射頻消融髓核成形術(shù)治療交感型頸椎病的療效分析

張學(xué)偉　李士春　李欽亮

摘要：目的 探討射頻消融髓核成形術(shù)治療交感型頸椎病的臨床療效，分析其原因和適應(yīng)癥。方法 2014年6月～2017年1月收治交感型頸椎病患者15例。其中單節(jié)段患者5例，雙節(jié)段及多節(jié)段患者10例。所有患者予以頸椎射頻消融髓核成形術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪1個(gè)月，其中優(yōu)2例，良9例，可3例，差1例，早期有效率為93.30%。結(jié)論 射頻消融髓核成形術(shù)對(duì)于交感型頸椎病有一定療效，可以選用。

關(guān)鍵詞：交感型頸椎??；微創(chuàng)；射頻消融術(shù)

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）22-0182-03

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of radiofrequency ablation of nucleus pulposus in the treatment of sympathetic cervical spondylosis，and to analyze its causes and indications.Methods From June 2014 to January 2017，15 patients with sympathetic cervical spondylosis were treated.Including single-segment patients in 5 cases，double-segment and multi-segment patients in 10 cases.All patients were treated with radiofrequency ablation of the cervical spine.Results The patients were followed up for 1 months，of which 2 cases were excellent，9 cases were good，3 cases were fair，1 cases were poor，the early effective rate is 93.30%.Conclusion Radiofrequency ablation is of certain therapeutic effect for sympathetic cervical spondylosis，and it can be used.

Key words：Sympathetic cervical spondylosis；Minimally invasive；Radiofrequency ablation

交感型頸椎病是頸椎病的一種類型，多見于中老年人群，患者的癥狀主要表現(xiàn)為頭痛或偏頭痛、頭暈、視物模糊、心慌、出汗異常、耳鳴等交感神經(jīng)興奮癥狀，或者表現(xiàn)為頭昏、眼花、心動(dòng)過緩等交感神經(jīng)抑制癥狀。對(duì)交感型頸椎病一般建議行保守治療，但療效一般不佳或容易復(fù)發(fā)。本院自2014年6月～2017年1月收治交感型頸椎病15例，對(duì)其采用等離子刀頸椎間盤射頻消融術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本院自2014年6月～2017年1月收治交感型頸椎病15例，男8例，女7例，年齡54～78歲，平均年齡（64.5±4.2）歲。所有患者病程未超過1年，經(jīng)正規(guī)的保守治療后癥狀無明顯緩解?；颊叩陌Y狀以頭暈、頭昏、心慌、胸悶、頸肩痛為主。所有病例均行頸椎正側(cè)位片、動(dòng)力位片和MRI或CT輔助確診。病例除外標(biāo)準(zhǔn)包括：責(zé)任節(jié)段突出椎間盤骨化或鈣化；嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)（椎間成角>11°或相對(duì)移位>3 mm）；責(zé)任節(jié)段椎間隙狹窄超過50%；精神疾患患者。手術(shù)治療組共27個(gè)間隙，其中單間隙患者5例，雙節(jié)段患者8例，三節(jié)段患者2例。

1.2儀器設(shè)備

采用方潤醫(yī)療器械科技（上海）有限公司生產(chǎn)的等離子射頻治療儀（型號(hào)：ForeMed 360）及頸椎射頻消融刀頭（商品名：等離子刀頭，型號(hào)FSD01）。

1.3方法

手術(shù)取仰臥位，肩墊枕，頸后伸位。頭略偏向左側(cè)，采用右側(cè)進(jìn)針。C臂機(jī)透視定位責(zé)任椎間隙并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后在胸鎖乳突肌前緣上的橫向水平位置，于標(biāo)記處用0.5%利多卡因行局部浸潤麻醉，用穿刺針經(jīng)頸前右側(cè)內(nèi)臟鞘與血管鞘間隙達(dá)責(zé)任椎間盤。拔出穿刺針芯，置入射頻刀頭，設(shè)置最近端和最遠(yuǎn)端后（側(cè)位像上最近端一般位于椎間隙前1/4處，最遠(yuǎn)端位于后1/4處），緩慢進(jìn)入刀頭并作消融切割，退刀頭進(jìn)行熱凝固縮，共分6個(gè)方向進(jìn)行切割及熱凝。切割及熱凝功率設(shè)置為2檔。拔除電極，敷料貼外敷創(chuàng)口。消融過程中術(shù)中反復(fù)測試雙上肢無感覺及肌力，詢問患者癥狀，如患者出現(xiàn)肢體疼痛、發(fā)麻加重，應(yīng)暫停消融。手術(shù)當(dāng)天臥床休息至少6 h，然后可在頸圍保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后不使用抗生素。術(shù)后3 d可去除外敷料。頸圍固定2 w后可去除。

