23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物的臨床療效分析

李 婕，季蘇娟，洪藝洋，李甦雁，張正培

（徐州市第一人民醫(yī)院，徐州市眼病防治研究所，江蘇 徐州 221002）

球內(nèi)異物（intraocular foreign bodies）是指致傷物穿破眼球壁存留于眼內(nèi)的損害，其損傷因素包括機(jī)械性破壞、化學(xué)及毒性反應(yīng)、繼發(fā)感染等。球內(nèi)異物嚴(yán)重危害視功能，甚至導(dǎo)致眼球萎縮、最終摘除，是眼外傷患者視力下降的主要因素之一。由于異物飛入眼內(nèi)的方向不同，異物可存留在眼內(nèi)的不同位置，包括視盤、黃斑部等。玻璃等非金屬異物性質(zhì)相對穩(wěn)定，而植物異物及金屬異物則對眼睛的損害更大，如不及時取出，會引發(fā)炎癥、毒性反應(yīng)、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致眼球萎縮。任何眼球或眼眶外傷，首先都要確定是否有異物的存留[1-2]。球內(nèi)異物一經(jīng)確診，均應(yīng)及時取出，尤其是金屬異物[3]，而異物中以金屬異物最為多見，約占84%～86%。

隨著微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)技術(shù)的提高及視網(wǎng)膜玻璃體顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及對眼球穿通傷病理機(jī)制認(rèn)識的不斷加深，人們對眼外傷的處理治療觀念逐漸更新，以往只能殘留手動或者更差的視力，如今卻有可能獲得更有用的視力。我院近年來行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物，均取得良好效果，我院曾對2012～2015年收治的眼球穿通傷伴球內(nèi)異物患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離是影響患者術(shù)后視力提高的主要原因[4]，本文則選取我院近3年來收治的52例（52眼）眼球穿通傷伴球內(nèi)異物，對患者創(chuàng)口位置及異物位置、異物取出時間、最佳矯正視力恢復(fù)情況及眼壓情況等進(jìn)行分析，總結(jié)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年1月～2017年12月收治的52例（52眼）眼球穿通傷伴球內(nèi)異物患者，男48例48眼，女4例4眼，年齡20～78（平均43.48±14.91）歲。就診時間為傷后1小時～1月余。隨訪時間為6～36個月。

其中角膜中央創(chuàng)口14例，角膜周邊創(chuàng)口19例，鞏膜創(chuàng)口19例。異物位于玻璃體腔15例，異物崁鈍于周邊視網(wǎng)膜30例，異物崁鈍與后極部視網(wǎng)膜7例。術(shù)前視力：無光感～0.02（25眼），0.02～0.1（7眼），0.1～0.3（9眼），0.3～0.5（5眼），0.6以上（6眼），見表1。

1.2 方法

術(shù)前充分詢問病史，異物可能的性質(zhì)，所有患者均行眼眶CT檢查以明確異物位置，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用足量抗生素預(yù)防或控制感染。

23G微創(chuàng)玻璃體切割+球內(nèi)異物取出術(shù)，儀器選用玻切超乳一體機(jī)（愛爾康公司生產(chǎn)），做標(biāo)準(zhǔn)閉合式睫狀體平坦部三通道切口，術(shù)中切除混濁的玻璃體及積血，清理異物周圍包裹，若異物位于視網(wǎng)膜上，則激光光凝異物周圍，自角膜切口或者角膜緣后3.5 mm的睫狀體平坦部用異物鑷或借助電磁鐵接力取出異物，并根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔、脫離情況行視網(wǎng)膜激光光凝，消毒氣體或者硅油注入等治療。外傷合并晶狀體破裂皮質(zhì)游離者行一期白內(nèi)障超聲乳化吸除或者晶狀體切除術(shù)并盡可能的保留晶體囊膜，以備二期植入人工晶體。常規(guī)10-0縫線閉合角膜裂傷，8-0縫線閉合鞏膜裂傷。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究選取23G微創(chuàng)玻璃體切割+球內(nèi)異物取出術(shù)治療的眼外傷患者。觀察患者創(chuàng)口位置及異物位置、異物取出時間（intraocular foreign bodies left time）、最佳矯正視力（best-corrected visual acuity BCVA）恢復(fù)情況及眼壓情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件包對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 異物取出情況

