成人丘腦惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)治療

李鑫 張鵬飛 韓利江 張俊廷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050)

·論著·

成人丘腦惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)治療

李鑫 張鵬飛*韓利江 張俊廷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050)

目的探討成人單側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)及顯微外科治療。方法總結(jié)16例丘腦腫瘤的臨床特點(diǎn)，結(jié)合腫瘤位置分別采用多種入路切除腫瘤。10例患者術(shù)中行彌散張量成像功能核磁導(dǎo)航輔助，15例患者術(shù)后早期放化療。結(jié)果腫瘤全切15例( 94%)，近全切1例( 6%)。術(shù)后1 w改善患者9例(56%)；如故患者7例(44%)。術(shù)后失神發(fā)作1例，部分運(yùn)動性失語1例，無手術(shù)直接死亡。2例術(shù)后腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)，1例術(shù)后張力性積液行立體定向穿刺術(shù)。病理15例Ⅲ～Ⅳ級，1例Ⅱ級。隨訪14～28個月(平均17.9個月)，目前除1例未早期放化療患者復(fù)發(fā)外，余15例患者中有5例復(fù)發(fā)，時間為術(shù)后3～16個月，平均9.8個月，其中3例已經(jīng)死亡(存活13～20 個月，平均17個月)，均為腫瘤復(fù)發(fā)播散。1年存活率100%，1年無進(jìn)展生存75.0%，2年存活率81.0%，2年無進(jìn)展生存62.5%。結(jié)論顯微外科技術(shù)進(jìn)步結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使得手術(shù)最大范圍切除丘腦膠質(zhì)瘤病殘率及死亡率已明顯降低，丘腦膠質(zhì)瘤治療首選最大范圍手術(shù)切除, 術(shù)后應(yīng)輔以必要的放療和化療等綜合治療。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤; 丘腦; 神經(jīng)外科手術(shù); 神經(jīng)導(dǎo)航; 彌散張量成像

丘腦腫瘤約占全部腦腫瘤1%～5%，病理類型以膠質(zhì)細(xì)胞瘤為主，兒童及青少年多以低級別膠質(zhì)瘤為主，而成人多為高級別膠質(zhì)瘤為主，其高病死率和病殘率一直是神經(jīng)外科的難題。近十幾年來隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，丘腦腫瘤手術(shù)入路的改善以及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展為丘腦腫瘤切除提供了有利條件，手術(shù)病殘率與病死率大大降低。本文總結(jié)了2012年11月至2014年12月2年間特需病房手術(shù)治療的16例成人單側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤臨床資料，報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料及臨床表現(xiàn)

共16例，男9例，女7例；年齡14～52(平均29.8)歲，病程0.25～24 個月，平均4.25個月。頭痛12例，肢體麻木3例，肢體輕偏癱5例，肌力Ⅳ～Ⅴ―級，不全面癱1例，伴有癲癇全身發(fā)作1例，失神發(fā)作1例，幻嗅發(fā)作1例，同向性偏盲1例，同側(cè)外展神經(jīng)麻痹導(dǎo)致復(fù)視1例，不同程度腦積水8例。

二、影像學(xué)檢查

除1例行心臟支架后核磁禁忌患者行CT外，其余9例均行核磁檢查，病變均位于丘腦，其中4例侵及中腦，3例侵及底節(jié)，左側(cè)7例，右側(cè)9例，腫瘤直徑1.5～5.5 cm，其中直徑1.5～3.0 cm有7例(圖1A、1B)；3.0～5.5 cm有9例(圖2A、2B、2C)。其中10例行功能核磁檢查，完善DTI纖維束成像。數(shù)據(jù)處理：應(yīng)用導(dǎo)航工作站：Brainlab iplan 3.0；利用DTI圖像進(jìn)行纖維束示蹤(fiber tractography)，選取兩個感興趣區(qū)(regional of interests, ROIs)，以FA=2.0進(jìn)行纖維束示蹤。運(yùn)動傳導(dǎo)通路(motor pathway)主要選擇大腦腳及雙側(cè)中央前回為ROIs，視放射傳導(dǎo)通路主要選擇雙側(cè)枕葉為ROIs。

