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    肺隱球菌病37例臨床病理分析

    2017-11-20 09:31:28徐建平宋蓉蓉趙潔婷方浩徽
    關(guān)鍵詞:乳膠肉芽腫球菌

    徐建平,宋蓉蓉,趙潔婷,葉 偉,方浩徽

    肺隱球菌病37例臨床病理分析

    徐建平,宋蓉蓉,趙潔婷,葉 偉,方浩徽

    目的探討肺隱球菌病的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。方法收集安徽省胸科醫(yī)院37例確診為肺隱球菌病組織標(biāo)本,對(duì)其臨床病理特征、HE及特殊染色等進(jìn)行回顧性分析,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果37例肺隱球菌病中男性20例,女性17例,年齡12~80歲,中位年齡45歲。常見臨床癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛,部分重癥患者有慢性病或激素治療史,另有15例患者無(wú)癥狀。常見胸部影像學(xué)表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影18例,團(tuán)塊狀、片狀影19例,混合病變10例。4例行乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)均陽(yáng)性,37例行六胺銀染色均陽(yáng)性。結(jié)論肺隱球菌病好發(fā)于青壯年,多數(shù)患者無(wú)免疫功能受損;臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性;多數(shù)病例通過組織病理學(xué)確診,六胺銀等特殊染色有助于病理診斷;乳膠凝集試驗(yàn)可作為肺隱球菌病的首選輔助診斷手段。

    肺隱球菌??;影像學(xué)表現(xiàn);臨床特征;病理

    隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、化療藥物的廣泛應(yīng)用和微創(chuàng)技術(shù)(如經(jīng)皮肺穿刺、外科胸腔鏡)的廣泛開展,近年肺隱球菌病發(fā)病率有上升趨勢(shì),尤其在無(wú)免疫功能缺陷或基礎(chǔ)疾病的人群中。由于其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,部分患者無(wú)臨床癥狀,胸部影像表現(xiàn)多樣,臨床易誤、漏診。本文回顧性分析37例肺隱球菌病患者的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷,旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

    1 材料與方法

    1.1材料收集安徽省胸科醫(yī)院2015~2016年收治并經(jīng)病理診斷的肺隱球菌病患者37例,分析其臨床特點(diǎn)包括患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及生化檢查等。其中肺穿刺活檢18例、外科胸腔鏡13例、纖支鏡活檢1例、外院會(huì)診5例。

    1.2方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,4 μm厚切片,HE染色,光鏡觀察。六胺銀染色采用常規(guī)方法,試劑盒為BASO六胺銀染色液套組。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

    2 結(jié)果

    2.1臨床特點(diǎn)37例肺隱球菌病中男性20例,女性17例;年齡12~80歲,中位年齡45歲,其中30~60歲28例(75.68%)(圖1)。37例均為HIV陰性;以咳嗽咳痰、胸部疼痛為首發(fā)癥狀者21例(56.76%);合并基礎(chǔ)疾病者4例;無(wú)明顯原因消瘦者1例;無(wú)癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)者6例(16.22%),其中2例有鴿子接觸史;13例因合并以下基礎(chǔ)疾病偶然發(fā)現(xiàn),結(jié)核(4例)、糖尿病(3例)、慢性腎病(3例)、慢性肝炎(3例)、垂體瘤(2例)、結(jié)節(jié)病(1例)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(1例),其中3例合并多種基礎(chǔ)疾病。

    圖1 肺隱球菌病發(fā)病年齡的分布情況

    2.2影像檢查肺部結(jié)節(jié)影18例,6例考慮惡性可能,其中1例行PETCT檢查,結(jié)果為高活性病變;肺部多發(fā)團(tuán)塊狀、片狀陰影19例及混合病變10例,其中3例伴空洞形成;發(fā)生于左肺者12例,右肺者13例,兩肺均有病變者12例;病變位于下肺者26例(70.27%)。其余31例影像學(xué)診斷均為肺部陰影,性質(zhì)待查。

    2.3生化檢查4例行乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)均呈陽(yáng)性;32例行結(jié)核抗體檢測(cè),其中3例陽(yáng)性,均伴結(jié)核病史者;32例行真菌培養(yǎng)(1例行痰培養(yǎng)、15例行痰+胸腔積液培養(yǎng)、7例行痰+血培養(yǎng)、8例行胸腔積液+血培養(yǎng)、1例行痰+血+胸腔積液培養(yǎng)),均為陰性;25例行G試驗(yàn)均陰性(圖2)。25例行痰涂片HE染色檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)隱球菌。

    2.4病理特征及六胺銀染色眼觀:病變實(shí)性均質(zhì),呈亮黃、棕黃色,伴黏液樣或膠樣,潤(rùn)澤,可單發(fā)或多發(fā)。組織學(xué)改變常表現(xiàn)為肉芽腫性炎或伴壞死;肉芽腫由大量的泡沫樣組織細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞聚集形成,以慢性炎癥為背景。HE常規(guī)染色切片中,隱球菌菌體圓形,呈淡藍(lán)或灰紅色,菌體直徑有差異(2~15 μm),菌體周圍的空隙為莢膜收縮所致;六胺銀染色可以使隱球菌孢子染成棕黑色,能更加清晰的顯示其輪廓,便于觀察,37例六胺銀染色均陽(yáng)性(圖3)。

    圖24例行乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè),均呈陽(yáng)性;32例行結(jié)核抗體檢測(cè),其中3例陽(yáng)性,均伴結(jié)核病史;32例行真菌培養(yǎng),均陰性;25例行G試驗(yàn)均陰性

