大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

梁俊梅，張宇，許儼，王磊，張峻嶺

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

梁俊梅，張宇，許儼，王磊，張峻嶺

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

報(bào)道大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例1例?；颊吲?，27歲。面部紅斑伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作3個(gè)月余，加重1個(gè)月，實(shí)驗(yàn)室檢查符合SLE診斷。治療第10天患者面部、背部紅斑上持續(xù)新發(fā)水皰，背部水皰取病理示：表皮下水皰形成，皰內(nèi)及真皮淺層中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。直接免疫熒光示基底膜帶IgG及IgM線狀熒光沉積。治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，治療有效。

大皰性；系統(tǒng)性；紅斑狼瘡

1 臨床資料

患者女，27歲，因“面部紅斑伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作3個(gè)月余，加重1個(gè)月”于2015年4月11日入院?；颊?個(gè)月前外地旅游歸來(lái)后面部出現(xiàn)紅斑、丘疹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過(guò)敏性皮炎”。予中藥湯劑口服、外用紫草膏治療，自行口服抗組胺藥物，皮疹無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。并反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、乏力、口腔潰瘍等不適，近1個(gè)月癥狀進(jìn)行性加重，遂就診于我院門診?；?yàn)檢查結(jié)果示，血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）3．91×109/L，紅細(xì)胞（RBC）3．17×1012/L，血紅蛋白（HGB）103 g/L；尿常規(guī)+沉渣：潛血3+，蛋白質(zhì) 3+，白細(xì)胞±，紅細(xì)胞 7～8個(gè)/HP；血沉109 mm/h；免疫全項(xiàng)：補(bǔ)體C3↓補(bǔ)體C4↓，抗核抗體 1∶320，抗 ds－DNA 抗體陽(yáng)性，抗 Sm 抗體陽(yáng)性，以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收入院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：疲勞乏力、脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛。查體：神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見(jiàn)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。皮膚科情況：面部腫脹，頭面部、后背多發(fā)粟粒至蠶豆大小水腫性暗紅斑、丘疹，浸潤(rùn)明顯，上覆少許鱗屑，部分破潰、結(jié)痂；口唇黏膜多處粟粒至黃豆大小淺潰瘍；雙手指端及部分足趾紫紅色瘀斑，中央凹陷，雙手遇冷變紫，無(wú)明顯雷諾氏征；外陰未見(jiàn)潰瘍?；颊呒韧w健，否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史。家族中無(wú)類似病史患者?；颊呦档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，月經(jīng)正常。未婚未育，父母非近親結(jié)婚。

入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，進(jìn)一步化驗(yàn)檢查回示：肝功能、腎功能均正常，白蛋白20．9 g/L（正常值：40～55g/L），24h 尿蛋白 6．59g，胸片、EKG、胸腹部、雙腎B超等均無(wú)異常。激素用量為甲強(qiáng)龍80 mg/d靜脈滴注。入院第10天患者口唇、后背紅斑上見(jiàn)新發(fā)水皰，見(jiàn)圖1、2，取背部新發(fā)水皰行組織病理學(xué)檢查符合紅斑狼瘡診斷。背部水皰病理，見(jiàn)圖3、4：表皮下水皰形成，皰內(nèi)及真皮淺層大量中性粒細(xì)胞、少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，直接免疫熒光示基底膜帶線狀熒光沉積 IgG（+）、IgM（+）、IgA（±）、C3（±）。結(jié)合臨床及化驗(yàn)檢查，明確診斷為“大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎”，予硫酸羥氯喹 0．1 g/次，2 次/d（0．5個(gè)月后因視物模糊停用），雷公藤多苷片20 mg/次，3次/d，低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射抗凝對(duì)癥治療，環(huán)磷酰胺200 mg/d靜脈滴注4次后改為復(fù)方環(huán)磷酰胺100 mg，2次/d口服，治療18 d后患者病情好轉(zhuǎn)，原皮疹基本消退，偶見(jiàn)單個(gè)新發(fā)水皰，可自行消退，關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等癥狀消失。復(fù)查化驗(yàn)：補(bǔ)體C3、補(bǔ)體 C4 正常，抗核抗體 1∶80，抗 ds－DNA 抗體，血沉 82mm/h，白細(xì)胞 8．72×109/L，24h 尿蛋白 2．34g。本例患者出院時(shí)激素減量為強(qiáng)的松量60 mg/d，雷公藤多苷片20 mg/次，2次/d，復(fù)方環(huán)磷酰胺100 mg/次，1次/d，共住院69 d。出院后半年電話隨訪，患者口服激素強(qiáng)的松10 mg/d，雷公藤多苷片及復(fù)方環(huán)磷酰胺已停用，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4正常，抗核抗體1∶80，尿蛋白3+，周身無(wú)新發(fā)水皰及其他相關(guān)癥狀。