1.4療效評(píng)定

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以臨床癥狀和體征改善情況為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)判定，根據(jù)改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，定性資料用頻率描述。

2結(jié)果

2.1基本情況

患者手術(shù)順利，15例患者手術(shù)時(shí)間30～55 min，平均時(shí)間（45±8.2）min。未出現(xiàn)神經(jīng)及脊髓損傷、血管損傷、局部血腫、穿刺針斷裂及椎間隙感染等并發(fā)癥。

2.2癥狀緩解

術(shù)后隨訪1個(gè)月，其中優(yōu)2例，良9例，可3例，差1例，早期有效率為93.30%（14/15）。隨時(shí)間延長，患者癥狀緩解更明顯。endprint

3討論

3.1 交感型頸椎病的診斷和治療

交感型頸椎病是指頸交感神經(jīng)受累或受刺激而出現(xiàn)的一系列癥狀，如頭暈、惡心、心動(dòng)過速等。交感型頸椎病體征少、臨床癥狀復(fù)雜、不典型，常與神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科等相關(guān)疾患的臨床表現(xiàn)交互存在，再加上該疾病發(fā)病原因比較復(fù)雜，臨床誤診率較高[1]。一般認(rèn)為頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤突關(guān)節(jié)周圍及椎間盤外環(huán)分布有大量的感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維，在頸椎間盤的退變過程中，其周圍的纖維組織就會(huì)產(chǎn)生松動(dòng)現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)松動(dòng)，致使椎間相關(guān)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度下降[2]。頸椎間盤退變所致的頸椎不穩(wěn)會(huì)刺激交感神經(jīng)，從而可能導(dǎo)致交感癥狀。

對(duì)于交感型頸椎病臨床上以保守治療為主，手術(shù)治療為輔，并應(yīng)重視心理治療和軀體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[3]。目前中醫(yī)或綜合治療對(duì)其研究較多[4-5]，且大多取得了較好的療效，但由于病例相對(duì)少，尚未認(rèn)識(shí)到其重大作用。對(duì)于保守治療無效或伴頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)時(shí)，可采用手術(shù)治療。但傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療有傷口感染、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥，且創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢。因此，目前對(duì)頸椎病的微創(chuàng)介入治療越來越受到重視[6-8]。本文即研究用射頻消融術(shù)治療交感型頸椎病的臨床效果。

3.2射頻消融術(shù)的治療原理

低溫等離子射頻消融術(shù)的治療原理是：通過100 kHz的射頻能量使等離子刀頭周圍形成等離子場，獲得動(dòng)能的離子可打斷髓核組織的分子鍵，引起髓核的分解、氣化， 此即為消融過程；當(dāng)電場能量低于產(chǎn)生等離子的閾值時(shí)，由組織電阻產(chǎn)生的熱效應(yīng)可起到對(duì)組織固縮和止血作用，同時(shí)不破壞細(xì)胞活性，使髓核組織減少，即為熱凝過程。其優(yōu)點(diǎn)是：整個(gè)治療過程中溫度較低（40～70 ℃），對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的熱損傷小，安全性較好。

