解剖鋼板與鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的療效比較

韓蕊　楊悅　葛介臣　戴世友　于樺

【摘要】 目的：比較鎖定鋼板與普通解剖型鋼板置入內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效的差異。方法：本院2009年4月-2015年1月應(yīng)用脛骨近端鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折56例，按照治療方法的不同分為鎖定鋼板組（n=21）和解剖鋼板組（n=35）。比較兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、脛骨平臺(tái)后傾角、HSS評(píng)分及Rasmussen評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果：所有患者均得到隨訪，隨訪平均時(shí)長為13個(gè)月。兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、脛骨平臺(tái)后傾角、HSS評(píng)分及Rasmussen評(píng)分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：治療脛骨平臺(tái)骨折，鎖定鋼板并不優(yōu)于普通解剖鋼板。

【關(guān)鍵詞】 解剖鋼板； 鎖定鋼板： 脛骨平臺(tái)骨折

Effect Comparison of Locking Plate and Ordinary Anatomical Type Plate Internal Fixation for the Treatment of Tibial Plateau Fracture/HAN Rui，YANG Yue，GE Jie-chen，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：118-121

【Abstract】 Objective：To observe the effect of locking plate and ordinary anatomical type plate internal fixation for the treatment of tibial plateau fracture.Method：A total of 56 cases of tibial plateau fracture were treated with proximal tibial plate from April 2009 to January 2015 and were divided into locking plate group（n=21） and anatomical plate（n=35）.Operative blood loss，length of hospital stay，fracture time healing，motion range of injured knee，tibial varus angulation，posterior slope angle，HSS score and Rasmussen score of two groups were compared.Result：All patients were followed up with an average follow-up of 13 months，there was no statistical significance in operative blood loss，length of hospital stay，fracture time healing，motion range of injured knee，tibial varus angulation，posterior slope angle，HSS score and Rasmussen score of two groups（P>0.05）.Conclusion：Locking plate is not better than non-locking anatomical plate in treating tibial plateau fractures.

【Key words】 Non-locking anatomical plate； Locking plate； Tibial plateau fracture

First-authors address：Qingdao Hiser Hospital，Qingdao 266000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.034

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率不斷上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的1%，多為高能暴力造成[1]。該型骨折通常由軸向應(yīng)力直接壓縮平臺(tái)所致，可同時(shí)合并內(nèi)翻或外翻應(yīng)力，也可因間接剪切應(yīng)力引起。發(fā)生暴力時(shí)的體位、暴力方向、大小及受力部位共同決定了骨折的類型。根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，脛骨平臺(tái)骨折通常需要手術(shù)解剖復(fù)位。由于累及松質(zhì)骨，或伴發(fā)關(guān)節(jié)附件的損傷，常使脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位困難[2]。

由于CT、MRI等影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高，該病診斷已不成問題，手術(shù)治療無疑是最為快速和有效的方法。脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、矯正畸形以及防止繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3-4]。正確的內(nèi)固定技巧可保持關(guān)節(jié)面平整。隨著現(xiàn)代骨科的進(jìn)步，內(nèi)固定技術(shù)得到了廣泛發(fā)展，從堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定，從單獨(dú)螺釘固定到多種鋼板固定，取得了不錯(cuò)的效果與進(jìn)展[5-6]，然而，目前仍沒有治療脛骨平臺(tái)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。非鎖定解剖鋼板因具有與骨面貼合好、利對(duì)骨折塊把持固定佳及其能較好的對(duì)抗剪力、壓力、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛的應(yīng)用于治療脛骨平臺(tái)骨折[7-8]，同時(shí)，鎖定加壓鋼板也因能使骨折塊間加壓和對(duì)不穩(wěn)定骨折提供更大的穩(wěn)定性受到推崇[9-10]。

本研究擬對(duì)比解剖鋼板與鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折后的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）、患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、脛骨平臺(tái)后傾角、HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分，探究二者在脛骨平臺(tái)骨折治療中的優(yōu)劣性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月-2015年1月青島市市立醫(yī)院共收治脛骨平臺(tái)骨折患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、體征、X線檢查結(jié)果均符合脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）骨折為新鮮骨折；（3）年齡性別不限，要求手術(shù)者；（4）術(shù)中內(nèi)固定堅(jiān)固，X線透視骨折復(fù)位呈解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整。按照治療方法的不同將其分為解剖鋼板組與鎖定鋼板組。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者一般資料見表1、2。endprint

1.2 方法 開放骨折行急診清創(chuàng)縫合后予以抗炎，所有患者術(shù)前予以抬高患肢、制動(dòng)、消腫治療。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于傷后7～14 d行擇期脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪單。采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，輔以內(nèi)側(cè)入路及后內(nèi)側(cè)入路暴露骨折端。在股骨干下端及脛骨骨折線遠(yuǎn)端各擰入一枚斯氏釘，牽開關(guān)節(jié)間隙，利用軟組織韌帶間接復(fù)位骨折。復(fù)雜骨折應(yīng)先復(fù)位后外側(cè)骨塊，再復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊，最后復(fù)位外側(cè)骨塊。關(guān)節(jié)面塌陷部分使用2.0 mm克氏針撬撥復(fù)位，使用自體髂骨植骨。術(shù)前根據(jù)X線決定鋼板長度。首先使用松質(zhì)骨拉力螺釘，螺釘放置位置應(yīng)不影響后續(xù)鋼板的放置。手法糾正下肢成角、旋轉(zhuǎn)、移位畸形，恢復(fù)下肢對(duì)位對(duì)線。解剖鋼板組采用解剖鋼板固定，鎖定鋼板組采用鎖定鋼板固定。合并損傷處理：各部位骨折、半月板損傷、內(nèi)外側(cè)副韌帶均一期處理，前后叉韌帶留待二期處理。

