醫(yī)療強基層，健康中國的新時代

黃祺

要定義“幸福生活”一詞并不容易，生活在世界不同角落、不同文化背景、不同信仰、不同家庭環(huán)境的人們，對于“幸福生活”的理解可能是不一樣的。不過，這千差萬別的“幸福生活”中有一個共同點，那就是健康的身心。沒有健康的身心，“幸福”便失去了安放之地。于一個國家而言，沒有全民的身心健康，“社會文明”也沒有了安放之地。

在中國，這個道理被簡明扼要地表述為：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。中國正在為2020年全面建成小康社會的目標而努力。過去的5年，中國將健康事業(yè)放在了前所未有的高度，2016年召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記明確強調(diào)，要“將健康融入所有政策”。

全民的健康不僅關(guān)系國民體質(zhì)，還關(guān)系到正在進行的中國脫貧攻堅戰(zhàn)，關(guān)系到國家和民族的發(fā)展。

在這一次全國衛(wèi)生與健康大會上，中國現(xiàn)階段衛(wèi)生與健康工作的基本路徑被確立下來，其中提到“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”。由此，醫(yī)療衛(wèi)生強基層的新思路，被明確地“敲黑板、劃重點”。

強基層的路徑，看到了中國醫(yī)療資源分布不均的痛點，同時又是扶貧攻堅的突破口，可謂是一舉兩得的策略。

五年人均預(yù)期壽命提高1.51歲

過去的5年，外國人驚嘆著中國經(jīng)濟保持高速增長的發(fā)展實力，手機支付、共享單車、高鐵、網(wǎng)購組成的“新四大發(fā)明”，又讓他們嘆服中國人的創(chuàng)新能力。這些顯性的進步，讓中國的國際影響力越來越大。

不過，有些人可能忽略了一個衡量中國發(fā)展程度的隱性指標——健康。

2015年，中國人均預(yù)期壽命達到76.34歲，比2010年提高1.51歲，嬰兒死亡率由13.1‰下降到8.1‰，5歲以下兒童死亡率由16.4‰下降到10.7‰，孕產(chǎn)婦死亡率由30/10萬下降到20.1/10萬，居民主要健康指標總體上優(yōu)于中高收入國家平均水平，人口年均自然增長率為4.97‰。

過去的5年，中國全民醫(yī)保體系加快健全，基本醫(yī)保參保率保持在95%以上，城鄉(xiāng)居民大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助全面推開。個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由35.29%下降到29.27%。

還有一些數(shù)據(jù)，可以說明中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展速度。2015年，中國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)增加到5.11張，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)增加到2.22人，注冊護士數(shù)增加到2.37人。在整個醫(yī)療衛(wèi)生人才的充實中，以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)加快推進，2015年，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達到1.38人。

這是一張讓很多人意外的健康中國成績單：世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)覆蓋城鄉(xiāng)，大病保險制度惠及10億多居民；分級診療讓更多百姓擁有了自己的家庭醫(yī)生，公共衛(wèi)生安全防控屏障織密加固，經(jīng)受住了傳染病疫情的嚴峻考驗；百姓看病就醫(yī)負擔明顯減輕，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重降到近20年來最低水平……

“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)模之大、速度之快、質(zhì)量之高令人贊嘆。世界衛(wèi)生組織贊賞中國政府為促進全球健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、應(yīng)對重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件所作貢獻?！笔澜缧l(wèi)生組織新任總干事譚德塞說。

不過，在這張成績單上面，中國醫(yī)療衛(wèi)生城鄉(xiāng)差別較大、地區(qū)之間差異較大等存在問題是無法回避的現(xiàn)狀。去年公布的國務(wù)院《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中明確提到：解決制約衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題依然存在。一是資源總量不足、布局結(jié)構(gòu)不合理尚未根本改變，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尤其缺乏。二是基層服務(wù)能力仍是突出的薄弱環(huán)節(jié)，基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平亟待提高，服務(wù)設(shè)施和條件需要持續(xù)改善。三是深化改革需要進一步破解深層次的體制機制矛盾。四是計劃生育工作思路和方法亟需轉(zhuǎn)變。這四個大問題中，兩個與基層醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)。

也正是在這份規(guī)劃中，“強基層”“更加注重工作重心下移和資源下沉”等中國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展路徑被明確下來。

疾病是脫貧的攔路虎

當基本的溫飽問題解決后，人們發(fā)現(xiàn)，生病成了脫貧的攔路虎。

青海民和自治縣，國家六盤山片區(qū)區(qū)域發(fā)展與扶貧攻堅重點地區(qū)、國定貧困縣。和中國多數(shù)經(jīng)濟落后地區(qū)一樣，這里的年輕人都去外地城市里打工了，留在老家的是老人、孩子和生病無法外出打工的病人。

