早期肺癌不可怕治療迎來(lái)“全面微創(chuàng)3.0”時(shí)代

肺癌是我國(guó)目前發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤。人們往往“談癌色變”，仿佛得了肺癌，就被宣判了“死刑”。“治療效果差”、“預(yù)后不佳”是很多網(wǎng)絡(luò)文章給肺癌打上的標(biāo)簽。隨著我國(guó)生態(tài)環(huán)境的變化以及肺癌篩查的普及，肺癌的發(fā)病率逐年升高，引起了社會(huì)各界廣泛關(guān)注，給民眾造成了不小的心理負(fù)擔(dān)。肺癌離你有多遠(yuǎn)？肺癌，特別是早期肺癌治療的現(xiàn)狀如何？效果怎樣？這些都是老百姓關(guān)心的問(wèn)題。

防治肺癌的最佳策略：

早發(fā)現(xiàn)早治療

過(guò)去，肺癌患者往往有癥狀時(shí)才來(lái)就診，超過(guò)75%的肺癌病人在診斷時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)，5年生存率不超過(guò)20%，這是肺癌預(yù)后差的主要原因。但是，早期肺癌經(jīng)手術(shù)切除后，5年生存率大幅提高到80%以上。因此，早診早治是防治肺癌最為有效的手段。

根據(jù)2017年美國(guó)癌癥年度報(bào)告，高危人群的早期篩查可以顯著降低肺癌和結(jié)直腸癌等惡性腫瘤的人群死亡率。近年來(lái)CT等影像技術(shù)發(fā)展迅速，低劑量螺旋CT掃描可以在十幾秒時(shí)間內(nèi)完成全肺掃描成像，輻射量?jī)H為普通CT的1/10到1/5，成為早期肺癌篩查的有力手段。

在國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃（I-ELCAP）中，低劑量CT所發(fā)現(xiàn)的肺癌中Ⅰ期肺癌占80%以上，接受手術(shù)的I期患者，10年生存率接近90%。美國(guó)國(guó)家肺癌篩查研究是目前證據(jù)水平最高的肺癌篩查研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT篩查組發(fā)現(xiàn)的早期肺癌超過(guò)80%，CT篩查組肺癌死亡率較胸部X片篩查組降低20.3%，總死亡率降低6.7%。因此，低劑量CT已成為目前肺癌早期篩查的最佳手段。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展低劑量CT篩查的醫(yī)院之一，每年CT篩查超過(guò)萬(wàn)人。同時(shí)，我們致力于推廣早期肺癌的CT篩查項(xiàng)目。自2013年起，我們聯(lián)合上海市閔行區(qū)多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了基于社區(qū)的低劑量CT肺癌篩查研究，共篩查11332人，診斷出原發(fā)性肺癌27例，肺癌檢出率為238/100000，其中0-I期病例占81.48%。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，肺癌篩查中，女性的肺癌陽(yáng)性率高于男性，不吸煙者高于吸煙者，很多年輕人也不能幸免，這符合近年來(lái)我國(guó)不吸煙女性人群中早期肺癌發(fā)病率增加的趨勢(shì)，也有別于美國(guó)的肺癌高危人群的定義（吸煙且年齡大于50歲），提示了我國(guó)肺癌易感人群的特點(diǎn)。相關(guān)研究篩查經(jīng)驗(yàn)及結(jié)果已在《中國(guó)癌癥雜志》和國(guó)際期刊《Translational oncology》（腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)）發(fā)表。如何在我國(guó)的肺癌高危人群中進(jìn)一步推廣低劑量螺旋CT篩查計(jì)劃，對(duì)改善我國(guó)肺癌人群的總體預(yù)后具有重要意義，也是我們未來(lái)工作的重點(diǎn)之一。

CT篩查發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)怎么辦？

結(jié)節(jié)只是一個(gè)影像學(xué)概念，其本身并不代表良性或惡性腫瘤，但結(jié)節(jié)的性質(zhì)與大小對(duì)良惡性的判斷有一定提示作用。

