朱濤
【摘 要】為了保證醫(yī)?;鹪趯徲嫻芾矸矫娴馁|(zhì)量,審計人員要能認識到計算機的強大推動力,并能結(jié)合醫(yī)?;饘徲嫻ぷ饕c科學的使用計算機設(shè)備進行輔助,只有這樣才能保證醫(yī)?;饘徲嫻ぷ鞯臏蚀_性以及效率。本文就醫(yī)?;饘徲嫻ぷ鞣接嬎銠C設(shè)備輔助效果進行了分析。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險;基金;計算機審計
1 醫(yī)療保險基金在其審計工作中的計算機設(shè)備輔助概述
現(xiàn)代醫(yī)保基金已經(jīng)充分的融入了人們生活當中,并且使用頻率較高,這也就使得基金的交易次數(shù)、資金總量較高,管理難度較高。在實際的管理中,為了保證審計工作的質(zhì)量,在開展審計工作的時候,要能從送醫(yī)?;鹂偪刂品矫?、對于參保人員個人賬戶核算方面、醫(yī)保資金流動環(huán)節(jié)方面進行設(shè)計,這樣就能較為全面的掌握醫(yī)保基金的使用情況,這些方面的管理內(nèi)容構(gòu)成了審計工作的基礎(chǔ),每一項工作的側(cè)重點也有所不同。
2 使用計算機設(shè)備輔助醫(yī)?;饘徲嫻ぷ鞣治?/p>
2.1 總量控制審計工作分析
現(xiàn)代醫(yī)保的參保人員眾多、資金總量龐大,僅僅依靠人力難以全面的保證基金管理質(zhì)量,而這時候基金總量方面的控制工作就能有效的保證醫(yī)保資金的使用情況,而醫(yī)保基金總量的控制工作的關(guān)鍵就是要能讓醫(yī)?;鸬氖褂眯Ч畲蠡T趯嶋H的醫(yī)保資金管理中,由于地域因素以及醫(yī)院規(guī)模因素的影響,各個醫(yī)院中醫(yī)保預算指標的使用情況存在不同,一些醫(yī)院由于地理位置較為偏低或者是規(guī)模較小,導致就醫(yī)人數(shù)相對較少,使醫(yī)?;痤A算存在剩余,這不僅造成了預算資金的浪費,同時影響醫(yī)保基金事業(yè)的發(fā)展,而在另外的一些醫(yī)院之中,有時也會出現(xiàn)醫(yī)保基金實際使用量超出預算總量的情況。這兩種情況的出現(xiàn)都會對醫(yī)?;鸬氖褂脦碛绊?,為了平衡中這兩種情況,需要能對預算的總量進行控制,最大限度的利用醫(yī)?;稹?/p>
在使用計算機設(shè)備基金總量審計工作進行輔助的時候,能從宏觀角對總量控制工作進行完善。和人工對醫(yī)?;鹂偭繉徲嫻ぷ鞑煌?,計算機輔助模式下的基金審計工作,不僅能完成相應基金總量的統(tǒng)計、核算,依托于計算機的強大吃能力,還能以函數(shù)建模的形式繪制出醫(yī)??偭吭谑褂秒A段的變化情況,并找出基金總量的變化趨勢,促進醫(yī)?;鹂偭抗芾碣|(zhì)量的提升。
在開展基金總量控制的時候,也能通過事先在計算機中編制相應的程序,從而讓基金總量的管理更具有層次性。首先能以時間為基礎(chǔ),以年為單位對各個醫(yī)院醫(yī)?;鸬念A算達成情況進行分析,從而更全面的做好醫(yī)?;鹂偭康目刂?。其次,在開展醫(yī)基金總量管理的時候,由于醫(yī)保基金的預算總量控制還和各個醫(yī)院的級別以及相應的特點有關(guān)系,所以在使用計算機進行輔助管理的時候,也就會針對醫(yī)院在級別方面、年度預算指標方面的特點進行分析,這樣通過醫(yī)院在幾年間的變化情況以及變化趨勢進行分析,這樣也就能進一步強化對于醫(yī)?;鹂偭糠矫娴膶徲嫻芾硇Ч?/p>
另外,由于醫(yī)保制度有巨大的經(jīng)濟利益,一些醫(yī)院也會通過一些不恰當?shù)姆绞降膩慝@取利益,比如開出虛假付費憑證的情況。在過去對這一情況進行核審的時候僅僅能采用人工到醫(yī)院核查的方式進行,影響了核查工作的效率。而在醫(yī)保基金管理中融入了計算機設(shè)備之后,就能通過網(wǎng)絡(luò)對整個醫(yī)保基金體系進行檢查,并能進行隨機抽查,這樣不僅強化了對醫(yī)?;饘徲嫻ぷ鞯目茖W性,同時也讓審計工作的質(zhì)量有了直接提升。
2.2 個人賬戶在其賬戶清算中的審計工作
醫(yī)保基金的審計管理其實就是對每個參與醫(yī)保的用戶進行審計,參保人數(shù)的增多不僅導致管理工作的工作量發(fā)生了提升,同時也讓賬戶清算管理中更容易出現(xiàn)一些突發(fā)事件,增加醫(yī)保賬戶清算管理中的難度。在進行清算管理的時候,通常每個賬戶都有相應、完整的信息,但是在實際賬戶清算管理之中,有時候會出現(xiàn)一些特殊的賬戶,給醫(yī)保基金管理造成不良影響。比一些參保人員由于一些原因退出了醫(yī)保體系,或者是參保用戶死亡,這些情況會導致醫(yī)保賬戶出現(xiàn)一些問題,影響計算機輔助模式下對醫(yī)?;鹳~戶的清算工作質(zhì)量。因此需要對這些特殊醫(yī)保用戶進行處理,保證清算審計工作的順利進行。
