介入治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層的效果研究

馬同強　楊濤　續(xù)慧民　張建陶　郝斌

【摘要】 目的：探討DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者采取介入治療的臨床效果。方法：將本院2014年1月-2016年12月收治的DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者32例作為研究對象，入選對象有完整臨床資料，自愿接受本研究。所有患者均接受腔內隔絕術（EVGA）治療，所有患者在介入術前與術后均進行CT血管造影（CTA）檢查，總結支架置入情況、支架長度、支架直徑、手術時間、出血量、預后、并發(fā)癥及死亡情況，并采取統(tǒng)計學分析治療前后近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑等情況。結果：32例患者治療后僅有1例死亡，完全隔絕28例，并發(fā)癥發(fā)生7例。術后患者在近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑上真腔、假腔與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而整體上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者采取腔內隔絕術治療不僅療效明顯，安全性高，而且可以明顯改善近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑等指標，值得推廣應用。

【關鍵詞】 DeBakeyⅢ型主動脈夾層； 腔內隔絕術； 介入治療； 效果

Study on the Effect of Interventional Treatment of DeBakey Ⅲ Type Aortic Dissection/MA Tong-qiang，YANG Tao，XU Hui-min，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：112-114

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of interventional therapy in DeBakey type Ⅲ aortic dissection.Method：32 patients with DeBakey Ⅲ type aortic dissection were enrolled in this study from January 2014 to December 2016.All patients underwent endoscopic sinus surgery （EVGA）.All patients underwent CT angiography （CTA） before and after intervention.The stent implantation，stent length，stent diameter，operation time，prognosis，complications and death were summarized，the proximal rupture level， the maximum diameter of the diaphragm， the maximum diameter of the tumor and so on before and after treatment were analyzed.Result：Only one patient died after treatment in 32 patients，and 28 cases were completely isolated，7 cases of complications.The proximal rupture level，the maximum diameter of the diaphragm and the maximum diameter of the tumor in true cavity and false lumen before and after treatment were compared，the difference were statistically significant（P<0.05），but there wereas no significant differences as a whole（P>0.05）.Conclusion：DeBakey Ⅲ aortic dissection is not only effective and safe，but also can improve the level of proximal rupture，the maximum diameter of diaphragm and the maximum diameter of diaphragm.It is worthy to be popularized.

【Key words】 DeBakey Ⅲ type aortic dissection； Endovascular exclusion； Interventional therapy； Effect

First-authors address：Shanxi Da Hospital，Taiyuan 030032，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.032

主動脈夾層也叫做主動脈夾層動脈瘤（AD），主要是不同因素所致主動脈內膜破裂，造成循環(huán)血液滲透到主動脈夾層中誘發(fā)血腫，且為致命性疾病[1]。本病在50歲以上人群中好發(fā)，而這類人群常有冠心病、動脈硬化及高血壓等疾病[2]，病情兇險，被認為是“不定時炸彈”[3]。近幾年我國老齡化加劇，使得高血壓患者增多，AD發(fā)生率有所升高[4]。本病根據(jù)病變部位、擴展范圍可采取DeBakey分類法處理，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型治療難度較大，需體外循環(huán)保護下完成開胸手術，操作困難，極易發(fā)生左肺出血、截癱、吻合口出血等意外事件，死亡率極高[5-7]。介入治療在近幾年逐漸開展起來，作為微創(chuàng)療法，有著創(chuàng)傷小、死亡率低、恢復快等優(yōu)勢[8]。為了進一步探討DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者采取介入治療的臨床效果，本院將32例患者實施了研究，將結果作如下報道。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究入選對象有32例，全部是本院收治的DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者，納入研究時間為2014年1月-2016年12月。納入本研究的對象有完整臨床資料，經CT血管造影（CTA）檢查診斷為DeBakeyⅢ型主動脈夾層[9]，首發(fā)癥狀主要有背部疼痛與突發(fā)性胸痛。納入標準：確診為DeBakeyⅢ型主動脈夾層；年齡20～75歲；術前與術后均進行CTA檢查，符合腔內隔絕術（EVGA）指征。排除標準：合并惡性腫瘤；DeBakeyⅠ、Ⅱ型；合并嚴重肝腎功能障礙或異常；資料不完整；徑路血管迂曲或狹窄等所致輸送器難以通過。32例患者中男27例，女5例；年齡26～73歲，平均（55.4±4.2）歲；病程4～55 d，平均（22.8±4.2）d；高血壓29例，無高血壓3例。

