腦室穿刺結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測導(dǎo)向治療雙額葉腦挫裂傷的護理

徐君蘭

腦室穿刺結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測導(dǎo)向治療雙額葉腦挫裂傷的護理

徐君蘭

目的探討雙額葉腦挫裂傷早期行腦室穿刺外引流結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測治療的護理體會。方法對我院近三年來治療的28例雙額葉腦挫裂傷臨床資料進行回顧分析。結(jié)果28例均行腦室型顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，成功治愈18例；監(jiān)測過程中因持續(xù)顱內(nèi)壓＞25 mmHg，最終行開顱手術(shù)10例。傷后6個月GOS評分判斷預(yù)后，恢復(fù)良好25例，輕殘2例，重殘1例。結(jié)論雙額葉腦挫裂傷患者早期實施腦室穿刺外引流結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于觀察病情，預(yù)防腦中心疝發(fā)生，可以更準確的掌握手術(shù)指征，提高救治成功率。

腦室外引流術(shù)；顱內(nèi)壓監(jiān)測；雙額葉腦挫裂傷；護理體會

雙額葉腦挫裂傷是一種常見的顱腦損傷類型，多由對沖傷所致，其臨床過程有其特殊性，主要表現(xiàn)在早期癥狀、體征輕，但傷后腦水腫持續(xù)時間長、范圍廣，特別是靠近中線的雙額葉及顳底的腦挫裂傷可造成突發(fā)的腦中心疝，一旦錯過治療時機，將導(dǎo)致嚴重后果?，F(xiàn)將我科2014年7月—2016年7月共收治28例雙額葉腦挫裂傷患者的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2014年7月—2016年7月收治的28例雙額葉腦挫裂傷患者，男16例，女12例，年齡27～74歲，平均年齡（52.3±12.5）歲；致傷原因：車禍傷22例，墜落傷3例，其它傷3例。受傷部位：枕部21例，額部7例。傷后就診時間0.5～48 h。入院時GOS評分8～12分。所有患者入院后即行頭顱CT平掃，結(jié)果顯示：雙額葉腦挫裂傷區(qū)點片狀高密度出血灶和（或）低密度水腫區(qū)，伴側(cè)腦室額角受壓、基底池變小、中線＜5 mm的輕度移位；較大側(cè)挫傷灶體積在7～20 ml；合并顱骨骨折13例，硬膜外血腫2例，硬膜下血腫12例。向患者及其家屬介紹該治療方法的相關(guān)情況，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測目的、放置腦室引流管的重要性、相關(guān)費用情況等。采用真誠委婉的語氣做好患者及其家屬的健康宣教工作，充分進行溝通，以取得其積極配合。

1.2 治療經(jīng)過

28例患者入院后6～48 h復(fù)查CT表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池、四疊體池、第四腦室較入院時受壓加重明顯，即行腦室型顱內(nèi)壓探頭（codman，USA）植入手術(shù)，并予術(shù)后入住NICU動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）變化。其中2例置管后3 d，5例置管后4 d，3例置管后7 d因ICP＞25 mmHg，經(jīng)脫水治療無效，行冠狀開顱或標準外傷大骨瓣開顱。

1.3 療效判定

按照格拉斯預(yù)后評分（GCS）將療效分為恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活；輕度殘疾：獨立生活，在適當保護下工作；重度殘疾：日常需要照顧；植物生存：最小反應(yīng)，完全依賴外界供給生存；死亡。

1.4 護理

1.4.1 一般護理 保持監(jiān)護室環(huán)境清潔，床單元、床頭柜、儀器（屏幕清水擦拭）每日含氯消毒液抹布清潔兩遍，地面每日濕拖兩遍，每天開窗通風透氣2次，一床一巾；頭部墊無菌治療巾，有污染及時更換。患者置于舒適體位，抬高床頭15°～30°。予以患者高蛋白、高維生素食物、清淡飲食。