三、手術(shù)治療

以最短路徑進(jìn)行皮層造瘺，盡量躲開重要功能區(qū)及傳導(dǎo)纖維的手術(shù)原則確定手術(shù)入路。①主體偏前部，經(jīng)前部入路3例：包括經(jīng)額部皮層2例，經(jīng)腦室額角入路1例。②主體偏后部，經(jīng)后部入路8例：包括經(jīng)顳枕皮層2例，經(jīng)顳枕腦室三角區(qū)入路3例，經(jīng)頂枕皮層3例(圖1A、1B、1E、1F)。③主體偏外側(cè)，經(jīng)顳枕皮層入路2例(圖2A、2B、2C、2E、2F)。④主體偏內(nèi)上側(cè)，選擇左額經(jīng)胼胝體1例。⑤主體偏內(nèi)下側(cè)，腫瘤較小，選擇枕部經(jīng)小腦幕入路2例。

四、放化療

除1例患者外，術(shù)后1個月內(nèi)均進(jìn)行局部調(diào)強(qiáng)放療+替莫唑胺同步化療，放療：1.8～2.0 Gy/次，總劑量48.6～60.0 Gy。中位劑量54.0 Gy；同步化療口服替莫唑胺。

五、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1周癥狀體征較術(shù)前好轉(zhuǎn)或完全消失定義為改善；癥狀不變定義為如故；癥狀體征加重定義為惡化。

六、隨訪

術(shù)后通過門診及電話隨訪，術(shù)后1周、3個月、6個月、1年、1.5年、2年復(fù)查核磁，影像學(xué)判定腫瘤是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者是否出現(xiàn)癥狀及再次手術(shù)和死亡，如患者死亡則隨訪終止。

結(jié) 果

一、癥狀體征改善情況

腫瘤切除術(shù)后1周，改善患者9例(56%)；如故患者7例(44%)。其中2例患者術(shù)后早期出現(xiàn)不完全偏癱，術(shù)后1周出院時均恢復(fù)同術(shù)前，術(shù)后失神發(fā)作1例，術(shù)后出現(xiàn)短暫部分運(yùn)動性失語1例，治療后好轉(zhuǎn)，無手術(shù)直接死亡。

二、腫瘤切除程度

根據(jù)術(shù)后1周強(qiáng)化核磁影像判定切除程度(圖1C、1D、2D)，本組患者，腫瘤全切15例(94%)，次全切除1例(6%)。

三、病理

①膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅳ)9例，其中3例伴有少枝膠質(zhì)瘤成份；②間變少枝細(xì)胞瘤(Ⅲ)3例，均不存在1p19q缺失，1例1年后復(fù)發(fā)，再次切除后病理報(bào)膠母。③間變星形細(xì)胞瘤(Ⅲ)3例；④少枝星形細(xì)胞瘤(Ⅱ)1例，且不存在1p19q缺失。

四、并發(fā)癥

術(shù)后交通性腦積水2例，均為術(shù)中腦室開放，其中1例經(jīng)腦室三角區(qū)切除腫瘤，另1例經(jīng)胼胝體進(jìn)入腦室，行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后張力性積液1例(圖2D)，半月后行立體定向穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)。

五、隨訪

共16例患者目前隨訪14～28個月，平均17.9個月。其中1例未立即放化療患者術(shù)后4個月發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)播散轉(zhuǎn)移(圖2G、2H)，半年后補(bǔ)充放化療，目前術(shù)后14個月仍存活。余15例患者目前已有5例復(fù)發(fā)(3～16個月，平均9.8個月)，其中3例已經(jīng)死亡(術(shù)后存活13～20個月，平均17個月，如患者死亡則隨訪終止)，均為腫瘤復(fù)發(fā)播散。1年存活率100%，1年無進(jìn)展生存75.0%，2年存活率81.0%，2年無進(jìn)展生存62.5%。

圖1 右丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)前和術(shù)后影像
Fig 1 Pre-operative and post-operative imaging of right thalamic gliomas
A: Pre-operational T2axial MRI showed right thalamic tumors (arrow); B: Pre-operative enhanced MRI showed right thalamic tumors (arrow); C: Post-operative enhanced MRI revealed complete tumor resection (arrow); D: Post-operative CT revealed complete tumor resection (arrow); D: Relationship between longitudinal motor fiber and optic radiation fiber and tumor (arrow); F: Relationship between transverse optic radiation fibers and tumor (arrow).