    ABC圖3 A.HE常規(guī)染色切片中,有莢膜的隱球菌HE染色后可顯示清晰的莢膜;B.多核巨細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞聚集構(gòu)成肉芽腫,以慢性炎癥為背景,孢子存在于多核巨細(xì)胞中;C.六胺銀染色可以使隱球菌孢子染成棕褐色

    3 討論

    肺隱球菌病多發(fā)于青壯年,發(fā)病年齡30~60歲,兒童少見,本組與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1];肺隱球菌病不同于其他肺部真菌病,近年無(wú)免疫功能受損人群發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2],患者可以表現(xiàn)為無(wú)臨床癥狀,也可以為致死性感染[3]。絕大多數(shù)免疫功能正?;颊邇H發(fā)生肺隱球菌病,其中約1/3無(wú)癥狀,而在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn);在有癥狀的患者中,1/2患者表現(xiàn)為咳嗽或胸痛,1/3患者表現(xiàn)為咳痰,1/4患者表現(xiàn)為體重下降和發(fā)熱[4]。在免疫功能缺陷的患者,更有可能出現(xiàn)致死性感染[5]。

    肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)病變多集中于下肺,常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影、團(tuán)塊狀或片狀陰影,有時(shí)伴空洞形成,無(wú)特征性表現(xiàn)。PETCT對(duì)鑒別周圍型肺癌與肺真菌病亦無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[6]。

    肺隱球菌病臨床特征及肺部影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,臨床易將其誤診為普通型肺炎、肺結(jié)核及肺部腫瘤,因此臨床醫(yī)師要重視肺部影像之外的線索,結(jié)合患者的職業(yè)或相關(guān)接觸史、可能的感染途徑、臨床表現(xiàn)及基礎(chǔ)免疫情況等,對(duì)可疑病例應(yīng)盡早行組織病理學(xué)檢查或微生物學(xué)檢查。

    痰、血、支氣管肺泡灌注液等隱球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低[7];痰常規(guī)HE染色不易發(fā)現(xiàn)隱球菌。乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)新型隱球菌莢膜多糖抗原,其敏感度和特異性強(qiáng),簡(jiǎn)便快捷;檢測(cè)標(biāo)本范圍廣,包括血液、腦脊液、胸腔積液、痰液等標(biāo)本[8];多篇文獻(xiàn)報(bào)道陽(yáng)性率可達(dá)93%以上[9-10];本組4例患者行乳膠凝集試驗(yàn)結(jié)果均陽(yáng)性,臨床可將該方法作為檢測(cè)隱球菌常用方法。

    組織病理學(xué)檢查及特殊染色是確診該病的主要手段;近年廣泛開展的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、纖支鏡EBUS-TBNA肺活檢、胸腔鏡等非開胸手段損傷較小,易于患者接受,提升了該病的及時(shí)診斷率。

    肺隱球菌病早期病理學(xué)特征表現(xiàn)為膠樣病變,大量隱球菌懸浮于黏液莢膜物質(zhì)中,后期則為纖維結(jié)締組織增生、肉芽腫形成。病變主要分布于周圍,形成灰黃色、質(zhì)均勻、色澤光亮、無(wú)包膜結(jié)節(jié)。主要病變類型與患者的免疫功能狀態(tài)有關(guān),免疫功能正常的患者,以孤立型肉芽腫多見,初期病灶內(nèi)可見聚集成堆的大量隱球菌菌體,晚期可見巨噬細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有被吞噬的隱球菌。免疫功能低下的患者,粟粒性肉芽腫型及肺炎型多見,肺泡腔內(nèi)充滿隱球菌孢子,缺乏炎細(xì)胞浸潤(rùn)不易見肉芽腫,易在肺內(nèi)播散,表現(xiàn)為彌漫性、多發(fā)結(jié)節(jié)或斑片轉(zhuǎn)移,甚至多種形態(tài)病灶同時(shí)存在。

    常規(guī)HE染色有時(shí)易忽視隱球菌菌體或孢子,極易漏診,因此病理醫(yī)師對(duì)于肉芽腫性炎、壞死、多核巨細(xì)胞等病理特征,需結(jié)合病史了解是否有相關(guān)接觸史、基礎(chǔ)疾病、糖皮質(zhì)激素使用、免疫低下等,將隱球菌病列入鑒別診斷思路中,反復(fù)、細(xì)致地尋找可疑孢子,并進(jìn)行特殊染色以確認(rèn)隱球菌病原體。

    淀粉酶消化后過碘酸雪夫、黏液卡紅和六胺銀等特殊染色均能清楚的顯示隱球菌菌體,分別呈紫紅色、鮮紅色和棕褐色,有助于提高隱球菌病診斷率,本組37例使用六胺銀染色,均清晰的觀察到隱球菌。

    綜上所述,肺隱球菌病好發(fā)于青壯年,無(wú)性別差異;多數(shù)患者無(wú)免疫功能受損;臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性,不易盡早診斷;乳膠凝集試驗(yàn)可作為首選輔助手段;肺隱球菌病最終確診依賴于組織病理學(xué)檢查,六胺銀等特殊染色有助于病理診斷。

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    接受日期:2017-07-27

    安徽省胸科醫(yī)院病理科,合肥 230021

    徐建平,女,副主任醫(yī)師。E-mail: xjpxkbl@163.com

    方浩徽,男,主任醫(yī)師,通訊作者。E-mail: fanghh88@163.com

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