根據(jù)CT表現(xiàn)，可以將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性和磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN）兩大類(lèi)。磨玻璃結(jié)節(jié)是指CT掃描中發(fā)現(xiàn)的肺臟呈磨砂玻璃樣的結(jié)節(jié)狀病灶，又包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，CT篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)中近50%為磨玻璃結(jié)節(jié)，約10%為實(shí)性結(jié)節(jié)，而40%為良性的鈣化結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)中約70%-80%為惡性度較低的早期肺癌或癌前病變，可能需要手術(shù)干預(yù)，因此不能大意。但是磨玻璃樣結(jié)節(jié)并不簡(jiǎn)單等同于肺癌，很多良性疾病，如肺炎、肺泡出血、良性腫瘤等也會(huì)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，因此也不必談結(jié)節(jié)色變。實(shí)性結(jié)節(jié)的鑒別相對(duì)復(fù)雜，可能需要穿刺活檢輔助診斷。

目前對(duì)于肺結(jié)節(jié)的良惡性診斷，手術(shù)切除后的病理檢測(cè)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，還沒(méi)有哪項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查能準(zhǔn)確的判斷結(jié)節(jié)的良惡性。但是，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)就手術(shù)切除也勢(shì)必會(huì)誤傷眾多不需要手術(shù)的“健康人”，因此到有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師處就診，評(píng)估后續(xù)檢查以及治療非常重要。

多數(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)首次發(fā)現(xiàn)后，我們首先建議3—4個(gè)月后復(fù)查CT。約5%—10%的良性結(jié)節(jié)（例如炎癥結(jié)節(jié)）可能再次復(fù)查就消失了，不需要進(jìn)行手術(shù)。而對(duì)于沒(méi)有消失的磨玻璃結(jié)節(jié)，則需要根據(jù)具體情況分析決定是否需要治療。大多數(shù)結(jié)節(jié)在隨訪中可能不發(fā)生變化，但也有相當(dāng)部分結(jié)節(jié)，在隨訪中可能出現(xiàn)進(jìn)展跡象。除直徑變大外，磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性成分增加等也是腫瘤進(jìn)展的重要表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

此外，血管的形態(tài)、結(jié)節(jié)形狀的變化，如是否有分葉、毛刺、胸膜凹陷對(duì)判斷是否需行手術(shù)等均有一定的參考價(jià)值。目前在臨床中尚沒(méi)有可靠的手段能幫助預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的惡性程度及變化趨勢(shì)。此外，還有部分患者肺內(nèi)有多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)情況下這些結(jié)節(jié)互不相干，稱(chēng)之為“多原發(fā)肺癌”。這些都需要胸外科醫(yī)師根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)和位置，以及患者的綜合情況決定個(gè)體化的干預(yù)時(shí)機(jī)和干預(yù)方法，這些都是胸外科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。

早期肺癌的全面微創(chuàng)治療：微創(chuàng)3.0

當(dāng)確診或懷疑肺癌時(shí)，首先需要考慮，是否可以進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)是能夠根治或基本治愈肺癌的有效手段之一。尤其針對(duì)早期肺癌，手術(shù)的治療效果更顯著。

據(jù)國(guó)際肺癌研究組（IASLC）的數(shù)據(jù)顯示，早期（I期）肺癌患者術(shù)后國(guó)際平均5年生存率約80%。2016年，復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科共行肺癌手術(shù)逾2100例，約81%為I期肺癌，過(guò)去10年早期患者術(shù)后5年生存率達(dá)90.5%，其中病理診斷為原位癌及微浸潤(rùn)腺癌的患者治愈率達(dá)100%。早期肺癌的治療效果已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平。

在此基礎(chǔ)上，為提高早期肺癌患者的生活質(zhì)量，我們提出了減少患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的肺癌手術(shù)治療全面微創(chuàng)3.0理念，得到了國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可。于2017年7月，發(fā)表在被學(xué)界譽(yù)為外科學(xué)圣經(jīng)的權(quán)威學(xué)術(shù)期刊《Annals of Surgery》（外科學(xué)年鑒）的“外科學(xué)展望”欄目中。