2 討論

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（BSLE）為SLE疾病譜中極其少見(jiàn)的一個(gè)臨床亞型，多個(gè)案例報(bào)道表明BSLE可以作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的最初表現(xiàn)出現(xiàn)[1-4]，臨床極易誤診，應(yīng)與并發(fā)原發(fā)性水皰的SLE相鑒別。原發(fā)性水皰性疾病主要有皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡（BP）、獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）和線狀I(lǐng)gA?。↙ABD）等。1993年Gammon等[5]首先提出了BSLE診斷要點(diǎn)，Yell等[6]于1995年在其基礎(chǔ)上又進(jìn)一步修改了此診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議符合以下3項(xiàng)條件即可診斷為BSLE：①符合SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②并發(fā)表皮下水皰或大皰；③DIF或IIF檢查發(fā)現(xiàn)IgG和（或）IgM，IgA沉積或結(jié)合于基底膜帶。BSLE的特征性皮損為水皰、大皰性損害，好發(fā)于曝光部位，也可累及非曝光部位和黏膜，可發(fā)生于紅斑基礎(chǔ)上或外觀正常的皮膚上，呈孤立、散在或群集分布。尼氏征一般陰性，個(gè)別可陽(yáng)性。消退后不留瘢痕，且大多伴有明顯瘙癢[7]。皰疹樣皮炎的皮疹多為成群分布的張力性厚壁水皰，呈環(huán)狀排列，瘙癢劇烈，一般伴有谷膠過(guò)敏。其組織病理主要表現(xiàn)為表皮下水皰形成，有嗜中性粒細(xì)胞聚集。BP多見(jiàn)于老年患者，基底潮紅斑上可見(jiàn)厚壁水皰，組織病理主要表現(xiàn)為表皮下水皰形成，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。EBA主要為受傷部位出現(xiàn)的大皰，愈后可遺留粟丘疹，組織病理見(jiàn)表皮下水皰形成，皮膚鹽裂實(shí)驗(yàn)示免疫熒光沉積在基底膜帶真皮側(cè)。LABD為外觀正常皮膚或紅斑上大小不一的水皰，常呈弧形串珠狀排列，水皰尼氏征陰性。組織病理為表皮下水皰，皰液和皰下真皮中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖1，2 面部、后背多發(fā)紅斑、水皰，皰液澄清，尼氏征陰性

圖3 表皮下水皰形成，皰內(nèi)及真皮淺層中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色×100)

圖4 基底膜帶線狀熒光沉積IgG（＋）、IgM（＋）、IgA（±）、C3（±）

本例患者于住院治療中發(fā)生水皰，皮疹無(wú)明顯瘙癢，水皰皮損病理直接免疫熒光陽(yáng)性，可以進(jìn)一步排除藥物性皮炎，結(jié)合臨床及化驗(yàn)室檢查，本病診斷明確。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，據(jù)報(bào)道在BSLE患者體內(nèi)常?？梢詸z測(cè)到抗Ⅶ型膠原的自身抗體，其在疾病發(fā)生前出現(xiàn)的時(shí)間至今沒(méi)有明確，然而可以通過(guò)檢測(cè)抗Ⅶ型膠原的自身抗體水平的變化，評(píng)估病情的變化水平[8]。

目前認(rèn)為大皰性皮損的出現(xiàn)與病情活動(dòng)度和嚴(yán)重的內(nèi)臟損害有關(guān)[9]，可合并嚴(yán)重的腎臟損害或神經(jīng)系統(tǒng)受累。本例患者入院時(shí)即有明顯腎臟損害。治療上主要以糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合為主，據(jù)臨床報(bào)道統(tǒng)計(jì)，糖皮質(zhì)激素沖擊療法對(duì)本病療效不確切。有病例報(bào)道氨苯砜（DDS）對(duì)水皰性皮損療效顯著，也有少數(shù)病例應(yīng)用氨苯砜（DDS）療效不佳。最近發(fā)現(xiàn)，在對(duì)氨苯砜、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療抵抗的病例中，利妥昔單抗是有效的[10-11]。

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R593．24+1

B

1672－0709（2017）05－0445－03

張宇，E－mail：niuniuzy7375@aliyun．com

2016－12－19）