圖2 左丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)前和術(shù)后核磁共振
Fig 2 Pre-operative and post-operative imaging of left thalamic gliomas
A: Pre-operative axial enhanced MRI showed right thalamic tumors (arrow); B: Pre-operative sagittal enhanced MRI showed right thalamic tumors (arrow); C: Pre-operative axial T2MRI showed motion of fiber, transverse optic radiation fibers and tumor (arrow); D: One week after the operation, MRI showed the tension effusion (arrow); E: Three dimensional reconstruction of the relationship between motor fiber and optic radiation fiber and tumor (arrow); F: Relationship between longitudinal motor fiber and optic radiation fiber and tumor (arrow); G, H: Three months after surgery, the recurrence (arrow) and spread (arrow) of tumor was reviewed.

討 論

丘腦作為感覺中樞，其腹外側(cè)毗鄰內(nèi)囊、丘腦放射等重要結(jié)構(gòu)，為手術(shù)禁區(qū)，但其內(nèi)側(cè)面(毗鄰第三腦室)、后表面(毗鄰后聯(lián)合和導(dǎo)水管)和上表面(毗鄰髓紋、側(cè)腦室和脈絡(luò)叢)均為游離面，所以理論上存在安全范圍內(nèi)手術(shù)切除丘腦腫瘤的可行性。早期丘腦腫瘤多采取立體定向活檢或部分切除，所以近年來開始提出最大范圍手術(shù)切除的概念[1]。

關(guān)于手術(shù)入路，丘腦腫瘤局限于丘腦內(nèi)，多呈膨脹性生長，根據(jù)腫瘤主體位置確定，盡量躲開功能區(qū)及傳導(dǎo)纖維(內(nèi)囊后肢運(yùn)動纖維及視放射纖維)，確定手術(shù)入路。本組患者根據(jù)腫瘤位置分組討論手術(shù)入路。①偏前部。選擇經(jīng)前部入路，包括：a.經(jīng)額部皮層；b.經(jīng)腦室額角：腫瘤如果緊貼腦室壁，直接先行進(jìn)入腦室額角后切除腫瘤。②偏后部?？梢赃x擇經(jīng)后部入路，包括：a.經(jīng)顳枕皮層；b.經(jīng)頂枕皮層(圖1A、1B、1E、1F)；c.經(jīng)腦室三角區(qū)入路，腫瘤如果緊貼腦室壁，直接進(jìn)入腦室枕角后切除腫瘤。③主體較大偏外側(cè)生長。經(jīng)顳枕皮層入路距離最短(圖2A、2B、2C、2E、2F)，但如在主側(cè)半球，須盡量避開語言區(qū)及l(fā)abbe靜脈。④主體偏內(nèi)側(cè)：a.偏內(nèi)上側(cè)，選擇經(jīng)胼胝體穹隆間入路，由于需要斷開少量雙側(cè)傳導(dǎo)纖維，成人切開胼胝體引起術(shù)后緘默相對較多，故較少用，本組僅一例14歲患者行胼胝體切開；b.主體偏內(nèi)下側(cè)，靠近中腦，且腫瘤較小，選擇枕部經(jīng)小腦幕入路最佳。⑤主體靠近側(cè)裂，則經(jīng)島葉皮層入路，本組患者未涉及。

