全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)和開放手術(shù)治療直腸癌的效果及安全性

陳波+黎信金+伍斯賢+歐陽(yáng)紅飛

【摘要】 目的：研究全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)和開放手術(shù)治療直腸癌的效果及安全性。方法：將2013年1月-2016年12月在本院接受治療的120例直腸癌患者按照手術(shù)方式分為兩組，60例患者采用開放直腸癌根治術(shù)治療（對(duì)照組），60例給予全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療（觀察組），對(duì)比兩組治療效果與安全性。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量、切口疼痛指數(shù)、切口總長(zhǎng)度均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組切口感染、腸梗阻發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者1、3年復(fù)發(fā)率均略低于對(duì)照組（P>0.05），觀察組患者1、3年生存率均略高于對(duì)照組（P>0.05）。結(jié)論：在直腸癌治療中，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)較開放手術(shù)而言，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較好的療效及安全性，值得在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)； 開放手術(shù)； 直腸癌； 安全性

【Abstract】 Objective：To research the efficacy and safety of total laparoscopic radical resection of rectal cancer and open surgery for rectal cancer.Method：A total of 120 patients with rectal cancer who treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were divided into two groups according to the operation mode，60 patients were treated with open surgery for rectal cancer（the control group），and 60 cases were treated with total laparoscopic radical resection of rectal cancer（the observation group）.The therapeutic effect and safety of two groups were compared.Result：The operation time of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05），intestinal peristalsis recovery time，anal exhaust time，eating liquid time，indwelling catheter time，postoperative hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The amount of bleeding，the pain index and the total length of incision of the observation group were significantly less than those of the control group（P<0.05）.The incidence of incision infection and intestinal obstruction in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.The recurrence rate at 1 and 3 years of the observation group were slightly lower than those of the control group （P>0.05）.The 1 and 3 years rate at survival of the observation group were slightly higher than those of the control group（P>0.05）.Conclusion：In the treatment of rectal cancer，laparoscopic radical resection of rectal cancer compared with open surgery，minimally invasive surgery，intraoperative blood loss，recovery time is short.The postoperative complications are less，it has better efficacy and safety，and it is worthy to be popularized in clinic.

【Key words】 Total laparoscopic radical resection of rectal cancer； Open surgery； Rectal cancer； Safetyendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.012

