顯微血管減壓治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的影響因素研究

王馬軍 趙明 杜國森 徐龍彪 潘柏林 韋超 王寧 郭宣明 吳天涯

(諸暨市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 諸暨 311800)

·論著·

顯微血管減壓治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的影響因素研究

王馬軍 趙明 杜國森 徐龍彪*潘柏林 韋超 王寧 郭宣明 吳天涯

(諸暨市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 諸暨 311800)

目的顯微血管減壓術(shù)(MVD)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(TN)的有效方法，但MVD預(yù)后影響因素目前仍存在很多爭議。本文通過5年時間的隨訪觀察MVD的療效，并運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法篩選出可能的預(yù)后影響因素。方法對2011年01月至2015年12月之間我院神經(jīng)外科所收治的首次行顯微血管減壓術(shù)治療的原發(fā)性TN患者每年至少隨訪一次，對所獲取的數(shù)據(jù)通過Logistic回歸分析篩選出可能的預(yù)后影響因素。結(jié)果在這些患者中，典型性三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后疼痛的立即完全緩解率為79.8%，隨訪兩年以上的疼痛完全緩解率為88.0%；而非典型三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后疼痛的立即緩解率為71.8%，隨訪2年以上的疼痛完全緩解率只有45.0%。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)典型的TN癥狀、責(zé)任血管或者主要責(zé)任血管為動脈、術(shù)后疼痛立即緩解是預(yù)后的有利因素(均Plt;0.05)。結(jié)論MVD是治療原發(fā)性TN的有效外科手術(shù)，典型的三叉神經(jīng)痛癥狀、責(zé)任血管或者主要責(zé)任血管為動脈、術(shù)后疼痛立即緩解是預(yù)后的有利因素。

微血管減壓術(shù); 三叉神經(jīng)痛; 隨訪

三叉神經(jīng)痛( trigeminal neuralgia, TN)根據(jù)定義是局限于面部三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域內(nèi)短暫的反復(fù)發(fā)作性閃電樣、針刺樣劇痛，多發(fā)于單側(cè)[1]。根據(jù)病因?qū)W可分類為繼發(fā)性TN和原發(fā)性TN。目前研究認(rèn)為，繼發(fā)性TN繼發(fā)于腫瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、Chiari畸形、多發(fā)性硬化等病變。原發(fā)性TN則由三叉神經(jīng)感覺根入腦干處(root entry zone, REZ)的神經(jīng)根被血管壓迫所致。TN按照疼痛發(fā)作時特點(diǎn)可分為典型性TN和非典型TN[2]。新診斷的TN患者最初通過藥物治療，藥物治療能使大部分患者的疼痛得到完全或者大部分緩解，從而提高患者的生活質(zhì)量。但是隨著病程的延長，藥物的療效常會減退，出現(xiàn)明顯的耐藥現(xiàn)象，并有明顯的藥物毒副作用。目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為，當(dāng)藥物治療難以控制疼痛疼痛或出現(xiàn)明顯的藥物相關(guān)毒副作用時，應(yīng)考慮手術(shù)治療[3]。TN的外科手術(shù)治療方法很多，但是只有顯微血管減壓術(shù)是(microvascular decompression, MVD)非破壞性的，也是唯一的病因?qū)W治療術(shù)式，另外相比其他外科治療方式，MVD具有最長的術(shù)后疼痛緩解期以及最低的面部感覺障礙發(fā)生率和疼痛復(fù)發(fā)率[4]。因此當(dāng)患者一般情況較好，無明顯開顱手術(shù)禁忌時，MVD是治療原發(fā)性TN的首選手術(shù)。

雖然對于大多數(shù)的原發(fā)性TN來說，MVD效果良好，但是術(shù)后疼痛只有部分緩解甚至無緩解以及術(shù)后疼痛再次復(fù)發(fā)的現(xiàn)象并不罕見。目前關(guān)于MVD預(yù)后影響因素的研究結(jié)論仍存在廣泛的爭議[5]。研究MVD療效及其預(yù)后影響因素不僅能使神經(jīng)外科醫(yī)生選擇適合MVD手術(shù)的理想患者，提高M(jìn)VD的療效，還能節(jié)省醫(yī)療資源。本文通過長期從在我院行MVD的患者的隨訪，將結(jié)果報告如下。