關(guān)于術(shù)中導(dǎo)航：丘腦膠質(zhì)瘤，多呈膨脹性生長，將周圍組織推擠，較少浸潤纖維束，所以功能導(dǎo)航DTI重建能夠幫我們早期明確白質(zhì)纖維束被擠壓的方向及程度，腫瘤與丘腦核團(tuán)基底節(jié)腦室等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而躲開重要功能區(qū)及傳導(dǎo)纖維減少損傷[2-4]。本組大部分患者行術(shù)中功能核磁導(dǎo)航(圖1E、1F、2E、2F)，取得較高的全切率(94%)以及較少的術(shù)后并發(fā)癥，值得今后手術(shù)推廣應(yīng)用。DTI目前局限性：①不能區(qū)分纖維束是被水腫或是被腫瘤浸潤中斷，需術(shù)者經(jīng)驗(yàn)彌補(bǔ)；②術(shù)中無法對腫瘤附近的功能區(qū)實(shí)時監(jiān)測，需電生理監(jiān)測, 術(shù)中喚醒等聯(lián)合校正；③DTI重建需要人工操作以及術(shù)中漂移導(dǎo)致存在幾毫米以內(nèi)的誤差[2]，需術(shù)者經(jīng)驗(yàn)或B超彌補(bǔ)；④分辨率不高、交叉纖維、術(shù)前描畫閾值的取等問題有待解決。

關(guān)于手術(shù)技巧：術(shù)中皮層造瘺口不要太小，以避免過度牽拉出現(xiàn)挫傷，甚至傷及周圍血管。切除腫瘤的方法，文獻(xiàn)提出先行瘤內(nèi)切除[5-7]。本組患者多為血運(yùn)異常豐富的高級別膠質(zhì)瘤，我們認(rèn)為找到腫瘤后不要馬上瘤內(nèi)切除，先沿相對邊界切除分離腫瘤。目的：①出血影響術(shù)野，減少止血中腫瘤分塊殘留的幾率；②減少牽拉止血導(dǎo)致造瘺通道挫傷；③由于沿周邊分離出血不會很多，減少出血及術(shù)后血腫的發(fā)生；④更能保護(hù)周圍動脈靜脈。腫瘤血供的不同是出現(xiàn)兩種不同切除方法的原因。

對于腦室開放和張力性積液問題，我們認(rèn)為盡量減少腦室開放，以減少腦積水的發(fā)生，本組病例中有2例患者腦積水行分流手術(shù)，術(shù)中均有腦室開放情況。當(dāng)然不與腦室相通的深部術(shù)腔易出現(xiàn)張力性積液，本組1例患者因張力性積液出現(xiàn)短暫部分運(yùn)動性失語(圖2D)。為此，需要注意以下四個方面：①如術(shù)腔較大，需留置引流(如硬膜下引流則嚴(yán)密縫合硬膜；如硬膜外引流則間斷縫合)；②硬膜盡量減張縫合；③早期配合大劑量甘露醇；④皮層造瘺腔道不可太狹小。

我們依據(jù)上述手術(shù)原則，獲得了較好的治療效果。本組患者盡管腫瘤病理惡性程度高：WHO Ⅲ～Ⅳ級腫瘤15例(94%)，WHOⅡ級腫瘤僅1例(6%)，但均采取最大范圍切除，獲得較高全切除率(94%)。術(shù)后1周癥狀改善患者9例(56%)；如故患者7例(44%)，其中2例患者術(shù)后早期出現(xiàn)不完全偏癱，術(shù)后1周出院時均恢復(fù)同術(shù)前，無手術(shù)直接死亡，另外2例患者因腦積水行腦室腹腔分流術(shù)，1例患者因局部張力性積液出現(xiàn)暫時部分運(yùn)動性失語，行立體定向抽吸后好轉(zhuǎn)(圖2D)。隨訪比較其他作者，匈牙利Kis[2]2014年報(bào)道5例成年丘腦膠質(zhì)瘤，其中3例Ⅲ～Ⅳ級，近全切4例，中位生存期13個月；德國Steiger[1]2000年報(bào)道14例患者，其中10例為惡性，全切率50%，中位生存期14.5個月；法國Fernandez[8]2006年報(bào)道14例患者，其中8例為惡性，全切率14%，中位生存期僅為7個月。而目前本組16例患者，惡性比例達(dá)94%，全切率達(dá)94%，隨訪時間14～28個月(平均17.9個月)，除1例未行放化療患者術(shù)后4個月顱內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，余15例患者目前有5例復(fù)發(fā)(術(shù)后3～16 個月，平均9.8個月)，其中目前3例已經(jīng)死亡，3位死亡患者術(shù)后存活時間(13～20個月，平均17個月)，1年存活率100%，1年無進(jìn)展生存75.0%，2年隨存活率81.0%，2年無進(jìn)展生存62.5%，與其他報(bào)道相比，惡性腫瘤比例最高，且手術(shù)全切率最高，隨訪結(jié)果生存期略長，但由于隨訪時間較短，死亡人數(shù)較少，尚無法得出最終中位生存期結(jié)果進(jìn)行比較。