2016年民和自治縣精準識別出貧困村125個，貧困戶6378戶，貧困人口4.2萬人，其中，因病致貧、因病返貧占總貧困人口的23.6%。疾病引起的貧困，是當?shù)刂仑氃蛑凶畲蟮囊粋€。

民和縣這樣的情況，普遍地存在于貧困落后地區(qū)。

2017年6月21日下午，習(xí)近平總書記走進了山西省岢嵐縣趙家洼村貧困老人王花仁的家。92歲的王花仁患慢性支氣管炎和肺氣腫十幾年了。習(xí)近平拿起桌上的“精準扶貧手冊”一頁頁翻看，一項項算賬?！凹依锏牡剡€種得動不？家里人現(xiàn)在身體都怎么樣？現(xiàn)在看病花錢還多不多？”

為了防止“病根”變“窮根”，山西省從今年起對全省建檔立卡貧困人口實施基本醫(yī)療保險、大病保險等“打包”救助。今年6月，王花仁肺部感染在岢嵐縣人民醫(yī)院住院，原本6700元的住院費由新農(nóng)合補償4100元，再加上民政救助2600元，政府全部“兜底”解決了。

截至2017年，我國已對農(nóng)村貧困患者遴選兒童白血病、兒童先天性心臟病、食管癌等9種大病開展集中救治，健康扶貧工程已分類救治300多萬貧困患者。

5年來，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出從2013年的8280億元提高到2017年的14044億元（預(yù)算數(shù)），占全國財政支出的比重從5.9%提高到了7.2%；人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標準從25元提高至2017年的50元。

5年來，我國建立起覆蓋城鄉(xiāng)、相互銜接、多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)；城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建成，村村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院，打造出家門口的“15分鐘醫(yī)療圈”；14類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目惠及全人群全生命周期……

國家衛(wèi)生計生委副主任王培安在去年6月國務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會上說：“根據(jù)國務(wù)院扶貧辦建檔立卡統(tǒng)計，因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42%，患大病和患長期慢性病的貧困人口疾病負擔重。我們將因病施治，對這些貧困人口實施分類救治，進行有效醫(yī)治，恢復(fù)生產(chǎn)生活能力，助力脫貧攻堅?！?/p>

國務(wù)院扶貧辦副主任洪天云說：“我們和國家衛(wèi)計委及相關(guān)部門到貧困地區(qū)、貧困鄉(xiāng)村調(diào)研，通過走訪家庭以后發(fā)現(xiàn)，一個家庭只要有一個人病了，就拖累了一家人，不僅他自己喪失了勞動能力，沒有辦法使家庭增加收入、改善條件，而且這一家人的財物都要用來給他治病。如果不能把病治好，則全部都陷進去了。所以，貧困鄉(xiāng)村、貧困家庭特別期盼國家有更好的政策，有更有力度的措施，幫他們緩解困難、治療疾病?！?/p>

王培安介紹說，面對這樣的現(xiàn)狀，相關(guān)部門將開展分類救治：對于能一次性治愈的，將組織專家集中力量進行集中治療。從2016年起，對農(nóng)村貧困家庭中患有兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種大病患者進行集中救治，制訂診療方案，明確臨床路徑，控制治療費用，減輕貧困大病患者費用負擔。需要住院維持治療的，如尿毒癥、重性精神病，由就近具備能力的醫(yī)療機構(gòu)進行治療；需要長期治療和康復(fù)的，如高血壓、糖尿病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在上級醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)下實施治療和康復(fù)管理。

政府與民間共同出力

農(nóng)村貧困人口大多生活在偏遠地，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要想更好地解決他們的看病問題，必須要讓基層醫(yī)療單位的服務(wù)能力強起來。

“十三五”時期，我國擬在貧困地區(qū)加強近1000所縣級醫(yī)院、2000多所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，配套建設(shè)一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院周轉(zhuǎn)宿舍，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備急救轉(zhuǎn)運車；按照填平補齊原則，加強面積缺口較大的400多個縣級婦幼保健機構(gòu)和300多個縣級疾控中心建設(shè)。未來，中國將進一步健全貧困地區(qū)農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，改善服務(wù)條件，提升服務(wù)能力。

到2020年，中國每個縣至少有一所縣級公立醫(yī)院，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)一所標準化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個行政村有一個衛(wèi)生室。根據(jù)統(tǒng)計， 2016年國家已支持包含貧困地區(qū)在內(nèi)的縣級醫(yī)院建設(shè)項目400個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)項目2080個、縣級婦幼保健機構(gòu)建設(shè)項目200個、縣級疾控機構(gòu)建設(shè)項目196個。

習(xí)近平總書記多次強調(diào)，實現(xiàn)脫貧，一個都不能少。為了讓已經(jīng)生病的困難群眾看得起病，十三五規(guī)劃中，政府制定了一系列兜底政策：對符合條件的貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分按規(guī)定由財政給予補貼。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險制度對貧困人口實行政策傾斜，門診統(tǒng)籌率先覆蓋所有貧困地區(qū)。將貧困人口按規(guī)定納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。對患大病和慢性病的農(nóng)村貧困人口進行分類救治。建立貧困人口健康卡。