其次,還要能對醫(yī)保用戶的利息計算結(jié)果進行審計,避免利息計算出現(xiàn)錯誤。在目前的醫(yī)?;鸸芾碇?,由于人為因素或者其他因素的影響,有時候會出現(xiàn)利息計算的錯誤,這也就會對醫(yī)院以及用戶兩方面都造成利益方面的影響,而對利息準確性的核對工作由于任務量巨大,無法依靠人工方式快速完成,這也就更需要計算機作為輔助設(shè)備運用到審計工作中。在實際的清算過程中,依靠計算機的強大處理能力對醫(yī)?;鹬匈Y金總數(shù)大于零的賬戶進行管理,按照科學的計算方式進行審計,這樣就能找到在其中可能存在的錯誤問題。
第三,做好對用戶個人賬戶明細方面的審計。在患者使用醫(yī)保基金就醫(yī)階段中,所使用的藥品以及治療方式都會以電子數(shù)據(jù)的形式被詳細的記錄下來,而現(xiàn)代醫(yī)保基金的工作的質(zhì)量較為嚴格,對于就醫(yī)治療階段所使用的藥品種類、具體規(guī)格以及數(shù)量都有一定的標準要求。在使用計算機設(shè)備進行輔助性審計的時候,就能結(jié)合相應的標準要求對藥品使用情況以及醫(yī)療設(shè)備使用情況進行審計,確保醫(yī)?;鸬氖褂梅蠘藴室?,促進醫(yī)保體系的良好發(fā)展。
經(jīng)審計對數(shù)據(jù)的初步分析,發(fā)現(xiàn)結(jié)算明細數(shù)據(jù)表(包括住院結(jié)算明細表和門急診結(jié)算明細表,以下同中含有非醫(yī)保的結(jié)算數(shù)據(jù),為了提高查詢速度,提高審計效率,故需要先對結(jié)算明細數(shù)據(jù)表進行處理,剔除非醫(yī)保的記錄,分別生成“醫(yī)保住院結(jié)算明細數(shù)據(jù)表”和“醫(yī)保門急診結(jié)算明細數(shù)據(jù)表”。然后,分別將“醫(yī)保住院結(jié)算明細數(shù)據(jù)表”和“醫(yī)保門急診結(jié)算明細數(shù)據(jù)表”通過“藥品代碼”與“醫(yī)保藥品基本信息表”關(guān)聯(lián),可以進行查找篩選醫(yī)保結(jié)算明細表中藥品支付比例不正確的記錄等操作。
診療項目超收費標準使用情況審計。診療項目與藥品不同,國家沒有統(tǒng)一的編碼,所以,審計人員首先要收集有關(guān)診療項目業(yè)務操作和計算機系統(tǒng)處理的資料。根據(jù)收集的資料來判斷醫(yī)療保險主管部門是否對診療項目實行統(tǒng)一的編碼化管理。如果有,則將“醫(yī)保診療項目基本信息表”與藥品結(jié)算明細審計過程中生成的“醫(yī)保住院結(jié)算明細數(shù)據(jù)表”和“醫(yī)保門急診結(jié)算明細數(shù)據(jù)表”通過診療項目代碼關(guān)聯(lián),可以進行查找篩選醫(yī)保結(jié)算明細數(shù)據(jù)表(包括醫(yī)保住院結(jié)算明細數(shù)據(jù)表和醫(yī)保門急診結(jié)算明細數(shù)據(jù)表,以下同)中診療項目收費超標準的記錄等操作。如果醫(yī)療保險主管部門對診療項目也無統(tǒng)一的編碼管理,則參照基本醫(yī)療保險診療項目范圍,在醫(yī)保結(jié)算明細表中隨機模糊查詢常見的診療項目的使用及收費情況
對篩選出的數(shù)據(jù)進行延伸調(diào)查,作出結(jié)論。針對查詢、統(tǒng)計的幾個結(jié)果,進一步查閱原始資料,向有關(guān)人員調(diào)查詢問,并延伸審計醫(yī)院,進行調(diào)查取證,在全面、綜合分析的基礎(chǔ)上,作出最終的審計結(jié)論。
3 結(jié)束語
醫(yī)保體系出現(xiàn)為人們的正常生提供了有力的保障,在醫(yī)保體系大力發(fā)展下,醫(yī)保體系已經(jīng)普及到了各地區(qū)惠及了大量的人群,這也需要醫(yī)保體系的管理質(zhì)量能有所提升。在面對大量醫(yī)保工作數(shù)據(jù)的時候,僅僅由人工進行處理,那么則很難達到良好的審計效果,需要在其中融入計算機技術(shù)來進行輔助,也只有這樣才能保證醫(yī)保審計工作在具有較高效率的同時有良好的質(zhì)量。這也需要審計方面的工作人員能根據(jù)實際工作需要強化自己素質(zhì),促進醫(yī)?;鸸芾碣|(zhì)量的全面提升。
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