直腸癌是一種惡性腫瘤，其形成機(jī)制為直腸細(xì)胞發(fā)生的惡性增生[1]。研究報(bào)道結(jié)果表明，直腸癌的發(fā)病率已成為癌癥發(fā)病率排名的前三名，并在短時(shí)間內(nèi)直腸癌的發(fā)病率可能超過前兩個(gè)[2]。早期直腸癌患者發(fā)病隱匿，沒有明顯的臨床癥狀，但如果治療不及時(shí)，就會(huì)給患者造成嚴(yán)重影響，甚至危及生命安全[3]。故選擇正確有效的治療措施是非常重要的。手術(shù)治療是早期直腸癌患者臨床治療的主要方式。目前治療的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)開放直腸癌根治術(shù)和新興的全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)[4]。研究表明，全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開放直腸癌根治術(shù)而言，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，目前已在臨床中廣泛應(yīng)用[5]。為探討全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開放直腸癌根治術(shù)兩種治療方式的治療效果及安全性，將本院收治的直腸癌患者予以兩種治療方式的情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年12月在本院接受治療的經(jīng)病理證實(shí)的120例直腸癌患者作為本次研究對(duì)象，所有患者均簽署知情同意書。按照手術(shù)方式分為觀察組（60例）和對(duì)照組（60例）。對(duì)照組男35例，女25例；年齡30～72歲，平均（51.4±4.9）歲。腫瘤與肛門的距離6～14 cm，平均（8.9±1.6）cm，腫瘤最大徑（2.68±0.16）cm。低分化腺癌10例，中分化腺癌30例，高分化腺癌20例。TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期24例，Ⅲ期24例。腫瘤部位：上段12例，中段29例，下段19例。觀察組男32例，女28例；年齡31～74歲，平均（52.6±5.5）歲。腫瘤與肛門的距離7～13 cm，平均（8.8±1.4）cm，腫瘤最大徑（2.71±0.13）cm。低分化腺癌11例，中分化腺癌31例，高分化腺癌18例。TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期24例。腫瘤部位：上段13例，中段27例，下段20例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者予禁食6 h以上，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管下予以全身麻醉。觀察組患者給予全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療。患者取頭低足高截石位，于臍環(huán)上緣行縱向弧形切口，建立人工氣腹后令壓力保持在12～15 mm Hg。在腹部置入腹腔鏡，觀察腫瘤位置及腫瘤周圍組織情況。于腹直肌兩外側(cè)緣行弧形切口，置入操作器械，整個(gè)手術(shù)過程遵循全直腸系膜切除原則，用超聲刀將左側(cè)結(jié)腸腹膜切斷，根部離斷腸系膜下動(dòng)脈，沿胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈。在腹腔鏡引導(dǎo)下，逐層緩慢分離直腸系膜的臟、壁兩層，將直腸游離后，根據(jù)腫瘤與肛門的距離，劃定直腸遠(yuǎn)端預(yù)切緣。腫瘤與肛門的距離>8 cm，其遠(yuǎn)端切緣距瘤體遠(yuǎn)端4～5 cm，腫瘤與肛門的距離為4～8 cm，其遠(yuǎn)端切緣距瘤體遠(yuǎn)端2～3 cm。遠(yuǎn)側(cè)腸道予以滅菌蒸餾水進(jìn)行清潔，用腹腔內(nèi)線型切割吻合器離斷腸腔，待髂棘穿刺孔切口擴(kuò)大后，將保護(hù)套置入，于乙狀結(jié)腸區(qū)域距腫瘤8～10 cm處離斷腸管，將瘤體通過保護(hù)套取出。將腫瘤周圍區(qū)域的淋巴結(jié)徹底清除。通過穿刺孔置入吻合器，收緊荷包，重建氣腹，進(jìn)行結(jié)腸-肛管吻合，放置引流管于吻合切口處，手術(shù)結(jié)束[6]。對(duì)照組患者采用開放直腸癌根治術(shù)治療。于左側(cè)腹直肌外側(cè)或腹部正中行切口，手術(shù)操作程序與觀察組一致，術(shù)中將腫瘤周圍區(qū)域的淋巴結(jié)徹底清除[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口疼痛指數(shù)、切口總長(zhǎng)度。（2）觀察兩組主要并發(fā)癥（切口感染、腸梗阻、吻合口出血、肺部感染、穿刺口疝、吻合口瘺、腹腔出血及皮下氣腫）發(fā)生情況，對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。（3）記錄隨訪1、3年時(shí)兩組患者復(fù)發(fā)、生存情況，對(duì)比兩組復(fù)發(fā)率及生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量、切口疼痛指數(shù)、切口總長(zhǎng)度均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組吻合口出血、肺部感染、穿刺口疝、吻合口瘺、腹腔出血及皮下氣腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，顯著低于對(duì)照組的28.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組切口感染發(fā)生率為0，顯著低于對(duì)照組的6.67%，觀察組腸梗阻發(fā)生率為0，顯著低于對(duì)照組的8.33%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組復(fù)發(fā)率、生存率比較 觀察組1、3年復(fù)發(fā)率均略低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組1、3年生存率均略高于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

直腸癌有極高的死亡率，晚期直腸癌可能引起器官癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，進(jìn)而對(duì)機(jī)體功能造成嚴(yán)重影響[9]。目前人們的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣大多不健康，攝入了大量的蛋白質(zhì)和脂肪，而粗纖維成分的攝入逐漸減少，導(dǎo)致引發(fā)直腸癌[10]。在臨床中，治療直腸癌的主要方式為手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡進(jìn)行直腸癌手術(shù)逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用。直腸癌患者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前進(jìn)行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)可降低患者死亡率，提高遠(yuǎn)期生存率。腹腔鏡的結(jié)構(gòu)末端是鏡頭，在手術(shù)中應(yīng)用時(shí)，有更加清晰的手術(shù)視野，可以從各個(gè)角度觀察內(nèi)部情況，通過清晰的視野，有利于進(jìn)行精準(zhǔn)的操作。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)治療發(fā)展，吻合器、超聲刀等先進(jìn)的醫(yī)療器械逐漸應(yīng)用在直腸癌手術(shù)治療中，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中視野清晰，操作更加精準(zhǔn)，避免損傷到周圍組織的神經(jīng)和血管，有助于預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥[11]。endprint