依據(jù)目前肺癌診治指南，準(zhǔn)備接受手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)做一系列的檢查，包括增強(qiáng)胸部CT、支氣管鏡、頭顱MRI、骨掃描、腹部B超，甚至全身PET-CT 以及有創(chuàng)縱隔淋鏡巴結(jié)活檢等，以輔助手術(shù)方案的制定。但是對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)的早期肺癌患者，腫瘤的惡性程度往往較低，淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移非常罕見(jiàn)。對(duì)于早期肺癌的患者，某些檢查并沒(méi)有意義，同時(shí)增加了術(shù)前等待時(shí)間和檢查費(fèi)用。此外，氣管鏡檢查為有創(chuàng)檢查，骨掃描有輻射損傷。那么，是否可以避免對(duì)早期患者的過(guò)度檢查？endprint

通過(guò)對(duì)我院近萬(wàn)例的肺癌手術(shù)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究分析，我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小于2cm且包含磨玻璃成分的外周型腫瘤，支氣管鏡檢查可以免除。同樣這部分患者，只要診斷時(shí)年齡大于50歲，沒(méi)有臨床癥狀，術(shù)前血清癌胚抗原（CEA）正常，也可不行骨掃描檢查。對(duì)術(shù)前檢查懷疑縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，我們?cè)趪?guó)內(nèi)率先引入了支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)替代縱隔鏡手術(shù)來(lái)行術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期，大大減少了檢查帶來(lái)的創(chuàng)傷。我們據(jù)此建立了早期非小細(xì)胞肺癌的術(shù)前微創(chuàng)診療規(guī)范，簡(jiǎn)化了檢查流程，不僅使患者免于身心創(chuàng)傷，同時(shí)也減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

另一方面，肺癌手術(shù)的原則是最大限度切除病變組織以及最大限度保留正常肺組織。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為肺葉或全肺切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。正常肺組織切除過(guò)多，會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量；清掃了的正常的淋巴組織，可能增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)改善預(yù)后并沒(méi)有幫助。

因此，對(duì)于早期肺癌患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方式可能造成過(guò)度損傷，如何減少早期肺癌的手術(shù)創(chuàng)傷，是國(guó)內(nèi)外面臨的共同挑戰(zhàn)。我們通過(guò)大規(guī)?；仡櫺圆±治霭l(fā)現(xiàn)，病理類(lèi)型為原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌等早期肺癌沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此可能是肺局部切除（亞肺葉切除）的合適人群。由此，我們團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果指導(dǎo)個(gè)體化手術(shù)方案的選擇，首次在國(guó)際上提出早期肺腺癌行亞肺葉切除的精確指征，打破了目前早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)方式混亂的局面，并在國(guó)際頂尖腫瘤學(xué)雜志《Journal of Clinical Oncology》（臨床腫瘤學(xué)）上發(fā)表，被認(rèn)為是早期肺癌個(gè)體化治療的重要進(jìn)步。

為解決精準(zhǔn)亞肺葉切除的問(wèn)題，2008年我們首先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了CT引導(dǎo)下的帶鉤鋼絲定位下的電視輔助胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)，通過(guò)這項(xiàng)技術(shù)，我們可以非常準(zhǔn)確的定位肺小結(jié)節(jié)，大大提高了切除的精確性。在這些經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們首度提出的“全面微創(chuàng)治療3.0”理念，即，以胸腔鏡技術(shù)為載體，治療中為病人選擇合適的手術(shù)、合適的切口，保留正常肺組織、肺功能和淋巴結(jié)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，平衡切口、器官，減少患者機(jī)體系統(tǒng)損傷，讓其最大程度獲益。這一理念的提出，對(duì)減少肺癌患者手術(shù)創(chuàng)傷有重要意義，也為世界各國(guó)開(kāi)展臨床肺癌微創(chuàng)治療提供了重要新理念和實(shí)踐指導(dǎo)。

此外，早期肺癌患者的術(shù)后隨訪治療也需要進(jìn)一步個(gè)體化。我們發(fā)現(xiàn)，不同病理亞型、分子亞型的早期肺癌預(yù)后差異明顯。例如含有微乳頭亞型成分或?qū)嶓w亞型成分的肺腺癌，相較于其他肺腺癌亞型，有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，預(yù)后更差，建議術(shù)后早期干預(yù)。