總之，對于高級別膠質(zhì)瘤預(yù)后仍不樂觀，其中病理性質(zhì)是最重要預(yù)后因素；而在高級別膠質(zhì)瘤中手術(shù)切除程度一直被認(rèn)為是影響預(yù)后的最重要因素。本組中，手術(shù)最大切除后早期同步化療，也是生存期延長的原因之一[9]。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步以及神經(jīng)導(dǎo)航的發(fā)展，丘腦病變病殘率及死亡率已明顯降低，最大范圍切除丘腦膠質(zhì)瘤是進(jìn)行下一步治療基礎(chǔ)，為進(jìn)一步治療爭取更多的時間和機(jī)會。但是否能最終使患者獲益，仍需更大量的病例及隨訪研究進(jìn)行證實(shí)。

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Surgicaltreatmentforadultthalamusmalignantglioma

LIXin,ZHANGPengfei,HANLijiang,ZHANGJunting

DepartmentofNeurosurgery,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050, China

ObjectiveThe clinical characteristics and microsurgical treatment of adult unilateral thalamic glioma were investigated.MethodsThe clinical characteristics of 16 cases and the different approaches for surgery were analyzed, respectively. Diffusion Tensor Imaging (DTI) functional magnetic navigation was used in 10 patients. Subsequent chemoradiotherapy was applied in 15 cases post-operatively.ResultsTotal resection of the tumor was achieved in 15 cases (94%) and subtotal resection in 1 case (6%). Post-operative improvement was achieved in 9 cases (56%) and unchanged in 7 cases (44%). Partial motor aphasia occurred in 1 case. Absence seizure occurred in 1 case. There was no surgery-related death. Ventriculoperitoneal shunt was performed in 2 cases of hydrocephalus; stereotactic puncture was performed in 1 case of post-operative tension effusion. The pathological examination confirmed 15 cases of Grade Ⅲ～Ⅳ gliomas and 1 case of Grade Ⅱ glioma. Recurrence was occurred in 5 of 15 patients (except 1 case) with subsequent chemoradiotherapy (3～16 months, average 9.8 months). Three patients died because of recurrence (survival time: 13～20 months, average 17 months). Follow-up survival rate of 1 year and 2 years were 100% and 81.0%, respectively. Progression free survival of 1 year and 2 year were 75.0% and 62.5%, respectively.ConclusionIt makes the morbidity and mortality of maximal surgical resection for patients with thalamic glioma decrease significantly due to the development of microsurgical technique and neuronavigation. It is the best choice for patients with thalamic glioma to perform maximal surgical resection and subsequent chemoradiotherapy.

Glioma; Thalamus; Neurosurgical procedures; Neuronavigation; DTI

1671-2897(2017)16-146-05

R 739.1

A

李鑫，博士，副主任醫(yī)師，E-mail: lixin_strongking@sina.com

*通訊作者： 張鵬飛，博士，主任醫(yī)師，E-mail: 13911565409@139.com

2016-06-12；

2016-10-02)