研究表明，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)在直腸癌患者治療中具有較大的優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡引導(dǎo)下，創(chuàng)傷小，手術(shù)中對(duì)盆、腹腔臟器干擾較小，同時(shí)手術(shù)中應(yīng)用超聲刀，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后疼痛程度和恢復(fù)速度較開放手術(shù)有很大的提高，腹腔鏡的視野更加清晰廣闊[12]，能夠發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)中沒有觀測(cè)到的細(xì)小病灶，因此可以更加徹底的清除病灶，有利于提高手術(shù)效果。目前腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)逐漸成為直腸癌患者治療的首選方式。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)較開放手術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中創(chuàng)傷小，不會(huì)直接暴露重要的器官，降低術(shù)后感染；（2）腹腔鏡引導(dǎo)下，手術(shù)視野更加清晰廣闊，因此手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，對(duì)臟器的干擾?。唬?）術(shù)中應(yīng)用超聲刀，減少了術(shù)中出血量，術(shù)后患者疼痛較輕，利于術(shù)后恢復(fù)[13]。

在本次研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量、切口疼痛指數(shù)、切口總長(zhǎng)度均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）?？赡苁且?yàn)槭中g(shù)中腹腔鏡提供的手術(shù)視野更加清晰，可以將手術(shù)視野中特定的組織和器官在屏幕上清晰呈現(xiàn)，有利于精準(zhǔn)的將血管和神經(jīng)分離，同時(shí)手術(shù)中應(yīng)用超聲刀，使止血更加徹底，血管切割閉合器使血管結(jié)扎準(zhǔn)確，可有效防止血管及傷口出血，減少了術(shù)中出血量。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛較輕，利于術(shù)后恢復(fù)，縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間及腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。而腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)操作復(fù)雜，要求精細(xì)，所以手術(shù)時(shí)間相對(duì)而言較長(zhǎng)[14]。

腫瘤的根治性需要徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)。直腸癌的第三個(gè)淋巴結(jié)是主淋巴結(jié)，在手術(shù)治療中，需要將主淋巴結(jié)徹底清除[15]。在本次研究中，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果表明，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)一樣，可準(zhǔn)確地將原發(fā)腫瘤解剖性切除，同時(shí)也可精準(zhǔn)地清除區(qū)域淋巴結(jié)。本研究中，觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)目略高于對(duì)照組（P>0.05），結(jié)果可見，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)可更充分、更完整的清除直腸區(qū)域淋巴結(jié)。

在本次研究中，觀察組吻合口出血、肺部感染、穿刺口疝、吻合口瘺、腹腔出血及皮下氣腫發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，顯著低于對(duì)照組的28.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組切口感染發(fā)生率為0，顯著低于對(duì)照組的6.67%，觀察組患者腸梗阻發(fā)生率為0，顯著低于對(duì)照組的8.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開放手術(shù)中，腸道受到影響促使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放。抑制了腸道蠕動(dòng)和平滑肌的收縮，致少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻癥狀[16]。而腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)在進(jìn)行中，對(duì)腸道的干擾較輕，減少了腸道的炎性反應(yīng)，并且患者術(shù)后可以早日下床活動(dòng)，加速胃腸道功能盡快恢復(fù)，故腸梗阻發(fā)生率較低。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后愈合快，故切口感染發(fā)生率較開放手術(shù)低[17-18]。

本研究中，觀察組1、3年復(fù)發(fā)率均略低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組1、3年生存率均略高于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以上結(jié)果表明，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)遠(yuǎn)期類似的療效，甚至一些研究表明，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)可提高患者的長(zhǎng)期生存率[19-21]。

綜上所述，在直腸癌治療中，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)較開放手術(shù)而言，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較好的療效及安全性，值得在臨床上推廣使用。

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