對于基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力較弱的問題，規(guī)劃提出明顯改善貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力目標，正在推進實施軍地三級醫(yī)院與集中連片特困地區(qū)縣和國家扶貧開發(fā)工作重點縣縣級醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)的一對一幫扶，深入推進二級以上醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。積極促進遠程醫(yī)療服務(wù)向貧困地區(qū)延伸。

落后地區(qū)醫(yī)療人才匱乏，如何讓基層醫(yī)療機構(gòu)人員素質(zhì)提高、留住人才，也是實現(xiàn)醫(yī)療強基層過程中一個最為關(guān)鍵的問題。十三五規(guī)劃提出，將加強以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生計生人才能力建設(shè)：通過開展全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)，培養(yǎng)培訓(xùn)全科醫(yī)生。培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)師資。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)骨干人才培訓(xùn)。國家衛(wèi)生計生委將負責(zé)落實縣級骨干醫(yī)師的培訓(xùn)計劃，這個計劃以兒科、婦產(chǎn)科、精神科、病理、康復(fù)、老年醫(yī)學(xué)、院前急救等為重點，培訓(xùn)縣級醫(yī)院臨床骨干醫(yī)師，全面提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力和水平。

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)已經(jīng)開始向落后地區(qū)傾斜，今年，全國將為中西部地區(qū)招收培養(yǎng)5000名左右本科免費醫(yī)學(xué)生，同時提升中高級職稱晉升比例，使基層醫(yī)務(wù)人員才有所用、才有所識；執(zhí)業(yè)醫(yī)師“一次注冊、區(qū)域有效”將為更多醫(yī)生“松綁”、為基層人才“造血”。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)深入推進，不斷為老百姓提供合格醫(yī)生。

城市，也有城市基層衛(wèi)生力量薄弱的問題，患者大病小病涌進大醫(yī)院，造成了大醫(yī)院人滿為患，患者就醫(yī)體驗差的兩難局面。為了讓小病、慢性病回到基層醫(yī)療機構(gòu)，中國推進分級診療改革，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體，讓患者不用再為看病費心費力。

在上海，兒科醫(yī)聯(lián)體正在為緩解郊區(qū)兒科看病難探索新模式。今年六一兒童節(jié)前夕，上海市兒童醫(yī)院首個兒聯(lián)體標準化示范兒科門急診在嘉定區(qū)南翔醫(yī)院啟用，門急診不僅裝修風(fēng)格與三級甲等的上海市兒童醫(yī)院統(tǒng)一，更重要的是，這個開在郊區(qū)的標準化門急診，在診療規(guī)范、入院指征、雙向轉(zhuǎn)診、專業(yè)協(xié)作、檢驗檢查共享等各方面實現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。同時，兒童醫(yī)院專家部分號源將向南翔醫(yī)院開放，并逐步開通各類專家的遠程聯(lián)合專家門診功能，針對疑難雜癥召集多學(xué)科專家聯(lián)合會診。家門口就能看到好醫(yī)生，嘉定兒科聯(lián)合體成員單位兒科門急診量增加了約10%。

今年，嘉定區(qū)與上海市兒童醫(yī)院還聯(lián)合對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生進行兒科臨床能力的規(guī)范化培訓(xùn)，未來各社區(qū)醫(yī)院也納入兒科醫(yī)聯(lián)體中。

目前，全國94.7%的地市級以上城市有了自己的醫(yī)聯(lián)體，19個省份基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量的比例呈上升趨勢?！靶〔≡诨鶎印⒋蟛〉结t(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)秩序逐漸形成。

健康中國，不僅要靠醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“小處方”，更要靠社會整體聯(lián)動的“大處方”。特別是從醫(yī)療強基層的角度，民間的專業(yè)力量，也已經(jīng)參與其中。上海市的各家公立三甲醫(yī)院，就通過不同的形式，定期開展面向偏遠落后地區(qū)的技術(shù)幫扶項目，有的是將專家派駐到當?shù)?，有的是為基層醫(yī)生提供培訓(xùn)，有的是建立互聯(lián)網(wǎng)會診制度，基層醫(yī)生遇到困難時可以方便地尋求大醫(yī)院的幫助。除此之外，也有一些醫(yī)生團體以“志愿者”的身份，加入到基層醫(yī)療幫扶中，由中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（CUA）及中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會（CUDA）共同主辦的“走遍中國前列縣（腺）”公益活動，就是目前國內(nèi)首個由某一學(xué)科醫(yī)生自發(fā)組織的大規(guī)模公益活動。

中國的社會制度，有集中力量辦大事的優(yōu)勢，對于有著十三億多人口的大國來說，醫(yī)療資源的均衡化需要很長的時間才能實現(xiàn)，但好的是，我們已經(jīng)開始為之努力。