對象與方法

一、一般資料

該隊列研究的患者由2011年1月至2015年12月之間我院神經(jīng)外科收治的的404例行MVD手術(shù)患者中，排除掉既往有MVD手術(shù)病史、雙側(cè)TN、術(shù)中對神經(jīng)根進(jìn)行電灼或者部分切斷、繼發(fā)于腫瘤的TN患者，篩選出有隨訪記錄的第一次行MVD的原發(fā)性TN患者306例?；颊逿N的診斷由兩名神經(jīng)科醫(yī)師共同診斷。其中男112例，女194例，年齡42～76(平均55.2)歲，均為單側(cè)發(fā)病，病程5～28個月，診斷為典型性TN患者246例，非典型性TN患者60例。

二、臨床表現(xiàn)

306例患者經(jīng)口服藥物、針灸等保守治療效果不滿意，其中絕大部分患者都有明顯耐藥現(xiàn)象，部分患者出現(xiàn)明顯的藥物過敏反應(yīng)。所有患者均自愿接受MVD手術(shù)治療。

三、術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中情況

術(shù)前所有患者均行術(shù)前MRI影像檢查，根據(jù)影像資料，辨認(rèn)責(zé)任血管，如圖A和B箭頭所指，為術(shù)前責(zé)任血管在影像學(xué)下表現(xiàn)。圖C箭頭所指顯示術(shù)中責(zé)任血管與三叉神經(jīng)關(guān)系密切。圖D箭頭提示術(shù)中責(zé)任血管與三叉神經(jīng)充分游離后用Teflon棉片墊開。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料和術(shù)中血管壓迫情況
Fig 1 The pre-operative image and vascular compression during operation

A, B: The pre-operative images; C: During the operation, the vascular compression of the trigeminal neuralgia was showed; D: The trigeminal nerve and the responsible vessels were separated by Teflon.

四、手術(shù)治療

我院常規(guī)采用枕下乙狀竇后入路行MVD，氣管內(nèi)插管全身麻醉，側(cè)臥位，使乳突部位于最高點(diǎn)，頭部稍前傾，乳突后發(fā)際內(nèi)直切口，骨窗直徑約3 cm暴露橫竇下緣及乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，在顯微鏡下腦壓板緩慢輕柔牽開小腦釋放腦脊液，探查三叉神經(jīng)，銳性分離周圍蛛網(wǎng)膜，根據(jù)術(shù)前MRI影像資料，仔細(xì)尋找辨認(rèn)責(zé)任血管，將責(zé)任血管與三叉神經(jīng)充分游離后用Teflon棉片墊開，仔細(xì)止血未見活動性出血后予以關(guān)顱。

五、MVD術(shù)后療效

在術(shù)后療效評估中(患者第一次手術(shù)后在院期間評估)，有244例患者術(shù)后疼痛立刻完全消失，40例患者疼痛大部分緩解，22例患者術(shù)后疼痛只有部分緩解，輕微緩解甚至無緩解，從中可得出約79.8%的原發(fā)性TN患者術(shù)后疼痛立即完全緩解。其中，在246例典型TN患者中，共有198例患者術(shù)后疼痛立即完全緩解，其完全緩解率為80.5%。在60例非典型TN患者中，術(shù)后共有46例患者疼痛立即完全緩解，其緩解率為76.7%。

六、研究因素

本研究納入研究的因素包括：年齡、性別、疼痛類型、患側(cè)、病程的長短、既往的外科治療史、疼痛累及的三叉神經(jīng)分支及面?zhèn)取⒇?zé)任血管的組合形式、責(zé)任血管的壓迫程度、術(shù)后疼痛的緩解程度。

七、分組情況及統(tǒng)計學(xué)處理

納入的資料存在多個變量，運(yùn)用Logistic回歸分析多個變量的影響，具體賦值如表1，運(yùn)用SPSS 20.0對所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為0.05。

表1 10個可能影響MVD術(shù)后的因素
Tab 1 The 10 possible influence factors of MVD after operation

FactorsVariablesDescriptionofassignment AgeX1 lt;45=1，45～54=2，55～64=3，≥65=4 GenderX2 Male=1，F(xiàn)emale=2 TypesofpainX3 Typical=1，Atypical=2 AffectedsideX4 Left=1，Right=2，Bilateral=3 CourseofdiseaseX5 lt;2years=1，2?6years=2，gt;6years=3 PrevioushistoryofsurgicaltreatmentX6 Exist=1，Nothing=2 TrigeminalbranchofpainX7 V1=0，V2=1，V3=3，V1+V2=4，V2+V3=5，V1+V2+V3=6 FormsofresponsiblebloodvesselsX8 Nothing=1，Artery=2，Vein=3，A+V=4 CompressiondegreeofRBVX9 0class=1，Iclass=2，IIclass=3，IIIclass=4 Reliefofpost?operativepainX10 Immediate=1，Delay=2，Part=3，Persist=4

