膽道梗阻性疾病的影像學(xué)檢查方法的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.山西省太鋼總醫(yī)院CT室（山西 太原 030003）

2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科（山西 太原 030001)

王靈杰1 張瑞平2 姜增譽(yù)2 李健丁2

膽道梗阻性疾病在臨床上比較常見，而且病因復(fù)雜多樣，主要有腫瘤、結(jié)石、炎癥、外傷及外部壓迫等[1]。準(zhǔn)確判斷膽道梗阻的原因、性質(zhì)、程度、范圍和膽管周圍的情況等，對臨床治療方案的制定和實(shí)施有著重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，膽道梗阻性疾病的影像學(xué)檢查方法也日趨多樣化，尋找安全、快捷、易被患者接受、診斷準(zhǔn)確率高而且成本低的檢查方法具有重要意義。目前，臨床上比較常用的膽道影像學(xué)檢查方法主要有：US、CT、MRCP、ERCP、PTC等。

膽道梗阻性疾病的主要影像學(xué)檢查方法

1.1 超聲 隨著超聲設(shè)備和技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲影像的成像質(zhì)量和分辨率大幅提高，在臨床上，超聲已經(jīng)成為膽道梗阻性疾病最常用的檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)為檢查方便、快捷、安全、實(shí)時動態(tài)成像、費(fèi)用低廉、可多次重復(fù)檢查，而且是非侵入性、無電離輻射，對膽道梗阻的敏感性較高。對于不同疾病所致的膽道梗阻，超聲的診斷符合率也不同，其中對于結(jié)石的診斷符合率在梗阻性疾病中最高。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，B超對膽管結(jié)石的診斷符合率為78.2%[2]，但是，對膽總管結(jié)石漏診及誤診率較高[3,4]，對膽管癌、壺腹癌的診斷符合率分別為77.8%和50%[5]。

超聲在膽道梗阻性疾病診斷中也有其局限性。其圖像為二維圖像，易受操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)、病灶的大小和位置、患者的腹部狀況（如：肥胖、胃腸氣體多、腹壁疤痕等）的影響，常常不能很好地顯示胰膽管的全貌、膽管周圍以及胰膽管匯合區(qū)的情況，尤其對膽總管下段、壺腹部及肝門部的病變，敏感性及診斷準(zhǔn)確性較低。李運(yùn)澤[6]利用腹部超聲對86例膽總管下段結(jié)石的患者檢查，其診斷正確率僅為61.6%，對20例壺腹周圍癌和膽總管下段癌的診斷正確率僅為45%。目前，內(nèi)鏡超聲（EUS）也逐步應(yīng)用于臨床[7]，一定程度上提高了膽總管下段、壺腹部病變的診斷準(zhǔn)確率。年衛(wèi)東等[8]報(bào)導(dǎo)內(nèi)鏡超聲診斷膽總管結(jié)石的敏感度可達(dá)95%，但是由于其是侵入性檢查，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如出血、膽總管壁水腫、膽源性胰腺炎等，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，而且其探測深度有限且易受腸道氣體影響，對膽系梗阻疾病的診斷仍存在一定難度[9,10]。

1.2 計(jì)算機(jī)斷層顯像（CT） 近年來，多層螺旋CT（MSCT）掃描速度已經(jīng)得到大幅提高，其對感興趣區(qū)的掃描時間僅為4-6秒，大大縮短了患者屏氣時間，使呼吸運(yùn)動偽影大幅減少。其圖像的空間、時間分辨力也大幅提高，特別是Z軸重建圖像的分辨力已接近各向同性，而且圖像后處理方法豐富，從而不但可以清晰地展示膽道系統(tǒng)的影像，而且能夠從不同角度、不同方位、不同側(cè)面顯示病變的全貌及其與鄰近組織間的關(guān)系，有利于微小病灶的發(fā)現(xiàn)[11]，使疾病的診斷準(zhǔn)確性明顯提高。目前，常用的后處理方法有：表面遮蓋顯示(SSD)、容積重建(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、間接最小密度投影(IminIP),以及SSD+VR、MPR/ CPR +MIP、thin-slab+MIP/VR重建等。其中，MPR可根據(jù)膽管的走行方向，重組任意斜面或曲面縱行膽管圖像，可從多平面、多角度顯示興趣區(qū)膽管腔內(nèi)外的組織結(jié)構(gòu)；MinIP重建圖像反映組織的密度差，不但可清晰的顯示肝膽管系統(tǒng)，還可清晰展示病灶與周圍組織、血管的空間解剖關(guān)系，大大提高了肝膽疾病術(shù)前確診和可切除性判斷的準(zhǔn)確率；CPR圖像可以將扭曲、重疊的膽胰管等結(jié)構(gòu)伸展拉直顯示在同一平面上，較好地顯示其全貌，并同時顯示膽胰管腔內(nèi)外的病變[12]，如擴(kuò)張的膽總管、胰管及梗阻上下端膽管的形態(tài)。

