CO2激光切除肉芽腫后縫合創(chuàng)面結(jié)合PPI抗反流治療喉接觸性肉芽腫療效分析

龔輝成　于鋒　焦粵龍　譚國杰

【摘要】 目的：探討提高喉接觸性肉芽腫療效的新方法。方法：選取本院2012年3月-2015年10月診治的13例喉接觸性肉芽腫患者，采用全身麻醉氣管插管，在支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)切除肉芽腫后，用可吸收縫線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜封閉創(chuàng)面，同時所有患者均結(jié)合PPI抗反流治療，術(shù)后隨訪6個月。結(jié)果：術(shù)后1個月復(fù)查，13例患者聲帶創(chuàng)面愈合良好，黏膜光滑。3個月和6個月后復(fù)查13例患者均無復(fù)發(fā)，治愈率100%。結(jié)論：喉接觸性肉芽腫有強(qiáng)烈的復(fù)發(fā)傾向，支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)切除肉芽腫后，用可吸收縫線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜封閉創(chuàng)面結(jié)合PPI抗反流治療，可閉塞創(chuàng)面，使肉芽腫無法生長，明顯降低復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 喉肉芽腫； 激光手術(shù)； 封閉創(chuàng)面； 制酸治療

The Treatment Effect Analysis of Wound Suture After CO2 Laser Excision Granuloma Combined PPI Anti-reflux for Laryngeal Contact Granuloma/GONG Hui-cheng，YU Feng，JIAO Yue-long，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：127-129

【Abstract】 Objective：To discuss the new method for improving the effectiveness of laryngeal contact granuloma.Method：From March 2012 to October 2015，13 patients with laryngeal contact granuloma treated in our hospital were selected，applied general anesthesia by endotracheal intubation，under the laryngoscope after CO2 laser surgery removed the granuloma，sutured the mucosa around the wounds edge to close wound by absorbable sutures，all the patients combined PPI anti-reflux treatment at the same time，postoperative follow-up was 6 months.Result：Follow-up examination in 1 month after the surgery，all of the 13 patients vocal cords healed well and the mucosa were smooth.After 3 and 6 months，13 patients had no recurrence and the cure rate was 100%.Conclusion：Laryngeal contact granuloma has a strong recurrence tendency，after under the laryngoscope CO2 laser surgery removed the granuloma，sutured the mucosa around the wounds edge to close wound by absorbable sutures combined PPI anti-reflux treatment，can close the wound，prevent granuloma grow，decrease the recurrence rate obviously.

【Key words】 Laryngeal granuloma； Laser surgery； A closed wound； Antacid treatment

First-authors address：The Twelfth Peoples Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.037

本文采用CO2激光手術(shù)切除肉芽腫后可吸收縫線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜封閉創(chuàng)面結(jié)合PPI抗反流治療的方法治療聲帶接觸性肉芽腫，并評價其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院2012年3月-2015年10月收治喉接觸性肉芽腫患者13例，其中男11例，女2例；年齡23～62歲，平均（46.3±4.9）歲；病程1個月～3年；

2 例為右側(cè)聲帶突接觸性肉芽腫，11例為左側(cè)聲帶突接觸性肉芽腫；其中1例有1次前期手術(shù)史，6例有胃食管反流史，3例用嗓過度，3例無明顯誘因；7例伴有咽喉部燒灼樣疼痛，6例伴有反酸和或胸骨后燒灼感，13例患者均表現(xiàn)為不同程度的咽干、聲音嘶啞，咽喉部異物感。對患者進(jìn)行頻閃喉鏡檢查、纖維喉鏡檢查結(jié)果顯示，腫塊主要位置在聲帶突內(nèi)側(cè)面，主要表現(xiàn)為丘狀隆起，基底較廣，顏色為蒼白色或者淡黃色，花生米或者黃豆大小，具有清晰的邊界與光滑的表面。術(shù)后病理確診均證實為肉芽組織，其中可見大量炎細(xì)胞浸潤，新血管形成。

