大連市第一人民醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)

曹若瑩

摘要：信息技術(shù)的進(jìn)步給社會(huì)發(fā)展帶來了很大的影響。人民的生活，工作和學(xué)習(xí)已經(jīng)不能與信息技術(shù)分離。目前，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療部門正積極參與到信息技術(shù)發(fā)展當(dāng)中，中國(guó)的許多醫(yī)院也建立了醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療信息系統(tǒng)正走向普遍化。該文設(shè)計(jì)的電子病歷主要包括醫(yī)生工作站模塊、系統(tǒng)管理員模塊和病案的生成查詢模塊。

關(guān)鍵詞：信息技術(shù)；電子病歷系統(tǒng)；數(shù)據(jù)庫(kù)；自動(dòng)化管理

中圖分類號(hào)：TP3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2017）25-0068-02

進(jìn)入信息時(shí)代后，有大量的數(shù)據(jù)亟待處理和傳輸，這使得對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步的控制和使用尤為迫切。目前，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療部門正在積極參與這一變革。大連市第一人民醫(yī)院建立了醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療信息系統(tǒng)在全國(guó)逐漸擴(kuò)大。傳統(tǒng)的醫(yī)療記錄模式也受到了現(xiàn)代信息技術(shù)的挑戰(zhàn)，醫(yī)療記錄的新載體醫(yī)療記錄——電子病歷已經(jīng)形成。同時(shí)，我國(guó)大多數(shù)大中型醫(yī)院有不同程度的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。作為HIS的重要組成部分，電子病歷管理系統(tǒng)對(duì)患者信息進(jìn)行管理，有著人工管理無法匹敵的搜索優(yōu)勢(shì)，易于查找、可靠性能好、存儲(chǔ)量大、保密性能完善、使用周期長(zhǎng)、成本低廉等特點(diǎn)可以減少人力物力，能夠有效提高有關(guān)患者的信息管理效率，這也是醫(yī)院進(jìn)行患者信息管理的前提。

1 電子病歷項(xiàng)目設(shè)計(jì)需求分析

1.1 電子病歷管理系統(tǒng)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)

在中國(guó)，電子病歷剛剛興起，仍處于發(fā)展階段，電子病歷系統(tǒng)相對(duì)落后。 1994年來衛(wèi)生部首次提出了電子病歷的概念，并建議推廣使用電子病歷系統(tǒng)。經(jīng)過近20年的發(fā)展，中國(guó)已經(jīng)逐漸形成醫(yī)院信息系統(tǒng)，匯源醫(yī)院管理信息系統(tǒng)作為中國(guó)電子的代表醫(yī)療記錄和應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。衛(wèi)生部生產(chǎn)者金偉卡將推向全社會(huì)，可以節(jié)省持卡人終身保健信息，持卡人可以直接通過電腦網(wǎng)絡(luò)和銀行，醫(yī)療保險(xiǎn)和保險(xiǎn)代理網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)療活動(dòng)變得簡(jiǎn)單，方便。

1.2 電子病歷管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)的必要性

電子病歷管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)是新型醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)。根據(jù)電子病歷這一載體，可以整合各種信息，真正以人為本。一個(gè)病人的一份病歷，包含各種格式的醫(yī)療信息。實(shí)現(xiàn)電子病歷不僅是傳統(tǒng)病例的重大轉(zhuǎn)變，也是對(duì)醫(yī)療記錄，管理，使用重大創(chuàng)新，為后續(xù)醫(yī)療信息化奠定了基礎(chǔ)，推廣開發(fā)電子病歷具有重要意義。

1） 促進(jìn)醫(yī)療信息共享

傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷本身具有規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性，建立和編寫醫(yī)療記錄有一定的標(biāo)準(zhǔn)，因此在設(shè)計(jì)電子病歷的過程中必須考慮病歷本身特點(diǎn)。堅(jiān)持用同樣的格式，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷，可以通過互聯(lián)網(wǎng)，甚至醫(yī)院內(nèi)部甚至跨區(qū)域共享，互聯(lián)網(wǎng)設(shè)計(jì)的目的就是分享信息，利用互聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療信息共享變得越來越方便。