1.2 方法 本組患者接受EVGA治療，置入物要根據(jù)CT結果判斷其種類、數(shù)量及規(guī)格，其口徑需超過主動脈夾層近端主動脈正常直徑10%～20%，而長度則控制在6～12 mm，選擇合適的支架。EVGA具體操作方法如下：術前要求患者禁食，并常規(guī)備皮與留置尿管，術前6 h補充1000 mL液體達到水化的效果；協(xié)助患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，利用Seldinger法進行股動脈穿刺，達到升主動脈為止，實施主動脈造影，對夾層真腔、假腔、夾層裂口位置等進行觀察與判定；實施全麻后在無假腔側腹股溝作縱向切口，長度3～5cm，充分顯露股總動脈后置入導管，確保導管處于主動脈真腔后采取吻合器吻合，根據(jù)患者具體情況將置入物移動到主動脈弓[10]；將硝普鈉緩慢靜脈注射后血壓控制在80 mm Hg，緩慢將置入物外鞘管退出后將其逐節(jié)釋放，使其固定在主動脈壁；再次CT血管造影對支架貼壁及其有無內漏、臟器分支血管累及等進行觀察，若無則縫合切開動脈與皮膚；術后均及時送入心電監(jiān)護室進行管理，繼續(xù)水化處理，并常規(guī)抗菌素3～7 d，檢查凝血、血常規(guī)及肝腎功能等情況，術后根據(jù)患者情況可于10 d左右拆線[11]。

1.3 觀察指標 總結支架置入情況、支架長度、支架直徑、手術時間、出血量、并發(fā)癥及死亡情況，并采取統(tǒng)計學分析術前與術后近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑等情況。

1.4 評價標準 預后評價根據(jù)支架釋放后檢查主動脈造影情況，并和術前對比：完全隔絕：對比劑從破口真腔完全無法進入假腔；內漏：對比劑從破口真腔流入假腔[12]。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采取率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 本次研究32例患者共計有34枚支架置入，其中2例患者置入2枚；支架長度40～198 mm，平均（115.87±40.95）mm；支架直徑26～42 mm，平均（34.27±3.48）mm；手術時間2.5～4.9 h，平均（3.25±0.76）h；術中出血量28～105 mL，平均（67.84±20.54）mL。

2.2 預后與死亡及并發(fā)癥情況 本次研究32例患者治療后完全隔絕28例，內漏4例，完全隔絕率高達87.50%。治療后僅有1例患者死亡，死亡率為3.13%。術后并發(fā)癥情況主要有切口感染3例、肺部感染3例、肝腎功能異常4例、發(fā)熱（不明原因）1例、心房纖顫1例，并發(fā)癥發(fā)生率高達37.50%。

2.3 本組患者手術前后近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑情況比較 術后患者在近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑上真腔、假腔與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而整體上比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

主動脈夾層屬于高血壓常見伴發(fā)性疾病，隨著我國老齡化加劇，高血壓發(fā)生率逐年升高，相比其他主動脈疾病而言，主動脈夾層發(fā)生率更高[13]。主動脈屬于人體主干血管，直接承受心臟壓力，血流量豐富[14]，若有內膜撕裂，無法采取有效的措施及時治療，則會造成破裂幾率增加，死亡率更高。本病發(fā)生原因較多，主要和主動脈異常中膜結構、異常血流力學等有關，比如特發(fā)性主動脈中膜退行性病變、先天性血管畸形、馬凡綜合征等[15]，高危因素則是妊娠、高血壓[16]。主動脈夾層按照DeBakey法分型可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅰ型發(fā)病急，短期內死亡率高，確診后需及時治療，而Ⅲ型采取手術治療是常用方案，但治療難度較大，尤其是亞急性或急性期患者療效較差。近幾年，微創(chuàng)療法不斷成熟，EVGA治療在本病中逐漸開展起來。

本院將收治的32例DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者作為研究對象實施回顧性分析，均接受EVGA治療，術前與術后實施CTA檢查，從研究結果可以看出，32例患者置入支架34枚，出血量（67.84±20.54）mL，支架直徑（34.27±3.48）mm，支架長度（115.87±40.95）mm。死亡率僅為3.13%，預后效果顯示完全隔絕率高達87.50%，并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%。此外，從術前術后近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑上真腔、假腔與術前比較來看，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中術后真腔程度明顯升高，假腔程度明顯降低。盡管術后并發(fā)癥發(fā)生率較多，但與其他介入治療結果相似，介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率一直是臨床比較頭疼的問題，無法完全杜絕，只能做好相關的操作，盡量控制其發(fā)生[17-18]。此外，介入治療成功的關鍵在于依靠術前準確地了解病變血管，合理選擇器材，這就使得術前CTA診斷變得十分必要。CTA有著掃描范圍廣、時間短及任意角度均可重建等特點[19]，術前實施CTA檢查主動脈弓上5 cm到股動脈水平相關情況，包括破口和左鎖骨下動脈間的距離（LSA）及其主動脈直徑情況，并判斷內膜瓣走行特點[20]，為支架直徑的選擇提供參考。endprint

綜上所述，DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者采取腔內隔絕術治療不僅療效明顯，安全性高，而且可以明顯改善近端破口水平、膈肌水平最大直徑、瘤體最大直徑等指標，值得推廣應用。

參考文獻

[1]張麗萍，周海，劉佳，等.Standford B型主動脈夾層介入下行覆膜支架腔內置入術圍手術期觀察與管理措施[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（1）：147-148.