1.2.1 解剖鋼板固定方法 在應(yīng)放置鋼板的遠(yuǎn)端切開皮膚至骨膜，骨膜剝離器分離鋼板下方骨膜，插入普通解剖鋼板。脛骨平臺(tái)外側(cè)使用Golf型普通解剖鋼板或L型支撐鋼板，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)使用T型或L型鋼板。脛骨后外側(cè)骨折需在撬撥復(fù)位、松質(zhì)骨植骨后放置橈骨遠(yuǎn)端T型解剖鋼板，以上鋼板一般上下各3～4枚螺釘。

1.2.2 鎖定鋼板固定方法 在應(yīng)放置鋼板的遠(yuǎn)端切開皮膚至骨膜，不分離骨膜。潛行插入鎖定鋼板，鋼板螺釘固定順序：（1）1枚皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板至脛骨骨干；（2）2枚松質(zhì)骨螺釘通過鋼板加壓抬起并固定關(guān)節(jié)面骨折；（3）使用遠(yuǎn)端鎖定孔固定鋼板。

1.3 術(shù)后處理與隨訪 抬高患肢、冰敷。行早期股四頭肌等長收縮鍛煉，48～72 h拔除引流管，引流管拔除后由康復(fù)師指導(dǎo)主被動(dòng)鍛煉，術(shù)后14 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到0°～90°。囑患者術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查，以后每半年復(fù)診一次，根據(jù)功能康復(fù)時(shí)間及X線表現(xiàn)決定負(fù)重及脫拐時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS評(píng)分）及脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Rasmussen評(píng)分）等指標(biāo)[11]。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢局部無異?；顒?dòng)；（2）患肢局部無壓痛和縱向叩擊痛；（3）下肢在不扶拐情況下平地連續(xù)步行3 min并且不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形；（4）骨折處X線片顯示有連續(xù)性骨痂，且骨折線已模糊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，末次隨訪資料采用one-way方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪情況 本研究患者隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪13個(gè)月，所有患者均達(dá)到愈合，無內(nèi)固定失敗，解剖鋼板組出現(xiàn)傷口急性感染1例。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組末次隨訪時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組末次隨訪時(shí)患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、脛骨平臺(tái)后傾角、HSS評(píng)分及Rasmussen評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著骨折治療理念的更新以及新的固定材料的不斷研發(fā)，各種骨折的外科手術(shù)治療效果也較前有了明顯提高[12-13]。鎖定加壓鋼板因能提供更好的骨折端穩(wěn)定性，同時(shí)保存軟組織血供而被眾多學(xué)者選為治療脛骨平臺(tái)骨折的首選內(nèi)植物[14-15]。為了探討普通解剖鋼板內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折患者中的臨床應(yīng)用效果，本文回顧性分析56例脛骨平臺(tái)骨折患者，對(duì)比鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與普通解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果并進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、脛骨平臺(tái)后傾角、HSS評(píng)分及Rasmussen評(píng)分等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明鎖定鋼板表現(xiàn)并不優(yōu)于解剖鋼板。也就是說，鎖定鋼板與解剖鋼板在術(shù)后解剖與功能重建方面將獲得同樣的臨床表現(xiàn)。

既往對(duì)比脛骨平臺(tái)解剖鋼板與鎖定鋼板的研究報(bào)道少見[16-17]。Tahririan等[18]對(duì)41例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行長達(dá)一年的隨訪，認(rèn)為相較解剖鋼板而言，鎖定鋼板能更好的重建患膝關(guān)節(jié)功能，減少疼痛，增加患膝活動(dòng)度。Jiang等[19]研究了84例雙平臺(tái)骨折的患者，認(rèn)為鎖定鋼板（LISS系統(tǒng)）與傳統(tǒng)解剖鋼板相比并無優(yōu)勢(shì)，鎖定鋼板只能作為繼解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折后的又一選擇，但不能替代后者。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）專家認(rèn)為：鎖定鋼板不能提供比非鎖定板更佳的患者源性結(jié)果，負(fù)性時(shí)間或合并癥[20]。本研究與Tahririan的研究結(jié)果不同的原因?yàn)椋海?）本研究所有患者均由一名高年資創(chuàng)傷主任醫(yī)師完成，該名醫(yī)師熟練掌握AO原則，內(nèi)植物操作已至學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期；既往研究多為幾組醫(yī)生完成。（2）本研究納入患者骨折分型包括簡單骨折及復(fù)雜骨折，Tahririan的研究多為復(fù)雜骨折。（3）本研究與既往研究評(píng)價(jià)指標(biāo)不盡相同。（4）Tahririan的研究未對(duì)失訪患者進(jìn)行ITT分析。

當(dāng)然，本研究也有幾點(diǎn)不足：（1）本文只納入56名脛骨平臺(tái)骨折患者，樣本量有待擴(kuò)大；（2）隨訪時(shí)間平均13個(gè)月，未觀察骨重塑全過程，更未觀察兩種內(nèi)植物對(duì)遠(yuǎn)期繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率的影響；（3）由于鎖定鋼板價(jià)格較解剖鋼板高，本研究未能對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分配，也未對(duì)不同干預(yù)組患者進(jìn)行術(shù)前一般資料的匹配，增大了研究的誤差。

綜上所述，在治療脛骨平臺(tái)骨折問題上，鎖定鋼板與解剖鋼板對(duì)于脛骨平臺(tái)解剖重建及術(shù)后功能表現(xiàn)并無顯著差異，故不推崇常規(guī)使用鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折。

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（收稿日期：2017-03-14） （本文編輯：鄧朝陽）endprint