本研究中52例（52眼）球內(nèi)異物均成功取出，術(shù)中可見患者玻璃體混濁積血，大部分患者創(chuàng)口可見玻璃體崁頓，部分后部有異物崁頓、視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜裂孔、脈絡(luò)膜損傷等。

2.2 術(shù)后最佳矯正視力

無光感～0.02（16眼），0.02～0.1（5眼），0.1～0.3（10眼），0.3～0.5（13眼），0.6以上（8眼）。在隨訪的6～36個月內(nèi)，術(shù)后患者視力較術(shù)前有所提高（x2=10.509，P=0.033），見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力情況 [n（%）]

2.3 患者的視力恢復(fù)

其球內(nèi)異物所在位置對視力恢復(fù)程度具有較大影響。當(dāng)異物游離于玻璃體腔時，其術(shù)后視功能恢復(fù)較異物崁頓于周邊視網(wǎng)膜上的視功能恢復(fù)好（x2=9.754，P=0.045），同時異物游離于玻璃體腔時的視功能恢復(fù)較異物崁頓于后極部視網(wǎng)膜上的視功能恢復(fù)好（x2=9.708，P=0.046）。異物崁頓于視網(wǎng)膜上，眼球損傷及視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)均較大，視力恢復(fù)不理想。異物崁頓于周邊視網(wǎng)膜上的視力恢復(fù)和異物處于后極部上的視力恢復(fù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=6.849，P=0.144），見表2。

表2 異物所在位置與術(shù)后最佳矯正視力情況 [n（%）]

2.4 通過手術(shù)治療及詳細(xì)的詢問病史，我們發(fā)現(xiàn)球內(nèi)異物取出時間越早，術(shù)后視力恢復(fù)越好，反之球內(nèi)異物在眼內(nèi)存留時間越長，異物對視網(wǎng)膜的毒性越大，感染的可能性越高，術(shù)后視力恢復(fù)越差，見表3。

表3 球內(nèi)異物取出時間與術(shù)后最佳矯正視力情況（n）

2.5 眼壓情況：所有患者眼壓均控制在8～21 mmHg范圍，平均（11.58±3.06）mmHg，僅3眼需使用局部降眼壓藥物控制眼壓。

3 討 論

本研究中患者男4 8例4 8眼，女4例4眼，年齡20～78（平均43.48±14.91）歲，多為青壯年男子，他們的視力損害常常造成其工作生活的極大不便，所以安全、有效的檢查及治療方法可以最大程度的挽回其視力，23G玻璃體切割手術(shù)操作效率高，創(chuàng)口小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、恢復(fù)快利于臨床醫(yī)師廣泛開展。

眾所周知，磁共振對非金屬敏感。UBM適用于眼前段異物的排查[5]，尤其是對睫狀體平坦部微小異物的診斷起到重要作用[6]，但并不適用眼后段異物的診斷。與B超、X線相比較，CT是顯示異物尤其是金屬異物與眼球壁關(guān)系最靈敏的手段，而且無禁忌癥，曾有學(xué)者研究CT對球內(nèi)異物的定位準(zhǔn)確率可以達(dá)到100%，所以我們所有患者均術(shù)前行眼眶CT檢查以明確異物位置，術(shù)后再次行CT檢查以明確異物已取出干凈。