結(jié) 果

一、隨訪結(jié)果

所有患者術(shù)后都至少隨訪12個月，最長的隨訪時間為58個月，隨訪的中位數(shù)時間為25個月。整個隨訪過程中，共有46例患者因搬遷或者變更聯(lián)系方式而失訪，失訪率為11.4%。在未失訪的306例患者中，截止隨訪截止時間共有232例患者疼痛完全緩解，而余下的74例患者疼痛未完全緩解或者出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)。在這306例患者中，共有246例典型TN患者，220例患者疼痛完全緩解，其疼痛緩解率為89.4%。而在余下的60例非典型TN患者中，其疼痛完全緩解患者只有28例，其疼痛完全緩解率只有46.7%。在58例疼痛未完全緩解或者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者中，有1例術(shù)后疼痛部分緩解的患者在出院后一年內(nèi)死于心臟梗死，有1例患者出院后發(fā)生車禍處于植物人狀態(tài)。共出現(xiàn)26例疼痛復(fù)發(fā)的患者，且?guī)缀跛刑弁磸?fù)發(fā)均發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。在隨訪過程中共發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)延遲治愈現(xiàn)場，即這6例患者手術(shù)后疼痛只有大部分緩解或者部分緩解，但是隨著隨訪的進(jìn)行疼痛卻完全緩解，均出現(xiàn)在術(shù)后半年內(nèi)。

隨訪結(jié)果通過Logistic回歸分析后提示，在輸出結(jié)果中，X3(疼痛類型)、X8(責(zé)任血管的組合形式)、X10(術(shù)后疼痛的緩解程度)為篩選出的有意義的影響因素，其OR值分別為15.634(2.213～118.213)、12.231(1.131～202.211)、9.876(1.345～53.287)，其P值分別為0.002、0.017、0.045，均小于0.05。

二、統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

在本次前瞻性隊列研究中，我們對患者的基本情況、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛的緩解程度以及在隨訪過程中的疼痛控制情況進(jìn)行了詳細(xì)的記錄。隨訪結(jié)果經(jīng)Logistic回歸分析，共發(fā)現(xiàn)3個存在統(tǒng)計學(xué)差異的變量：疼痛的類型、責(zé)任血管的組合形式和術(shù)后疼痛的緩解程度。其中系數(shù)值(B)、標(biāo)準(zhǔn)誤(S.E.)、卡方值(Wald)、自由度(df)、P值(Sig.)、OR值、Exp(B)值在如表2所示。

表2 參數(shù)評估值
Tab 2 The evaluation value of parameters

GroupnBS．E．WaldSig．Exp(B)95%C．I．ofExp(B)LowerUpper Typicalgroup2462．7230．9127．9910．002a15．6342．213118．213 Arterygroup1962．7651．2313．5420．017b12．2311．131202．211 Immediatelygroup2322．1980．9545．1720．045c9．8761．34553．287 Constant-2．7260．9088．2210．0010．765

aPlt;0.05,vsatypical group;bPlt;0.05,vsvein group;cPlt;0.05,vsdelay group (Refer to Tab 1 for group setting details).

討 論

目前關(guān)于三叉神經(jīng)痛的治療在TN治療指南中提出新發(fā)現(xiàn)的TN患者首先推薦藥物治療，當(dāng)藥物治療失敗時再考慮手術(shù)治療。目前治療TN的一線用藥包括卡馬西平和奧卡西平。但是隨著病程的進(jìn)展，常會產(chǎn)生明顯的耐藥現(xiàn)象，藥物的毒副反應(yīng)發(fā)生率明顯增加。此時患者常救助外科手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式很多，常見的包括三叉神經(jīng)及半月神經(jīng)節(jié)封閉術(shù)、半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮射頻熱凝治療、外周神經(jīng)切斷術(shù)、細(xì)胞刀和MVD等。其中MVD是唯一的非毀損性手術(shù)，但目前缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗，治療醫(yī)生常根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇治療方案和手術(shù)方式。

MVD治療TN的預(yù)后因素的研究目前仍存在很大的爭議，根據(jù)對相應(yīng)文獻(xiàn)的的復(fù)習(xí)，不同研究在TN的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、納入的研究因素以及統(tǒng)計方法的選擇上均存在較大的差異，從而導(dǎo)致很難將現(xiàn)有的研究結(jié)果綜合起來進(jìn)行分析。