針對(duì)每一位接受手術(shù)的早期肺癌患者，我們會(huì)根據(jù)他的分期，分子分型系統(tǒng)和病理亞型分類(lèi)系統(tǒng)，采用我們團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的定量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的術(shù)后生存情況，如復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)部位，預(yù)期生存時(shí)間等。在此基礎(chǔ)上，我們能為每一位早期肺癌患者提供最佳的個(gè)體化治療方案和術(shù)后隨訪計(jì)劃，希望能實(shí)現(xiàn)在低?；颊咧袦p少?gòu)?fù)查的頻率和不必要的檢查，簡(jiǎn)化隨訪流程，而對(duì)高?；颊咴黾訌?fù)查密度，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

經(jīng)過(guò)多年的潛心實(shí)踐與創(chuàng)新，我們?cè)谠缙诜伟┑脑\療方面取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)，上述研究結(jié)果受到國(guó)際頂尖醫(yī)院的關(guān)注，應(yīng)邀先后在美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院（2008及2011年），美國(guó)哈佛大學(xué)麻省總院（2013年），美國(guó)范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院（2013年），美國(guó)斯隆-凱特林紀(jì)念癌癥中心（2014年）以及瑞士蘇黎世大學(xué)（2017年）講課，介紹分享早期肺癌治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，得到了國(guó)際同行的廣泛認(rèn)可。這些經(jīng)驗(yàn)來(lái)源于中國(guó)患者，我們也真心希望這些成果能讓更多的中國(guó)患者獲益。

總之，肺癌離我們并不遙遠(yuǎn)，需要社會(huì)共同關(guān)注。隨著篩查的普及，早診早治已經(jīng)大大提高了肺癌的治療效果，早期肺癌已經(jīng)成為可以治愈的癌癥。如何減少早期肺癌患者的手術(shù)創(chuàng)傷是胸外科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。希望我們的努力可以給更多的肺癌患者帶來(lái)希望，讓病人活得更長(zhǎng)，活得更好，讓廣大中國(guó)患者享受到國(guó)際最先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)，幫助更多人早日擺脫疾患，笑面人生。

陳海泉，醫(yī)學(xué)博士，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任、胸部腫瘤多學(xué)科首席專(zhuān)家、肺癌防治中心主任。1992年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)胸心外科學(xué)，1997—1999年在美國(guó)波特蘭St.Vicent醫(yī)學(xué)中心工作，師從著名胸心外科專(zhuān)家Albert Starr教授，完成美國(guó)胸心外科醫(yī)師臨床專(zhuān)科培訓(xùn)。回國(guó)后長(zhǎng)期從事胸心外科臨床工作，胸心外科技術(shù)全面。擅長(zhǎng)肺癌、食管癌等胸部腫瘤的早期診斷和以微創(chuàng)手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。

目前擔(dān)任美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)AATS會(huì)員（2011年起）及會(huì)員發(fā)展委員會(huì)委員（2016-2017） ，美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)AATS 2016年會(huì) Skill Course 共同主席，美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)AATS 2013-2016 Focus論壇Faculty member ，美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)AATS Focus CHINA 2016共同主席，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)STS國(guó)際理事 （2016-2018）及兩屆國(guó)際部委員（2011-2013、2014-2016），歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)ESTS會(huì)員（2015年起）， 亞洲胸心血管外科協(xié)會(huì) ASCVTS 理事（2016年起），美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院資深會(huì)員FCCP 上海市領(lǐng)軍人才。上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)常委，上海市抗癌協(xié)會(huì)胸部腫瘤委員會(huì)主任委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)副主委，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)分會(huì)委員，國(guó)家自然科學(xué)基金委二審專(zhuān)家，國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)審專(zhuān)家，長(zhǎng)江學(xué)者評(píng)審專(zhuān)家，多本SCI期刊審稿人以及國(guó)內(nèi)多家期刊編委。endprint