20G玻璃體切割術(shù)發(fā)展至今日，技術(shù)已然成熟，能基本滿足眼球穿通傷伴球內(nèi)異物取出異物的需要，其機(jī)械強(qiáng)度高于23G，切口更大便于取出異物，但是較大的切口對眼球損傷大，會加重炎癥反應(yīng)，容易產(chǎn)生組織增殖，改變患者屈光狀態(tài)，結(jié)膜瘢痕也影響眼表功能，帶給患者更大的不適感。25G玻璃體切割術(shù)目前也應(yīng)用于部分眼外傷玻璃體積血患者，其切口小，切口不用縫合，帶給患者更大的舒適感，但其機(jī)械強(qiáng)度較軟，不便于取出異物，很難行較為復(fù)雜的操作。23G玻璃體切割手術(shù)綜合了20G及25G手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有安全性高，手術(shù)操作效率高，創(chuàng)口小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7-8]，更利于臨床醫(yī)師廣泛開展。

有研究認(rèn)為早期和延期行玻璃體切割手術(shù)對患者的最終視力影響無顯著性差異。而我們的研究發(fā)現(xiàn)，球內(nèi)異物能否及時取出，對患者的視力功能恢復(fù)具有一定影響[9]。我們通過手術(shù)治療及詳細(xì)的詢問病史發(fā)現(xiàn)，球內(nèi)異物取出時間越早，術(shù)后視力恢復(fù)越好，反之球內(nèi)異物在眼內(nèi)存留時間越長，術(shù)后視力恢復(fù)越差，所以我們一經(jīng)眼眶CT確診球內(nèi)異物，均及時取出。同時也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)眼球穿通傷伴球內(nèi)異物的患者行23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療后，隨著時間延長，術(shù)后視力逐漸改善。

通過我們的研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的視力恢復(fù)與其球內(nèi)異物所在位置及患者創(chuàng)口位置有關(guān)：當(dāng)異物游離于玻璃體腔時，其術(shù)后視力功能恢復(fù)較好，優(yōu)于異物崁頓于視網(wǎng)膜上的視力恢復(fù)。而異物處于視網(wǎng)膜周邊或者后極部時，患者視力功能恢復(fù)則還取決于是否合并有視網(wǎng)膜脫離、或者眼內(nèi)炎。當(dāng)創(chuàng)口位于睫狀體平坦部時，患者術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)于創(chuàng)口位于角膜周邊，而創(chuàng)口位于角膜周邊患者術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)于創(chuàng)口位于角膜中央，由此說明，球內(nèi)異物所在位置及患者創(chuàng)口位置對患者術(shù)后視力恢復(fù)有一定影響作用。

23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，切口不易滲漏，患者術(shù)后眼內(nèi)壓平穩(wěn)，所有患者眼壓均控制在8～21 mmHg范圍，僅3眼需使用局部降眼壓藥物控制眼壓，這從另一個側(cè)面證明23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)是一種安全有效的治療方法。

心得體會：（1）術(shù)中必須充分游離異物后再用異物鑷拔出異物，切除異物周圍玻璃體，打開機(jī)化包裹暴露異物，如拔出異物時阻力較大則不能勉強(qiáng)拔出。（2）有學(xué)者認(rèn)為，由于外傷炎癥可產(chǎn)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜之間的粘連起到類似激光光凝的作用，部分患者未行視網(wǎng)膜激光治療也未產(chǎn)生視網(wǎng)膜脫離[10]，但我們拔出嵌鈍于視網(wǎng)膜的異物前仍先行視網(wǎng)膜激光光凝異物周圍，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。（3）如果異物巨大，或者異物導(dǎo)致眼球貫通，可術(shù)中注入硅油，并適當(dāng)保留視網(wǎng)膜下積血，以阻塞通道。（4）有視網(wǎng)膜損傷的患者，術(shù)中玻璃體盡量切干凈，特別是前部玻璃體，以防止發(fā)生前部PVR造成后期牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

本研究中所有患者均成功取出異物，保住眼球，患者最終視力均不同程度的提高，23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)是一種安全有效的治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物的臨床方法，值得廣泛推廣和應(yīng)用。