2） 提高就診效率

傳統(tǒng)醫(yī)療信息，包括醫(yī)療記錄，結(jié)果都需要自己自取，不僅效率低下，而且容易出錯(cuò)。使用電子病歷后，所有醫(yī)療信息可以隨時(shí)隨地通過網(wǎng)絡(luò)獲取。這大大降低了勞動(dòng)力，提高了效率。

3） 減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)

電子病歷管理系統(tǒng)包含用戶的所有醫(yī)療信息，還包含有關(guān)治療的一些歷史信息?；颊呖赡苡捎诟鞣N原因，需要在不同的醫(yī)院進(jìn)行檢查和診斷和治療，由于共享電子病歷，醫(yī)護(hù)人員可以在進(jìn)行檢查之前通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)取，可以避免反復(fù)檢查，過度治療。這將大大降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1.3 電子病歷管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)可行性分析

可行性研究的目的是確定是否可以在盡可能短時(shí)間內(nèi)以更低的成本解決問題。為了實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，我們必須分析幾個(gè)主要的解決方案的優(yōu)劣，以確定最初的系統(tǒng)規(guī)模和目標(biāo)是否符合現(xiàn)實(shí)，以及系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)后值得投資的程度。因此，可行性研究實(shí)際上是系統(tǒng)分析和設(shè)計(jì)過程。系統(tǒng)的可行性分析主要包括技術(shù)可行性，經(jīng)濟(jì)可行性，操作可行性。

1.3.1 技術(shù)可行性

隨著國(guó)內(nèi)軟件的不斷發(fā)展，各種中小企業(yè)有能力自主開發(fā)軟件和技術(shù)，以滿足不同行業(yè)的需求。從整個(gè)系統(tǒng)的技術(shù)結(jié)構(gòu)來看，它屬于一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用程序類系統(tǒng)。其基本操作是對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行基本的編輯等，所以從數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用的角度來看，技術(shù)問題不大。因此，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)這個(gè)系統(tǒng)是可以的。

1.3.2 經(jīng)濟(jì)可行性

管理體系是系統(tǒng)化、智能化與先進(jìn)的管理理念的集合。新系統(tǒng)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益是間接的，最重要的表現(xiàn)在于減少醫(yī)院管理和人力開支。還有一些其他繁瑣的事情也需要通過系統(tǒng)進(jìn)行分析來解決，既可以節(jié)約時(shí)間，又能夠提供有價(jià)值的信息給醫(yī)院，幫助醫(yī)院決策，為醫(yī)院帶來了極為巨大的經(jīng)濟(jì)效益。

1.3.3 操作可行性

隨著經(jīng)濟(jì)技術(shù)進(jìn)步的發(fā)展，人員素質(zhì)逐步提高，基本能夠進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作和維護(hù)，還可以聘請(qǐng)專業(yè)計(jì)算機(jī)技術(shù)人員定期的維護(hù)電腦，不用擔(dān)心計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障。

1.4 電子病歷系統(tǒng)用戶功能分析

系統(tǒng)設(shè)計(jì)的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的有序和高效的管理。為此，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)中應(yīng)做好用戶需求，充分了解用戶的實(shí)際需求，確保系統(tǒng)具有良好的易用性，穩(wěn)定性和可擴(kuò)展性。

同時(shí)，通過早期調(diào)查分析研究，管理體系分為四類用戶，管理人員、病案管理員、醫(yī)生和病人。系統(tǒng)主要實(shí)現(xiàn)用戶管理和病案管理的兩個(gè)功能，其中用戶管理主要管理上述四種用戶類型；病案管理主要包括醫(yī)療記錄的形成管理，醫(yī)療記錄的借閱管理以及醫(yī)療記錄的開發(fā)和利用。其中病案形成的管理，包括醫(yī)療記錄錄入，病案編目，醫(yī)療記錄信息維護(hù)，醫(yī)療記錄質(zhì)控；其中的病案借閱管理包含病案預(yù)約借閱、授權(quán)；醫(yī)療記錄開發(fā)利用包含病案檢索和治療方法優(yōu)化，病歷統(tǒng)計(jì)。另外，由于大連市第一人民醫(yī)院尚未建立醫(yī)療記錄管理信息系統(tǒng)，雖然有病歷檔案科，但該科室管理的主要是紙質(zhì)病歷，建立病歷管理信息系統(tǒng)必須先完成病歷科的職能整改。

