性循環(huán)，真正達到知行合一的教學目標，開辟了醫(yī)學生敬業(yè)精神培育的綠洲。

標準化病人; 敬業(yè)精神; 醫(yī)學生

一、加強醫(yī)學生敬業(yè)精神的培養(yǎng)勢在必行

長期以來我國把高等醫(yī)學教育歸類于理科類教育，專注于醫(yī)學理論的學習，不太重視人文素質的教育[1]。醫(yī)學作為一門兼具自然科學與人文科學雙重屬性的科學，要求醫(yī)務人員不僅要具備精湛的醫(yī)術，還必須具備高尚的醫(yī)德。國際醫(yī)學教育專門委員會(Committee for International Medical Education, CIME)制定的本科醫(yī)學教育“全球最低基本要求”將“職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理”列為醫(yī)學生必須具備的基本素質之首，我國《本科醫(yī)學教育標準》也將知識、能力和職業(yè)素質作為醫(yī)學人才培養(yǎng)的核心要素[2]。當前，市場經濟體制的不斷完善在推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷向前發(fā)展的同時，也對醫(yī)療行業(yè)產生了一定的沖擊。拜金主義、享樂主義等不健康社會思潮的入侵使得醫(yī)師隊伍中部分醫(yī)務人員價值趨向發(fā)生深刻變化，在醫(yī)療實踐活動中片面追求高精尖技術及其所帶來的經濟利益，職業(yè)情感不斷削弱。因此，重申醫(yī)生敬業(yè)精神根本的、普遍的原則和價值，加強醫(yī)務人員職業(yè)精神的培養(yǎng)，調動醫(yī)務人員的工作積極性，維護醫(yī)學對社會的承諾顯得尤為重要。醫(yī)學生作為未來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設者和接班人，理應成為職業(yè)精神教育的重點對象。然而遺憾的是，目前我國醫(yī)學教育還存在著“重專業(yè)技能、輕人文素質”的問題，培養(yǎng)出的醫(yī)學生許多仍是只見“病”不見“人”的醫(yī)匠，這不僅影響到醫(yī)學生自身的成才與發(fā)展，更會對整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展產生貽害，近年來，我國醫(yī)患關系日趨緊張、患者合法權益無法得到保障，醫(yī)務人員正常工作秩序甚至生命安全受到嚴重影響，這與我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的總體趨勢是不相適應的。由此看來，創(chuàng)新培養(yǎng)方式，引導醫(yī)學生樹立正確的職業(yè)價值觀、良好的職業(yè)態(tài)度、美好的職業(yè)情感、高尚的職業(yè)道德迫在眉睫。

敬業(yè)精神是人們基于對一件事情、一種職業(yè)的熱愛而產生的一種全身心投入的精神，是社會對人們工作態(tài)度的一種道德要求，是個體以明確的目標選擇、樸素的價值觀、忘我投入的志趣、認真負責的態(tài)度，從事自己的主導活動時表現出來的個人品質，是做好本職工作的重要前提和可靠保障。具體地說，敬業(yè)精神就是在職業(yè)活動領域，樹立主人翁責任感、事業(yè)心，追求崇高的職業(yè)理想。中華民族歷來有“敬業(yè)樂群”、“忠于職守”的傳統(tǒng)，敬業(yè)是中華民族的傳統(tǒng)美德。早在春秋時期，孔子就主張人在一生中始終要勤奮、刻苦，為事業(yè)盡心盡力。他提出“執(zhí)事敬”、“事思敬”、“修己以敬”等觀點。被譽為“現代管理之父”的美國著名管理專家德魯克認為：敬業(yè)精神是現代管理學的一個重要主題。黨的十八大更是把“敬業(yè)”作為公民個人層面社會主義核心價值觀的一項價值準則。

在醫(yī)學教育中，對于知識和技能的學習可以通過課堂教學和臨床實踐來完成，但作為意識形態(tài)的敬業(yè)精神則不可能只依靠傳統(tǒng)的課堂教學來實現。如何把敬業(yè)精神的培養(yǎng)與專業(yè)知識和技能的學習有機地結合，使醫(yī)學生在學習專業(yè)知識、提高專業(yè)技能的同時提升敬業(yè)精神，是臨床醫(yī)學教育中非常重要的問題。