[2]王鏡林，朱貝，殷棟梅，等.急性Stanford B型主動脈夾層合并Marfan綜合征患者介入治療的護理[J].解放軍護理雜志，2016，33（12）：53-55.

[3]楊德禮，李國華.心內科介入醫(yī)師治療Stanford B型主動脈夾層臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012，31（2）：87.

[4]魯婷婷，王雪梅，茅春霞，等.Stanford B型主動脈夾層支架介入術的觀察與護理[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19（11）：1990-1991.

[5]鄭昊宇，劉筠，許亮，等.Stanford B型主動脈夾層支架置入術前MSCTA的診斷價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2011，19（4）：244-247.

[6]陳麗，王效增，荊全民，等.Stanford B型主動脈夾層臨床特點及治療體會[J].中國臨床研究，2016，29（11）：1470-1473，1476.

[7]張兆喻，董逸飛，孟毅，等.Stanford A型主動脈夾層術后并發(fā)急性腎損傷行連續(xù)性腎臟替代治療時機的選擇[J].臨床軍醫(yī)雜志，2014，42（5）：458-460.

[8]李兮屴，左維敏，符雅明，等.應用覆膜血管內支架植入術治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層[J].中國介入影像與治療學，2012，9（7）：564-565.

[9]嚴亞林，宋丹，彭劍，等.Hybrid技術應用于Stanford B型主動脈夾層的近期療效[J].中國介入心臟病學雜志，2013，21（5）：297-300.

[10]逯黨輝，翟水亭，王國權，等.雜交技術與“煙囪”技術處理主動脈弓部復雜Stanford B型主動脈夾層的并發(fā)癥比較[J].中華放射學雜志，2015，49（3）：213-217.

[11]吳進林，張良，于存濤，等.A型主動脈夾層頭臂血管的解剖學研究及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2016，34（6）：625-629.

[12]郭曦，李彭，劉光銳，等.血流儲備分數(shù)在Stanford B型主動脈夾層累及腎動脈患者介入治療中的應用[J].中華心血管病雜志，2015，43（10）：854-857.

[13]楊帆，羅建方.覆膜支架遠端聯(lián)合裸金屬支架治療B型主動脈夾層效果的系統(tǒng)評價[J].中國介入心臟病學雜志，2014，22（2）：114-116.

[14]羅波，于明濤，黃冰，等.Standford A型主動脈夾層急性期死亡危險因素[J].中國老年學雜志，2016，15（1）：95-97.

[15]賀行巍，李柱錫，丁晨，等.Stanford B型主動脈夾層急性期腔內介入治療的可行性研究[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（z1）：68.

[16 ]Takahashi T，Hasegawa T，Hirata N，et al.Impact of acute kidney injury on in-hospital outcomes in patients with debakey type Ⅲ acute aortic dissection[J].The American Journal of Cardiology，2014，113（11）：1904-1910.

[17] Karmonik C，Partovi S，Müller-Eschner M，et al.Longitudinal computational fluid dynamics study of aneurysmal dilatation in a chronic DeBakey type Ⅲ aortic dissection[J].Journal of Vascular Surgery，2012，56（1）：260-263.

[18] Karmonik C，Bismuth J，Shah D J，et al.Computational study of haemodynamic effects of entry- and exit-tear coverage in a DeBakey type III aortic dissection： technical report[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2011，42（2）：172-177.

[19] Leshnower B G，Szeto W Y，Pochettino A，et al.ThoracicEndografting Reduces Morbidity and Remodels the Thoracic Aorta in DeBakey Ⅲ Aneurysms[J].The Annals of Thoracic Surgery，2013，95（3）：914-921.

[20] Afifi R O，Sandhu H K，Leake S S，et al.Outcomes of Patients With Acute Type B （DeBakey Ⅲ） Aortic Dissection A 13-Year， Single-Center Experience[J].Circulation，2015，132（8）：748-754.

（收稿日期：2017-05-08） （本文編輯：周亞杰）endprint