1.2 方法 所有病例均采用全麻插管，支撐喉鏡暴露病變所在聲帶后端，在顯微鏡下，以3.0 W CO2激光沿腫物邊緣予以完整切除，在徹底切除病變同時保護(hù)聲帶突處軟骨膜及腫塊周圍正常黏膜，并稍作黏膜下分離以利于縫合完全封閉創(chuàng)面，創(chuàng)面以1‰腎上腺素棉片壓迫止血。術(shù)中均冰凍切片證實為喉部肉芽腫。用支撐喉鏡專用縫合針持、送線器及可吸收線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜2～3針，封閉創(chuàng)面。術(shù)后6 h開始給予患者普米克令舒1 mg/次，2次/d霧化吸入治療，同時聲休2周。術(shù)后第2天晨起開始口服奧美拉唑腸溶片，20 mg/次，1次/d，飯前30～60min服用；術(shù)后一個月后改為每日晨起一次，10 mg/次，飯前30～60 min服用，術(shù)后一個半月后改為隔日晨起一次，10 mg/次，飯前30～60 min服用，術(shù)后兩個月后停止服藥。服用PPI過程中如果出現(xiàn)輕微胃腸不適可加服促進(jìn)胃腸動力藥。治療期間每個月復(fù)查一次，囑患者禁煙酒，酸性及辛辣食物，注意嗓音休息，避免過度發(fā)音，睡前2 h內(nèi)忌過飽飲食。endprint

2 結(jié)果

對患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周13例患者均未出現(xiàn)喉水腫現(xiàn)象，相對于手術(shù)前，患者的聲嘶現(xiàn)象得到很大改善。對患者進(jìn)行病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有大量炎性細(xì)胞浸潤現(xiàn)象，出現(xiàn)在肉芽組織，并且形成了新血管。完成手術(shù)治療后一個月對患者病情進(jìn)行復(fù)查，頻閃喉鏡檢查結(jié)果顯示13例患者均創(chuàng)面愈合良好，黏膜光滑，縫線吸收或脫落，疼痛、咽喉部異物感以及聲音嘶啞等癥狀完全消失。術(shù)后3個月、6個月復(fù)查所有患者，均未見腫物復(fù)發(fā)，一次手術(shù)后縫合創(chuàng)面結(jié)合PPI抗反流治療治愈率為100%，患者各時期典型喉鏡圖像，見圖1～3。

3 討論

本病本組13例患者中11例為男性，以中年人為主。說明喉接觸性肉芽腫好發(fā)于中年男性，常見于講話多的職業(yè)人員如律師、政府官員、生意人等，而女性聲帶較短，膜部與軟骨部的正中矢狀徑大致相等，較男性更容易受到插管損傷，造成聲帶突潰瘍，進(jìn)而形成肉芽腫，所女性常見以插管后喉肉芽腫[1-5]。

喉接觸性肉芽腫具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特點。其主要臨床癥狀可表現(xiàn)為不同程度的發(fā)聲困難（聲音嘶?。⒀屎懋愇锔?、咳嗽、持續(xù)清嗓、咽喉痛、尤其在發(fā)聲、咳嗽或清理咽喉時明顯，可向耳部放射。如病變增大可引起氣道阻塞、聲帶固定，偶有出血，表現(xiàn)為呼吸困難、聲音嘶啞加重、咯血等癥狀。甚至有些患者無明顯癥狀[6-12]。

既往認(rèn)為喉接觸性潰瘍或肉芽腫首選內(nèi)科保守治療，包括聲帶休息、嗓音矯正治療、肉毒桿菌毒素A甲杓肌注射治療、抗胃食管反流治療及低劑量放射治療等[13-14]。有學(xué)者提倡嗓音矯正療法治療特發(fā)性喉接觸性肉芽腫，Augusto等[15]認(rèn)為嗓音矯正療法擁有87.5%的吸收率，且聲帶濫用患者為該研究的主要研究對象。與此同時，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對肉毒素A聲帶周圍肌肉注射療法的重視度也在很大程度上提高，這種治療方式的主要作用價值在于肌細(xì)胞運動神經(jīng)元末梢可有效抑制對乙酰膽堿的釋放，促使患者肌肉出現(xiàn)麻痹的現(xiàn)象。但患者若在較長一段時間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性的聲音嘶啞現(xiàn)象，會增加其心理負(fù)擔(dān)，如果不對其進(jìn)行長期性、系統(tǒng)性的治療，會促使疾病復(fù)發(fā)[16]。還有研究結(jié)果顯示，酸刺激狗喉部后會促使肉芽腫形成，而肉芽腫的形成會在很大程度上被激素抑制。2013年的研究顯示，對喉接觸性肉芽腫患者注射病變內(nèi)激素治療，能夠獲得良好的治療效果，研究中接受治療的10例患者中，有顯著緩解的患者4例，癥狀完全緩解的患者6例，并且所有患者的病變均縮小了68%～100%，通過對其進(jìn)行深入性的探究得知，聲帶良性病變采用激素局部注射的方式進(jìn)行治療，能夠獲得顯著的治療效果[17-18]。