二、標準化病人在醫(yī)學生教育中的運用

標準化病人(standardized patient, SP)是由Barrows和Abrahamson于1964年在南加州大學倡導的，現已廣泛應用于醫(yī)學教育的各個領域。SP又稱模擬病人，是指健康人通過培訓模擬臨床病癥，參與對醫(yī)學生的評估、考核等工作。精神科標準化病人較多應用于精神病學的教學評估、訓練或考核，在臨床教學也具有一定的應用前景[3]。自SP作為教學媒介進入醫(yī)學教學領域以來，SP已在臨床醫(yī)學教學中發(fā)揮了重要作用，目前已被廣泛應用于問診、查體及技能操作的教學與考核[4]。在發(fā)達國家，SP不僅用于教學，而且已在醫(yī)師執(zhí)照考試、各類臨床技能考試中使用，成為一種有效的臨床教學資源[5]。1991年，Stillman PL把這項技術引入我國，1993年，國內培養(yǎng)出第一批SP，最早在原華西醫(yī)科大學等醫(yī)學高等院校進行教改試點，實施10年來，取得了很好的效果。

目前標準化病人在我國培訓和管理模式尚處于發(fā)展階段，還需要大量的人力、財力、物力投入作為保障；且相關的考核評分細則仍有待研究完善。但毋庸置疑的是，標準化病人的使用正在開辟臨床醫(yī)學教育教學的綠洲。在我國，標準化病人教學應用于醫(yī)學知識和臨床技能兩個方面，在培養(yǎng)醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度、醫(yī)學生職業(yè)道德和醫(yī)患溝通技能方面，有些醫(yī)學院校作出了可貴的探索，發(fā)表了一些研究成果，而在培養(yǎng)醫(yī)學生敬業(yè)精神方面的研究鮮有文獻發(fā)表。

三、利用標準化病人教學加強醫(yī)學生敬業(yè)精神培養(yǎng)

醫(yī)學生敬業(yè)精神的核心主要包括正確的職業(yè)價值觀、良好的職業(yè)態(tài)度、美好的職業(yè)情感、高尚的職業(yè)道德等四個方面的內容。

1.利用標準化病人引導醫(yī)學生樹立正確的職業(yè)價值觀：醫(yī)學生職業(yè)價值觀的形成是一個將個體的、感性的職業(yè)價值認知，內化為個體的職業(yè)價值認同，經由理性的判斷和選擇，進而提升為個體職業(yè)價值觀的過程。要引導醫(yī)學生樹立正確的職業(yè)價值觀，必須準確地把握醫(yī)學生職業(yè)價值形成的基本過程和主要階段，有針對性地對醫(yī)學生進行職業(yè)價值觀教育。醫(yī)學生職業(yè)價值觀的形成主要經歷這樣五個階段，即：職業(yè)價值理解、職業(yè)價值認同、職業(yè)價值選擇、職業(yè)價值整合、職業(yè)價值強化[6]。標準化病人教學能夠提供近乎真實的模擬臨床職業(yè)環(huán)境的體驗，在教學中讓學生提前進入到“醫(yī)生”的角色，強調了學生主體性和醫(yī)學知識學習的實踐性，讓學生積極去學習臨床知識，主動分析解決問題，提前建立臨床思維；熟悉掌握臨床相關技能，使醫(yī)學生的臨床操作技能、醫(yī)患溝通等能力在進入臨床實習階段之前已得到較好的鍛煉，能夠減輕他們面對真實職業(yè)環(huán)境時緊張與不自信的情緒，更好地適應職業(yè)[7]；在扎實的臨床專業(yè)知識和熟練的臨床技能的獲得下，不斷地在模擬的職業(yè)環(huán)境中得到反饋，在自己原有的職業(yè)價值體系下，加深理解醫(yī)務人員的職業(yè)價值，最終形成較穩(wěn)定的職業(yè)價值觀，并在日后的專業(yè)學習和實踐中身體力行，在自己的職業(yè)行為中貫穿自己的職業(yè)價值認同，并在具體的職業(yè)生活中保持與職業(yè)價值觀的一致性。