1.5 電子病歷系統(tǒng)性能需求分析

系統(tǒng)在性能方面的要求一般包括：系統(tǒng)運(yùn)行的時(shí)間，儲(chǔ)存容量，界面的友好性和系統(tǒng)安全性、可靠性和容錯(cuò)能力。endprint

系統(tǒng)的性能要求應(yīng)以下列方式確定：

1） 存儲(chǔ)量要求：保障系統(tǒng)的存儲(chǔ)量。

2） 精細(xì)程度要求：確定系統(tǒng)的精度。

3） 時(shí)間特征：確定系統(tǒng)的時(shí)間特征，如處理時(shí)間，響應(yīng)時(shí)間和峰值負(fù)載周期，允許偏離系統(tǒng)功能的J幀序關(guān)系。

4） 適應(yīng)性要求：必須反映各種參數(shù)的環(huán)境變化和系統(tǒng)適應(yīng)性。

5） 系統(tǒng)可靠性：要想提升系統(tǒng)的可靠性，就要采用體系化和結(jié)構(gòu)化的設(shè)計(jì)，提高系統(tǒng)相應(yīng)的容錯(cuò)能力，確保系統(tǒng)不會(huì)由于人為操作失誤而崩潰。如果系統(tǒng)時(shí)效性的要求非常高，還要考慮雙系統(tǒng)和磁盤陣列等措施。

另外，應(yīng)該使用可靠的電源設(shè)備。

對(duì)于信息系統(tǒng)性能的要求是：信息查詢的平均響應(yīng)時(shí)間、連接的終端數(shù)量、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)容量、可擴(kuò)展存儲(chǔ)容量（可以存儲(chǔ)年數(shù)，月數(shù)據(jù)）、打印報(bào)告的類型、數(shù)量等。

2 電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 電子病歷系統(tǒng)用戶管理

2.1.1 醫(yī)生管理系統(tǒng)

醫(yī)生能夠通過使用電子病歷的系統(tǒng)對(duì)病人的病歷書進(jìn)行一些處理工作和用戶信息資料的修改。醫(yī)生管理系統(tǒng)的功能基本如下，其中只有醫(yī)務(wù)室的管理人員才能夠?qū)Σv進(jìn)行查審，而在普通醫(yī)生的工作系統(tǒng)的界面上，這種審核權(quán)限的圖標(biāo)是不能點(diǎn)擊的。另外醫(yī)務(wù)辦公室主任還能夠?qū)ο聦偃藛T進(jìn)行相應(yīng)的管理。

2.1.2 系統(tǒng)管理員系統(tǒng)

系統(tǒng)管理員模塊包括：科室設(shè)置、病房的設(shè)置功能以及用戶管理，其中病房設(shè)置主要包含添加、變更和啟用等。而用戶管理則包含審核、修改用戶信息等。

2.2 電子病歷系統(tǒng)功患者信息錄入

為了創(chuàng)建病人的電子病歷，必須分配患者唯一識(shí)別號(hào)碼，以確保病人的各種電子病歷與患者的唯一識(shí)別號(hào)碼準(zhǔn)確相關(guān)，以便在以后的訪問中查閱病人的狀況處理。它的主要功能有：

1） 為病人設(shè)立電子病歷，并給予病人能夠驗(yàn)證身份的專屬于個(gè)人的編號(hào)，而通過編號(hào)能調(diào)取相對(duì)應(yīng)的患者的電子病歷。

2） 每個(gè)病人的電子病歷都設(shè)立僅本人可用的主索引，同步記錄病人的相關(guān)資料，可對(duì)病人的原始資料進(jìn)行更改。

3） 電子病歷可支持自動(dòng)查重功能，病人唯一識(shí)別號(hào)碼與唯一身份證號(hào)相關(guān)，可以訪問患者的電子病歷相關(guān)信息。