CT膽道成像方法主要有陽性法成像和陰性法成像。使用膽道陽性造影劑的CT膽道成像(positive-contrast CT cholangiography,P-CTC)主要不足是造影劑需要經(jīng)過肝膽排泄，容易受到肝功能和膽管壓力的影響，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。目前，臨床上較常用的是CT陰性法胰膽管成像（negative CT cholangiopancreat-ography,N-CTCP）。N-CTCP是利用血管造影劑來強(qiáng)化胰膽管管壁及肝胰實(shí)質(zhì)，利用血管造影劑不經(jīng)膽道排泄的特性，以增大肝胰實(shí)質(zhì)及胰膽管壁與膽道之間密度差，使膽道呈相對低密度，從而使胰膽管成像的一種的方法。

N-CTCP是一種方便、快捷、無創(chuàng)的膽道成像技術(shù)，最早是由Gillams[13]于1994年在單層CT上嘗試，成像效果不夠理想，而且重建方法也僅限于SSD。隨后，由Zeman與Raptopoulos等[14,15]，利用螺旋CT對此作了一些研究，一定程度上改善了N-CTCP的成像質(zhì)量。近年來，64排多層螺旋CT已經(jīng)普及，由于其掃描速度快、圖像分辨力高、后處理方法豐富，N-CTCP在臨床應(yīng)用中越來越受到關(guān)注，它可以作為臨床擬診膽道梗阻性疾病的常規(guī)檢查方法，而且在膽管梗阻病變中有著較高的臨床診斷價值以及較好的臨床應(yīng)用前景[16-18]。田雨[19]等應(yīng)用64排CT陰性法胰膽管成像技術(shù)對14例膽道梗阻患者研究中，提出此技術(shù)在管腔內(nèi)外同時觀察有明顯的優(yōu)勢，使單純MRCP未能作出診斷的1例膽囊癌和1例膽總管末端結(jié)石病人，N-CTCP得到了正確診斷，另外，N-CTCP具有可觀察實(shí)質(zhì)性腫塊整體形態(tài)的優(yōu)勢,使得其對1例誤診為胰頭癌的病人作出了壺腹癌的正確診斷，并很好地顯示了突向十二指腸管腔內(nèi)的腫塊的輪廓。目前,大多數(shù)學(xué)者都將N-CTCP的多種成像方法相結(jié)合應(yīng)用，在膽道疾病的診斷中取得不錯的效果。有研究顯示，在壺腹周圍癌的診斷中，N-CTCP與增強(qiáng)掃描相結(jié)合有重要的價值[20]。N-CTCP MPR與CPR相結(jié)合對膽道梗阻性疾病的定性診斷符合率可達(dá)88.89%[21]。張追陽[7]等研究顯示，N-CTCP運(yùn)用厚塊MinIP重建，并結(jié)合2D圖像，對膽道梗阻性疾病的定性準(zhǔn)確度可達(dá)94.5%。Hyun[22]等報(bào)道，N-CTCP的Thin-slab+MIP重建，當(dāng)層厚小于膽總管直徑的2/3時(約2-6mm)，可清晰地觀察膽管腔內(nèi)結(jié)構(gòu),提示對微小結(jié)石診斷有幫助。

雖然N-CTCP在膽道梗阻性疾病有重要的診斷價值，但是其也有不足的方面[19,23-25]：(1)N-CTCP需要根據(jù)具體情況來控制造影劑總量、流量以及掃描參數(shù)， 才能使圖像質(zhì)量達(dá)到最佳，這就使得對操作者的技術(shù)水平要求較高；(2)N-CTCP是對興趣區(qū)進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，患者所受X線輻射量較大；(3)N-CTCP的一些后處理方法也有不足之處：Min-IP圖像前后結(jié)構(gòu)重疊，對肝內(nèi)細(xì)小膽管、膽管管壁及管腔內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)、缺乏明顯密度差的病灶的顯示能力較差；CPR重建圖像解剖結(jié)構(gòu)變形較大，不能真實(shí)反映膽管解剖形態(tài)，也不能將膽管樹投影至一張圖像上，而且存在偽影干擾；三維成像需要經(jīng)過手工切割處理，比較費(fèi)時、費(fèi)力；(4)N-CTCP對肝內(nèi)細(xì)小膽管顯示能力有限；(5)N-CTCP對陰性結(jié)石的顯示能力較差。

1.3 磁共振胰膽管造影（MRCP） 磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP）是根據(jù)胰膽管內(nèi)的液體具有長T2弛豫時間的特性，主要選用快速采集弛豫增強(qiáng)序列獲得重T2加權(quán)像（T2WI使含水器官顯影[26]。主要適應(yīng)征包括膽道結(jié)石、膽道腫瘤、膽道炎癥、胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰膽管變異或畸形等。MRCP最早由Wallner[27]在1991年首先應(yīng)用于臨床，是目前最常用的水成像技術(shù)。它不但能獲得類似ERCP和PTC一樣完整、直觀的胰膽管系統(tǒng)的三維圖像[28]，同時也可獲得膽道系統(tǒng)的二維圖像。其中，三維圖像可以360度旋轉(zhuǎn)，從各個角度觀察膽道形態(tài)，二維圖像可以觀察興趣區(qū)膽管管腔內(nèi)情況。