2.利用標準化病人引導醫(yī)學生養(yǎng)成良好的職業(yè)態(tài)度：職業(yè)態(tài)度是指個人對職業(yè)選擇所持的觀念和態(tài)度。醫(yī)療行業(yè)是一類特殊性質的服務行業(yè)，以病人為中心。在培訓和使用標準化病人教學過程中, 除講授專業(yè)知識外,職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)也作為一項重要的教學內容。標準化病人教學模式主要從個人興趣等方面提升醫(yī)學生的職業(yè)態(tài)度。當下醫(yī)學教育是偏向于注重課本的應試教育，這讓學生難以避免醫(yī)學學習過程的刻板無味，同時也使得醫(yī)學生無法靈活運用所學到的醫(yī)學知識，難以將理論知識轉化成客觀實踐。標準化病人作為逼真的“病人”，能夠在臨床技能培訓過程中站在患者角度與學生進行直接交流，從心理、社會、文化等不同方面培養(yǎng)學生對患者的人文關懷，建立以病人為中心的臨床思維方法，從而使學生形成良好的職業(yè)態(tài)度和行為[8]。標準化病人不僅僅是作為使用的特殊“道具”，他/她兼有評價者的角色，真切地感受到學生在進行實踐操作時態(tài)度是否誠懇、說話語氣是否溫和、問診時是否耐心、體格檢查時是否輕柔、是否關注患者的情感變化，及時做出反應，指出不足，并根據程度扣相應的分數，讓學生得到及時的反饋、改進，并在不斷練習中與SP形成良好的“醫(yī)患關系”。在這種方式下訓練的學生，對良好的職業(yè)態(tài)度有深刻的感知和體會，對其醫(yī)風醫(yī)德的培養(yǎng)極為有利[9]。且SP常應用于典型病例進行教學，可以與書本內容有機地結合，對學生而言簡單生動，易引起學生主動探索的興趣，使得形成教學-實踐良性循環(huán)成為可能，真正達到知行合一的教學目標。

圖1 標準化病人在接受學生問診
Fig 1 Standardized patients are receiving students' inquiry about their diseases

3.利用標準化病人幫助學生形成美好的職業(yè)情感：職業(yè)情感即人們對所從事職業(yè)的愉悅之情緒體驗，包括職業(yè)榮譽感和職業(yè)幸福感。積極的職業(yè)情感能夠讓醫(yī)學生從內心熱愛自己的職業(yè)和崗位，從而擁有強烈的職業(yè)責任意識，并能以積極的心態(tài)克服工作中的各種困難。擁有較高醫(yī)德的醫(yī)生更加認同和熱愛自己的職業(yè)，因而更容易從醫(yī)療行為中獲得榮譽感和滿足感。標準化病人教學方法不僅使學生明確問診、查體內容和順序，還要求特別注意掌握在實踐和考核中文明行為規(guī)范，讓學生學會了履行職業(yè)道德的方式和方法，較之單純說教更具體、更嚴格，經過這種訓練方式培養(yǎng)出來的醫(yī)生無疑是具有較高文明素質和醫(yī)德的醫(yī)生[10]。這種職業(yè)情感的培養(yǎng)應當是醫(yī)德教育中始終貫穿的主線，只有保證內在動力為基石，外在的教育干涉才會事半功倍。