2.2.1 病人的治療信息錄入系統(tǒng)

該系統(tǒng)主要針對(duì)病人的治療進(jìn)行記錄追蹤，使醫(yī)生能夠明確病人的治療狀況，為病人下一步的治療活動(dòng)提供更合適的服務(wù)。要輸入的有關(guān)資料通常包括：病人的主索引號(hào)、檢查日期、最近幾天的飲食狀況、自查情況、正服用的藥物等指標(biāo)。

2.2.2 病人的檢查圖像信息錄入系統(tǒng)

要把病人檢查生成的醫(yī)學(xué)圖像信息等錄入到該系統(tǒng)當(dāng)中，把病人的體檢的檢查結(jié)果記錄保存到數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.3 病案生成、查詢

診斷管理：包括患者資料、病史記錄、治療檢查申請(qǐng)表、檢查結(jié)果、醫(yī)生意見?；颊咝畔?，輸入患者的姓名、性別、年齡等基本信息。歷史記錄，患者以前的病史、過敏史、禁忌癥等。醫(yī)治檢查申請(qǐng)表，治療、檢查、化驗(yàn)等申請(qǐng)表格的填寫。每個(gè)化驗(yàn)室可以通過搜索查詢是否有申請(qǐng)表，知道是否有病人化驗(yàn)，做準(zhǔn)備工作，節(jié)省了很多時(shí)間。病人檢查后，醫(yī)生可以查詢存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)，方便快捷地瀏覽結(jié)果，還可以設(shè)置查詢條件來檢索以前的檢測(cè)結(jié)果，使醫(yī)生可以輕松訪問參考資料。醫(yī)囑管理，主要是診斷結(jié)果和處方建立兩個(gè)內(nèi)容，醫(yī)生根據(jù)診斷的結(jié)果，臨床實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果做診斷，制定治療方案。醫(yī)生將直接填寫到模板上，快捷方便。

3 電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)面臨的挑戰(zhàn)

電子病歷管理系統(tǒng)同樣面臨著巨大的困難和挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

3.1 相關(guān)技術(shù)不夠成熟

電子病歷系統(tǒng)需建立眾多的電子數(shù)據(jù)的描述以及數(shù)據(jù)模型，還存在很多有待進(jìn)一步討論的技術(shù)細(xì)節(jié)，另一方面依然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)格式和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)格式化的法律法規(guī)方面的支持；電子病歷包含智能服務(wù)的作用，應(yīng)當(dāng)擁有大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)信息庫(kù)基礎(chǔ)；實(shí)現(xiàn)患者治療信息安全共享機(jī)制，操作授權(quán)尚未與安全管理模式相一致的方案。

3.2 缺乏資金支持

電子病歷系統(tǒng)要想成為現(xiàn)實(shí)，就必須以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合信息化為依托，涉及醫(yī)療信息軟件和硬件和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的多個(gè)方面。尤其是當(dāng)前系統(tǒng)應(yīng)用的轉(zhuǎn)型存在著成本高，邊際效率低的問題。解決這一問題是需要投入資金的。

3.3 相關(guān)制度法規(guī)滯后

電子醫(yī)療的記錄方面應(yīng)用處于初期階段，缺乏細(xì)致的工作流程，而相關(guān)方面的創(chuàng)新和現(xiàn)行規(guī)則制度卻存在矛盾，缺乏醫(yī)保制度以及其他制度與其配合，此方面工作的滯后必然影響電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，電子病歷管理系統(tǒng)的建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)的項(xiàng)目，需要由醫(yī)療，管理，信息等部門相互配合完成。電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)是醫(yī)院管理和疾病診治過程優(yōu)化的過程，只有做好頂層設(shè)計(jì)并按照規(guī)劃來實(shí)施，才可以建立符合電子病歷的醫(yī)院管理需求系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)在現(xiàn)代醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應(yīng)用越來越重要。目前衛(wèi)生部已規(guī)定了中國(guó)電子病歷業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)框架和電子病歷系統(tǒng)開發(fā)數(shù)據(jù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為電子病歷管理系統(tǒng)的建設(shè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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