由于MRCP無需注射造影劑、無創(chuàng)、無放射性、安全可靠、圖像較清晰，同時又能顯示鄰近組織的囊性病變，現(xiàn)MRCP已經(jīng)成為膽道梗阻性疾病的常規(guī)檢查方法，在膽道梗阻性疾病的影像學(xué)診斷方面取得不錯的效果。但是自身有一定的不足之處：(1)檢查時間較長，費(fèi)用昂貴；(2)圖像空間分辨率較低，易受胃腸道內(nèi)液體及呼吸運(yùn)動偽影的干擾，而且無法顯示膽管壁及膽管病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系[29]；(3)難以對液體含量較少的肝內(nèi)小膽管及胰管分支顯影并評估其內(nèi)部病變[26]；(4)禁用于體內(nèi)有心臟起搏器、金屬夾及患有幽閉恐懼癥等患者[30]。

目前，國內(nèi)外利用MRI與MRCP相結(jié)合的診斷方法，提高了膽道梗阻性疾病的定位及定性的診斷符合率[31、32]，為膽道梗阻性疾病的影像學(xué)診斷開辟了新領(lǐng)域[33]。MRCP對膽道梗阻定位準(zhǔn)確率為96.74%，在聯(lián)合MRI后可提高到100%，MRI對膽道梗阻性病變的定性診斷準(zhǔn)確率為89.19%，聯(lián)合MRCP后可提高至97.74%[34]。有研究[35]顯示MRI診斷膽囊癌的準(zhǔn)確率為92%，MRCP單獨(dú)診斷的確診率為68.4%，MRI結(jié)合MRCP對膽囊癌原發(fā)灶的診斷符合率為97.6%，MRI結(jié)合MRCP對膽囊結(jié)石的敏感性為95.38%。

1.4 經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管逆行造影（ERCP） 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrograde Cholangiopancreato- graphy，ERCP）,是指在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的技術(shù)。本法于1968年由McCunne首先報(bào)道，近十年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP成功率逐年提高，目前已達(dá)90%左右。它可清晰顯示出一幅直觀的膽樹圖，對于膽胰疾病有較高的診斷價值，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)88.9%[36]?，F(xiàn)在ERCP已經(jīng)成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，在ERCP的基礎(chǔ)上，還可以進(jìn)行病理活檢，以及十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道引流術(shù)（ERBD）等介入治療。

雖然ERCP是一種微創(chuàng)檢查，但是也會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，例如：胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等，國外文獻(xiàn)報(bào)道[37]ERCP檢查的并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%-24.4%。對于膽道完全梗阻的疾病，由于造影劑無法通過，近端膽道無法顯示，只能顯示梗阻以下的膽道，這時MRCP的檢查效果要優(yōu)于ERCP。ERCP在臨床應(yīng)用中也有一定限制，容易受到一些因素的制約，如患者有嚴(yán)重的心肺或肝腎功能不全、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作、嚴(yán)重膽道感染、碘造影劑過敏，禁忌做ERCP檢查。除此之外，ERCP檢查的成功率還要受到操作者技術(shù)水平和熟練程度的影響。

1.5 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(PTC)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)主要用于梗阻性黃疸的病人，以了解膽管內(nèi)病變的部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別診斷。該法是使用帶塑料管外鞘的穿刺針或Chiba細(xì)穿刺針，自右側(cè)腋中線或前側(cè)徑路，在X線透視或B超監(jiān)視引導(dǎo)下，穿刺進(jìn)入肝內(nèi)膽管，再注入造影劑顯示肝內(nèi)外膽管的一種成像方法。

PTC的造影劑分布廣泛，影像清晰，診斷正確率高，且不受肝功障礙、黃疸及特殊設(shè)備的限制，對膽道梗阻性疾病的診斷具有重要價值，對膽道梗阻定位及定性的診斷準(zhǔn)確率分別為96.8%、93.6%[38]。本方法安全易行，尤其是利用細(xì)針穿刺以來，成功率大幅提高，危險性及并發(fā)癥發(fā)生率大幅降低。有文獻(xiàn)報(bào)道[39]，B超引導(dǎo)下對80例膽道梗阻的患者行PTC檢查，成功率達(dá)100%，一次成功率為87.5%，且無一例并發(fā)癥發(fā)生。但是該法有一定的禁忌癥，如凝血機(jī)制有嚴(yán)重障礙、嚴(yán)重的急性化膿性梗阻性膽管炎、肝腎功能不全等，而且該法是有創(chuàng)檢查，一定程度上限制了臨床的普及應(yīng)用。

小 結(jié)

目前，對于膽道梗阻性疾病影像學(xué)檢查方法非常豐富，我們應(yīng)根據(jù)患者生理狀況、膽道梗阻性疾病特點(diǎn)、所致梗阻原因，選擇適合的檢查方法。另外，各種檢查方法都有其優(yōu)勢和不足，而且每種方法都不是獨(dú)立的，應(yīng)該把各種適合的檢查方法相結(jié)合應(yīng)用，以達(dá)到臨床所需要的診斷和治療的最佳效果。

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