1.4.2 基礎(chǔ)護理 昏迷患者臥氣墊床，并且每兩小時為患者翻身拍背一次，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡；清醒患者鼓勵咳嗽、排痰，昏迷患者按需吸痰，注意無菌操作，痰液黏稠者，給予氣道霧化。在吸痰操作程序過程中，需提前吸入適量純氧，時長1 min，而后開展吸痰，并將吸痰流程控制在15 s內(nèi)[1]。

1.4.3 心理護理 保持監(jiān)護室環(huán)境安靜，盡量減少探視人員對患者的情緒刺激，保持清醒患者的情緒穩(wěn)定。熱情委婉地與患者及家屬交流，切實解決患者的需求。對于躁動不安、不配合的患者，可適當給予鎮(zhèn)靜劑，使患者盡量處于安靜狀態(tài)，避免增加顱內(nèi)壓升高的外因。

1.4.4 顱內(nèi)壓監(jiān)測的護理 妥善固定顱內(nèi)壓監(jiān)測導(dǎo)線，保證探頭的在位，儀器監(jiān)測運轉(zhuǎn)正常，在實施各項護理操作時動作輕柔，防止探頭拖拽脫落。準確及時客觀記錄顱內(nèi)壓數(shù)值，每1小時記錄1次顱內(nèi)壓，當患者顱內(nèi)壓急劇上升，首先排除是否因為呼吸道不暢或吸痰導(dǎo)致，其二排除患者是否正處在煩躁狀態(tài)，是否伴隨者下腹?jié)q滿癥狀，判斷是否有尿潴留，避免因疼痛感、高腹壓對患者造成刺激，引起顱內(nèi)壓異常上升[2]。有文章也表明體溫升高，增加腦組織代謝，增高血流及顱內(nèi)壓；鼻飼或膀胱沖洗，胃、膀胱容積增加，引起全身血流重新分布，腦組織缺氧，ICP也會短暫上升[3]；密切觀察腦室引流管是否通暢，持續(xù)動態(tài)觀察顱內(nèi)壓值，顱內(nèi)壓過高、過低，及時匯報醫(yī)生，同時給予相應(yīng)的護理措施。當排除因煩躁、呼吸不暢、腦室引流管不暢、尿潴留等外因引起顱內(nèi)壓高于20 mmHg時，根據(jù)醫(yī)囑立即給予患者脫水劑或其他相關(guān)治療以降低顱內(nèi)壓[4-5]。

1.4.5 病情觀察 雙額葉腦挫裂傷患者常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，隨腦水腫的加重，癥狀會進行性加重，應(yīng)用甘露醇等脫水劑可能會暫時減輕癥狀。而臨床上有些患者，在腦疝初期雙側(cè)瞳孔并不出現(xiàn)不等大，反而有些縮小，伴有呼吸、意識障礙，一側(cè)或四肢肌張力增高以及雙側(cè)病理反射等癥狀，若醫(yī)務(wù)人員對病情的嚴重性評估不足，就會錯過搶數(shù)的機會[6]。

1.4.6 腦室外引流的護理 密切觀察引流管是否通暢，液面波動是否與脈搏同步；引流裝置的高度調(diào)節(jié)，以維持正常的顱內(nèi)壓為參考，一般情況下，患者平臥位時，引流管出口平面高于外耳道水平10～15 cm，側(cè)臥位時鼻尖為水平為基線，合理調(diào)節(jié)高度。一旦發(fā)生滲漏事件，需立即進行處理，更換敷料，以防感染問題的發(fā)生[7]，同時觀察引流腦脊液的量、性質(zhì)、顏色，引流液一般起初為血性，后顏色逐漸變淡紅、淡黃至澄清。

2 結(jié)果

本組共28例行腦室外引流，其中非開顱手術(shù)18例，恢復(fù)良好17例，輕殘1例。開顱手術(shù)10例，恢復(fù)良好8例，輕殘1例，重殘1例。傷后6個月GOS評分判斷預(yù)后，恢復(fù)良好25例，輕殘2例，重殘1例。見表1。