疼痛的類型是最常用于預(yù)后研究的變量，Brisman[6]指出持續(xù)性疼痛(持續(xù)時間大于2 min的疼痛)是區(qū)別典型TN和非典型TN的標(biāo)準(zhǔn)。有廣大學(xué)者都認(rèn)為非典型的TN癥狀是預(yù)后的危險因素，本研究也得出典型TN患者組和非典型TN患者組之間都表現(xiàn)出具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義的差異，證實典型TN患者在MVD術(shù)后具有較好效果。在Li[7]的研究中提出動脈壓迫是預(yù)后的良好因素，而靜脈壓迫、動靜脈混合壓迫以及無血管壓迫都是預(yù)后的危險因素，Sindou[8]提出在非典型TN患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫、動脈混合壓迫或者無責(zé)任血管的機(jī)會更大，但在學(xué)者M(jìn)iller[9]的研究中認(rèn)為患者的責(zé)任血管組合形式與預(yù)后無明顯相關(guān)性。此結(jié)論的差異主要考慮在實際手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管或者主要責(zé)任血管為靜脈時，為避免二次手術(shù)，術(shù)中即對患者行部分感覺根切除術(shù)(partial sensory rhizotomy, PSR)，可能導(dǎo)致差異未達(dá)到檢驗水平。本次研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管為動脈或者主要責(zé)任血管為動脈時，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)差異，表示其預(yù)后較好且復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后疼痛的緩解程度是唯一用于預(yù)后研究的術(shù)后因素，Sarsam[10]在其研究中指出，如患者術(shù)后疼痛未立即緩解常預(yù)示著更高的復(fù)發(fā)率，本次研究也通過Kaplan-Meier生存曲線顯示術(shù)后疼痛立即緩解的患者其預(yù)后明顯優(yōu)于其他分組的患者。

雖然通過本次研究，MVD對于非典型TN患者來說其遠(yuǎn)期療效欠佳，但是相較于其他外科治療方式，MVD的術(shù)后早期及遠(yuǎn)期療效仍有明顯的優(yōu)勢，且作為一種非毀損性手術(shù)，不會導(dǎo)致患者面部感覺障礙。

本研究通過標(biāo)準(zhǔn)化的病例報道，得出典型性TN患者，責(zé)任血管或者主要責(zé)任血管為動脈、術(shù)后患者疼痛立即緩解的患者在MVD術(shù)后遠(yuǎn)期效果較好，可今后對臨床醫(yī)生選擇合適TN患者進(jìn)行MVD手術(shù)，提高治愈效果，節(jié)省醫(yī)療資源。

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Studyontheinfluencingfactorsofprimarytrigeminalneuralgiatreatedbymicrovasculardecompression

WANGMajun,ZHAOMing,DUGuosen,XULongbiao,PANBolin,WEIChao,WANGNing,GUOXuanming,WUTianya

DepartmentofNeurosurgery,ZhejiangZhujiPeople'sHospital,Zhuji311800, China

ObjectiveThe microvascular decompression (MVD) is an effective method for the treatment of primary trigeminal neuralgia (trigeminal Neuralgia, TN), but much controversy over MVD prognostic factors still exists. In this paper, the efficacy of MVD was observed within 5 years of follow-up, and the statistical methods were used to screen the possible prognostic factors.MethodsThe primary TN patients first treated by microvascular decompression from December 2011 to January 2015 were followed up at least once a year and all the data were collected and analyzed by Logistic regression analysis to identify the possible prognostic factors.ResultsIn patients, typical trigeminal neuralgia patients with post-operative pain immediate complete remission rate was 79.8% and the pain complete remission rate was 88.0% during the follow-up for more than two years; and the atypical trigeminal neuralgia patients pain of immediate relief rate was 71.8% and pain complete remission rate was only 45.0% during the follow-up for more than 2 years. Logistic regression analysis found that the typical symptoms of TN, the responsibility of blood vessels or the main responsibility for the artery, post-operative pain relief was the favorable factors (Plt;0.05).ConclusionMVD is an effective surgical procedure for the treatment of primary TN. The characteristic symptoms of TN, the responsible vessels and immediate relief of pain after surgery are the favorable factors for the prognosis of the patients.

Microvascular decompression; Trigeminal neuralgia; Follow-up

1671-2897(2017)16-142-04

R 741.05

A

王馬軍，主治醫(yī)師，E-mail:229762580@qq.com

*通訊作者： 徐龍彪，碩士，住院醫(yī)師，E-mail:18358569988@163.com

2016-06-04；

2016-11-30)