一般認(rèn)為[9]，射頻消融術(shù)主要是通過對(duì)椎間盤消融固縮后對(duì)神經(jīng)、血管、脊髓起到了減壓作用來緩解癥狀的。對(duì)于交感型頸椎病，任何機(jī)械性紊亂和鄰近筋膜、韌帶及關(guān)節(jié)囊的炎癥，都可累及周圍頸交感神經(jīng)，如刺激不能解除，可轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨聿粩嗟拇碳?。等離子汽化消融可使頸椎間盤內(nèi)壓力降低、容積減小，突出的椎間盤有所回縮，從而消除或減輕機(jī)械壓迫，緩解癥狀。王建華[8]則推測交感型頸椎病退變椎間盤內(nèi)有交感神經(jīng)末梢存在，用等離子刀可對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性處理，從而中止了發(fā)病環(huán)節(jié)中的重要環(huán)節(jié)。有文獻(xiàn)[10]研究認(rèn)為頸椎不穩(wěn)和交感型頸椎病之間的聯(lián)系較密切，加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性對(duì)于提升交感型頸椎病治療效果有重要作用。理論上，加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性應(yīng)實(shí)行支具或內(nèi)固定手術(shù)治療，但等離子射頻消融除了間盤減壓作用外，還可使髓核周圍的膠原纖維收縮凝結(jié)及聚合固化，起到“焊接”的作用，從而增加椎間穩(wěn)定性[11]。李智偉[12]報(bào)道射頻消融治療交感型頸椎病不影響頸椎的穩(wěn)定性，但未提到能否增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性。對(duì)于射頻消融術(shù)治療交感型頸椎病，目前尚無確切的理論依據(jù)。我們認(rèn)為射頻消融術(shù)治療交感型頸椎病是通過減壓作用來實(shí)現(xiàn)的。筆者認(rèn)為間盤內(nèi)壓力變化情況不能完全代表間盤回縮情況，退變的髓核組織喪失了較多的彈性能力，但完整的纖維環(huán)仍有彈性能力，只要消融較多的髓核，纖維環(huán)就能產(chǎn)生回縮。由于目前手術(shù)采用的是多通道或多點(diǎn)的消融，這就可以產(chǎn)生較大的消融體積，從而起到對(duì)神經(jīng)的直接或間接減壓作用。

3.3射頻消融術(shù)治療頸椎病患者的選擇

從頸椎病的類型上來說，Mayer[13]指出該術(shù)式對(duì)于保守治療無效、手術(shù)指征不明顯或不愿意接受外科手術(shù)的神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型頸椎病患者尤為適用。祝少博[9]認(rèn)為其適應(yīng)證為：①單純的頸椎間盤突出癥而纖維環(huán)完好者；②頸肩部疼痛并患肢麻木、疼痛；③交感型頸椎病，并且認(rèn)為交感型頸椎病為相對(duì)禁忌。我們認(rèn)為交感型頸椎病并非為相對(duì)手術(shù)禁忌。對(duì)于明確診斷的交感型頸椎病，經(jīng)嚴(yán)格保守治療如無緩解，可以首選頸椎射頻消融手術(shù)。王建華[8]治療15例交感型頸椎病患者，整體癥狀改善率為77.5%，認(rèn)為射頻消融術(shù)是治療交感型頸椎病的有效方法。廖興華[11]通過治療45例病例也認(rèn)為對(duì)診斷明確、癥狀嚴(yán)重的交感型頸椎病，采用等離子低溫髓核消融術(shù)治療操作簡便、安全、高效、創(chuàng)傷小，值得推薦應(yīng)用。本資料的研究結(jié)果與上述結(jié)果大致一致。從癥狀上來說，有研究認(rèn)為[8]認(rèn)為射頻治療對(duì)于頭暈、心慌、胸悶、視物模糊等交感癥狀的改善效果最好，對(duì)于頸痛、肢體麻木等癥狀的改善不是很理想，因?yàn)榇祟惢颊呱窠?jīng)受損的時(shí)間一般都較長、神經(jīng)組織變性，治療后短期內(nèi)癥狀難以有明顯緩解。陳剛[14]治療一組平均年齡為44.8歲的患者，認(rèn)為低溫等離子髓核成形術(shù)治療交感型頸椎病的療效與患者的年齡、治療的節(jié)段數(shù)相關(guān)，隨著年齡及節(jié)段數(shù)目的增長，效果越差。本研究患者的平均年齡為64.5歲，理論上退變間盤行等離子髓核成形減壓壓力變化不大，癥狀不易改善，但本組患者療效較好，可能與上述提到多點(diǎn)或多通道消融有關(guān)。本組患者除外神經(jīng)科、耳科等病種納入的患者為交感型頸椎病，癥狀以頭痛、頭昏、心慌為主，嚴(yán)格按照影像學(xué)禁忌標(biāo)準(zhǔn)除外不符合的患者，術(shù)后患者取得了較好的療效。

總之，等離子刀髓核成形術(shù)治療交感型頸椎病短期來看是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，取得了較好的臨床效果，在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、熟練掌握操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，值得推廣。對(duì)于其長期療效，則應(yīng)進(jìn)一步探討。

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