4.利用標準化病人引導學生形成高尚的職業(yè)道德：職業(yè)道德是人們在職業(yè)實踐中形成的行為規(guī)范。外科鼻祖裘法祖曾感嘆：“德不近佛者不可為醫(yī)，術不近仙者不可為醫(yī)”。 醫(yī)德，醫(yī)務人員的職業(yè)道德。醫(yī)術，專業(yè)知識和臨床技能；醫(yī)學生作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的新生軍和后備力量，醫(yī)術與醫(yī)德培養(yǎng)是本科階段最重要的任務?，F今隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)務人員的價值觀發(fā)生了很大的變化，道德價值出現了多元化，人們的思維方式、價值取向、道德觀念等也發(fā)生深刻的變化，由此產生的各種觀念的撞擊與交替，給醫(yī)學生的職業(yè)道德教育帶來了新情況[11]，并將更大的挑戰(zhàn)擺在了醫(yī)學生醫(yī)德教育面前。然而在實際教育中，醫(yī)德的教育和考察則因其切實操作性的弱化而流于空泛，并逐漸喪失了在醫(yī)學教學中的應有地位，造成了一定的社會不良影響[12]。利用SP進行教學時，檢查操作的行為舉止是否文明，問診的語氣語調是否禮貌都被列為教學內容，并按照統(tǒng)一的評分標準和要求來訓練學生和SP，在教學和考試時，標準化病人既是病人也是考核者和監(jiān)督者，并且在教學和考試結束后能及時將學生做得不好的地方反饋給學生，比如語氣生硬，舉止粗暴等，并根據程度進行扣分。如此一來，學生對良好的職業(yè)道德便在實踐體驗中留下了深刻的印象， 為其在今后的實際工作中堅守高尚的職業(yè)道德打下了堅實的基礎。

5.利用標準化病人提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能：醫(yī)患溝通是基礎性工作[13]，采集病史、病情發(fā)布、診療方案的告知、授權委托等工作都離不開溝通。特定情況下的特殊溝通更是職業(yè)道德的體現， 比如通知壞消息、保護患者隱私、獲取知情同意、詢問敏感病史和解決沖突等。在May W等著，汪青編譯的《標準化病人在醫(yī)學教學中的應用：十年文獻回顧》的研究中發(fā)現：SP用于培訓溝通技能(占55%)的最多，并且已證明其能夠有效地提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技能[14]。

在標準化病人教學中，醫(yī)患溝通能力培訓主要是通過情景模仿、模擬臨床問題進行。主要從病情告知、術前談話及簽署手術同意書、并發(fā)癥或糾紛的處理、出院宣教、特殊矛盾的處理這5個方面培訓[15]。通過SP、標準化家屬(standardized family, Sfam)，故意模仿不同科室的病人及病人家屬抑郁、憂慮、憤怒、恐懼等各種不合作情緒 ，蠻狠刁難地提出特殊和不合理要求等情況，以此來考驗學生的應變能力和溝通技巧，訓練中不僅要求語言藝術，更要求專業(yè)素養(yǎng)，個人修養(yǎng)和對病人關心、同情，不僅要求禮節(jié)、禮貌，更要求溝通內容的充分，完全滿足病人對知情權的要求。通過SEGUE 量表[16]對學生的表現客觀地進行相應的評分，并將情況反饋給學生，學生可以利用這一SP反復練習相同的技能以達到要求。

敬業(yè)精神是一種特殊的醫(yī)技，既是自身職業(yè)素質的體現，也是病人在接受治療時的強心劑。標準化病人的出現讓更多的醫(yī)學生在將來的臨床實踐中擁有這劑良藥。

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Usingofstandardizedpatientteachingtostrengthenthemedicalstudents'professionalethicscultivation

ZHANAlan,FENGYuelin

InstituteofIdeologicalandPoliticalEducation/MedicalHumanityResearchCenter,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016, China

ObjectiveThe standardized patient teaching is used to discuss how to cultivate medical professional spirits.MethodsThe standardized patient teaching was used to provide almost simulated clinical professional environment which allowed the students to go into the role of "doctor" in advance. The cultivation of professional dedication was integrated with professional knowledge and skills when they were learning professional knowledge.ResultsStandardized patients could play a role in simulated doctor-patient communication so as to guide medical students to establish correct occupation value and develop good professional attitude as well as establish good professional emotion and lofty professional ethics.ConclusionThe teaching method which includes teaching and practicing can achieve the unity of the teaching goal and open up a new way of medical students' professional spirit cultivation.

Standardized patients; Professional ethics; Medical students

1671-2897(2017)16-154-04

G 41

A

2015年重慶市教委高校人文社會科學研究基金資助項目(15SKS013)；2016年重慶市教委高校人文社會科學研究基金資助項目(16SKSZ012)

詹阿蘭，碩士，E-mail: 358208375@qq.com

*通訊作者：馮躍林，教授，E-mail:1146795773@qq.com

2016-11-20；

2017-01-08)