3 討論

額葉腦挫傷后腦水腫較重，腦水腫持續(xù)時間較長，4～8 d高峰，10～14 d方漸消褪[8-9]，控制腦水腫是整個治療的關(guān)鍵。28例患者有4例不同程度的發(fā)熱，1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性腦室感染，在護理過程中及時發(fā)現(xiàn)了異常情況，及時匯報，通過有效治療以及精心護理，患者預(yù)后良好，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

在28例患者中，有10例后來進行了開顱手術(shù)，根據(jù)術(shù)前監(jiān)測患者顱內(nèi)壓變化情況，持續(xù)不降的顱內(nèi)高壓即是中央型腦疝發(fā)展至間腦期的顱內(nèi)壓表現(xiàn)。實際工作中，護士持續(xù)觀察顱內(nèi)壓變化，緊密結(jié)合患者雙側(cè)瞳孔、意識、及四肢肌力的變化，如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，雙瞳較前縮小，呼吸、意識障礙，一側(cè)或四肢肌張力增高，立即匯報醫(yī)生，及早發(fā)現(xiàn)腦中心疝的早期臨床表現(xiàn)，予以干預(yù)，可以提高患者的救治成功率。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)局與G0S評分對比

[1]劉慧，張秀濃，王小霞，等.優(yōu)質(zhì)護理理念在提升重型顱腦損傷患者急救質(zhì)量中的效果[J].國際護理學(xué)雜志，2014，33（11）：3148-3150.

[2]劉琪，高昕，張麗芳. 不同吸痰深度對重型顱腦損傷合并肺挫傷患者顱內(nèi)壓及血氧飽和度影響的研究[J].中國實用護理雜志，2014，30（14）：32-35.

[3]肖廣超.影響顱內(nèi)壓監(jiān)測護理因素分析 [J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015，30（3）：168-169.

[4]王翔，張喬，毛慶，等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦室外引流在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（2）：137.

[5]邱炳輝，漆松濤，曾浩，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)重型顱腦損傷治療的臨床研究 [J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（9）：933-936.

[6]趙節(jié)緒，林世和.腦中心疝的研究進展[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，1987，4（1）：60-61.

[7]張玉芳，賴素勇. 中重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的危險因素分析及護理對策[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：655-656.

[8]耿曉增，孫華北.雙額葉腦挫裂傷54例臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，1997，6（2）：92-93.

[9]程慧冉.不同手術(shù)入路治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫對比觀察[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（8）：113-114.

Nursing Care of Cerebral Contusion and Laceration of Bilateral Frontal Lobe Guided by Intraventricular Puncture Combined With Intracranial Pressure Monitoring

XU Junlan Department of Neurosurgery Intensive Care Unit, Taizhou Fourth People's Hospital, Taizhou Jiangsu 225500, China

ObjectiveTo explore the nursing experience of early puncture and external drainage combined with intracranial pressure monitoring in the treatment of contusion and laceration of frontal lobe.MethodsThe clinical data of 28 cases of contusion and laceration of bilateral frontal lobes treated in our hospital in recent three years were retrospectively analyzed.ResultsIntracranial pressure probe implantation was performed in 28 cases,and 18 cases were successfully cured; During the monitoring process, 10 patients underwent craniotomy because of continuous intracranial pressure＞ 25 mmHg. 6 months after the injury, GOS score was used to judge the prognosis, 25 cases recovered well, 2 cases were light disability, 1 case were severe disability.ConclusionEarly ventricular drainage combined with intracranial pressure monitoring is helpful to observe the condition and prevent the occurrence of central hernia in patients with bilateral frontal lobe contusion and laceration. It is more accurate to grasp the indications of operation and improve the success rate of treatment.

external ventricular drainage; intracranial pressure monitoring;contusion and laceration of bilateral frontal lobe; nursing experience

R473

A

1674-9308（2017）24-0223-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.24.121

江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護室，江蘇 泰州225500