CO2激光功率3.0 W，產(chǎn)生的熱量少，溫度低，能更好地保護(hù)患者的聲帶組織，從而減少由于人為作用給患者聲帶所帶來的傷害，需要特殊注意的是因肉芽腫含有血管的特性，有人主張應(yīng)用激光切除，應(yīng)注意調(diào)到低功率狀態(tài)（1～3 W），并保持足夠的熱間歇時間（0.1 s脈沖波，間歇0.5 s），以減少間接熱損傷。另外，由于杓狀軟骨聲帶突覆蓋的黏膜是一薄層復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，這一薄層黏膜易被硬物體（如氣管插管，對側(cè)杓狀軟骨）和黏膜下的堅硬軟骨撞傷，長期的胃食管反流、咳嗽、咽喉過度清理或者用聲過度等刺激，均會促使雙側(cè)聲帶突進(jìn)行有力撞擊，出現(xiàn)錘子敲打砧子一樣的聲音與作用，引發(fā)接觸性潰瘍的出現(xiàn)，導(dǎo)致局部肉芽組織增生，因此筆者采用切除術(shù)后創(chuàng)面的同時，喉內(nèi)黏膜顯微縫合技術(shù)封閉肉芽腫創(chuàng)面，使周圍黏膜對齊，縫合并包埋聲帶突軟骨，減少聲帶突黏膜破損進(jìn)而發(fā)生炎性反應(yīng)產(chǎn)生的肉芽腫，從而降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，治愈了更多的患者。臨床上對特發(fā)性喉接觸性肉芽腫的治療方法上述已提及，其中目前認(rèn)為抑酸療法是最有效的[10，19]。Wani等[10]發(fā)現(xiàn)喉接觸性肉芽腫患者中只有24%的患者能夠被診斷成為胃食管反流，但是如果對患者進(jìn)行抑酸治療，其治愈率高達(dá)90%。同時研究顯示，在癥狀上，喉嚨反流和胃食管反流存在有很大的差異性，燒心、反酸、胸痛、胃痛屬于胃食管反流的主要臨床表現(xiàn)，而咽喉痛、慢性咳嗽、咽喉異物感及聲音嘶啞等屬于喉嚨反流的主要臨床表現(xiàn)，且特發(fā)性喉接觸性肉芽腫喉鏡下可以看到典型的咽喉反流體征（聲帶、杓區(qū)紅腫，后連合黏膜增生，喉腔黏液分泌過多等）[20]。本文結(jié)果示，所有13例伴或不伴喉咽反流喉接觸性肉芽腫患者，通過CO2激光手術(shù)切除肉芽腫后，可吸收縫線縫合創(chuàng)面邊緣黏膜封閉創(chuàng)面結(jié)合PPI抗反流治療，6個月后復(fù)查視頻喉內(nèi)鏡，均未見接觸性肉芽腫，治療有效。

綜上所述，本研究所得出結(jié)果及結(jié)論對目前國內(nèi)耳鼻咽喉科醫(yī)師診治LCG會起到一定的積極作用，但是還存有一定的不足，如樣本量較少，年齡、性別等其他誘因是否會對該病的治療效果及治療時間有影響。特發(fā)性LCG是因為各種各樣的原因共同作用而成的一種疾病，在肉芽腫形成以及喉部潰瘍的形成過程中，咽喉反流具有十分重要的作用，因為受到持續(xù)清嗓和濫用聲帶的影響，會在很大程度上加重患者的病理過程。病變采取CO2激光手術(shù)切除創(chuàng)面縫合結(jié)合抑酸療法，既可消除病變又可抑制此病的最大誘因，手術(shù)結(jié)合藥物的綜合治療方法可以降低單純手術(shù)治療帶來的高復(fù)發(fā)率。由于單純藥物治療喉接觸性肉芽腫周期長，患者依從性差，綜合治療療程相對短，效果顯著，便于患者接受。

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（收稿日期：2017-05-04） （本文編輯：康玥）endprint