床旁累加式出入量記錄表格在心力衰竭患者中的應(yīng)用

樓娟　胡小紅　何一群　石瑩　胡大棟

【摘要】 目的：探討床旁累加式出入量記錄表格在心力衰竭患者中的應(yīng)用效果。方法：選取本院2016年2-9月需記錄24 h出入量的心力衰竭患者100例，按照入院的先后順序分為對照組和試驗(yàn)組，每組50例。對照組采用傳統(tǒng)記錄出入量方法，試驗(yàn)組采用床旁累加式出入量記錄表格進(jìn)行護(hù)理過程控制，比較兩組的出入量記錄準(zhǔn)確率、護(hù)士每日為統(tǒng)計(jì)24 h出入量耗時(shí)和患者滿意度及醫(yī)生滿意度。結(jié)果：試驗(yàn)組出入量記錄準(zhǔn)確率、患者滿意度和醫(yī)生滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；護(hù)士每日為試驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)24 h出入量耗時(shí)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對心力衰竭患者采用床旁累加式出入量記錄表格進(jìn)行護(hù)理過程控制，有利于提高出入量記錄準(zhǔn)確性，減少護(hù)士每日統(tǒng)計(jì)出入量的耗時(shí)，并及時(shí)準(zhǔn)確提供動態(tài)醫(yī)療信息，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，提高患者及醫(yī)生的滿意度。

【關(guān)鍵詞】 出入量記錄； 床旁表格； 心力衰竭

The Application of Bedside Accumulation Intake and Output Volume Record Form in Patients with Heart Failure/LOU Juan，HU Xiao-hong，HE Yi-qun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：087-090

【Abstract】 Objective：To explore the application effect of bedside accumulation intake and output record form in patients with heart failure.Method：From February 2016 to September 2016，100 heart failure patients who need to record 24 hours intake and output volume in our hospital were selected，and divided into control group and experimental group according to the order of admission，50 cases in each group.The control group was used the routine intake and output volume record method，the experimental group was controlled by the bedside accumulation intake and output volume record form，the intake and output volume record accuracy，daily time of nurses counted 24 hours intake and output volume，satisfaction of patients and doctors in two groups were compared.Result：The intake and output volume record accuracy， satisfaction of patients and doctors of the experimental group were all higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the daily time of nurses counted 24 hours intake and output volume of the experimental group was lower than that of the control group，the difference was statistic significant（P<0.05）.Conclusion：Control nursing process by use bedside accumulation intake and output volume record form for patients with heart failure，it is conducive to improve the intake and output volume record accuracy，reduce daily time of nurses counted 24 hours intake and output volume，and provide timely and accurate dynamic medical information，promote patients recover as soon as possible，improve the satisfaction of doctors and patients.

【Key words】Intake and output volume record； Bedside form； Heart failure

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jingdezhen，Jingdezhen 333000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.025

心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，已成為全球范圍內(nèi)的健康問題[1-4]。液體管理是重癥心力衰竭非常重要的治療措施，同時(shí)也是此類患者搶救成功的關(guān)鍵[5-7]。液體過少會導(dǎo)致組織灌注不足，液體過多會加重心肺功能衰竭，致使病死率升高[8-9]。而科學(xué)有效的液體管理有賴于護(hù)士提供準(zhǔn)確的液體出入量記錄。傳統(tǒng)的記錄出入量方法完全由護(hù)士每班詢問記錄[10]。由于時(shí)間跨度大，家屬更換頻繁，集中統(tǒng)計(jì)易出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記、統(tǒng)計(jì)時(shí)耗長等現(xiàn)象。而且，集中統(tǒng)計(jì)不能動態(tài)反映患者當(dāng)前時(shí)間內(nèi)出入量的正負(fù)平衡情況，易導(dǎo)致病情處理不及時(shí)。為此，筆者設(shè)計(jì)了床旁累加式出入量記錄表格，加強(qiáng)對心力衰竭患者護(hù)理過程的控制，經(jīng)臨床觀察，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2-9月在本院心血管內(nèi)科住院的心力衰竭患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；（2）心功能Ⅲ～Ⅵ級（NYHA分級），有醫(yī)囑需要記錄24 h出入量；（3）協(xié)助進(jìn)行出入量記錄的家屬具有小學(xué)及以上受教育程度；（4）已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者住重癥監(jiān)護(hù)病房或無家屬陪護(hù)；（2）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）認(rèn)知功能障礙者。按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)依次選取2016年2月-2016年5月入院的心力衰竭患者50例為對照組，其中男29例，女21例，年齡（63.1±10.6）歲，NYHA心功能分級：Ⅲ級32例，Ⅳ級18例。選取2016年6-9月入院的心力衰竭患者50例為試驗(yàn)組，其中男27例，女23例，年齡（62.7±11.9）歲，NYHA心功能分級：Ⅲ級30例，Ⅳ級20例。兩組患者在年齡、性別、心功能分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)方法告知患者及家屬，量具統(tǒng)一，護(hù)士每班詢問及記錄。護(hù)士每日19∶00將每次出入液量一一相加得出12 h出入量小結(jié)，次晨7∶00將每次出入液量一一相加得出24 h出入量總結(jié)。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 床旁累加式出入量記錄表格的設(shè)計(jì) 床旁累加式出入量記錄表格紙張為16開，每日兩頁，懸掛于床尾便于及時(shí)記錄及核實(shí)，根據(jù)臨床需要設(shè)計(jì)具體內(nèi)容。（1）記錄時(shí)間從當(dāng)日07∶00-19∶00為一頁，19∶00-次日07∶00為一頁。（2）其中食物及飲水欄、尿量欄由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者家屬協(xié)助記錄。（3）指導(dǎo)家屬食物記錄用電子秤稱量后參考食物含水量表，僅記錄固體食物含水量，飲水用有容量標(biāo)記的容器準(zhǔn)確記錄，尿量用量杯量取記錄[12-13]。當(dāng)次記錄出入量累加上次總量得出當(dāng)前總量。（4）其他欄由醫(yī)護(hù)人員填寫，主要記錄輸液量、糞便量、引流液、汗液等，每次記錄出入量均應(yīng)及時(shí)累加上次總量得出當(dāng)前總量。（5）責(zé)任護(hù)士核查無誤后簽名。（6）為了便于查看和記錄，分別將入量欄及出量欄的左、右邊框線加粗，見圖1。

1.2.2.2 床旁累加式出入量記錄表格的應(yīng)用 由護(hù)士、患者或家屬將出入量及時(shí)記錄并及時(shí)累加在床旁表格上。責(zé)任護(hù)士根據(jù)級別護(hù)理巡視病房，核查出入量記錄及累加計(jì)算無誤后簽名。發(fā)現(xiàn)有記錄不規(guī)范部分及時(shí)予以糾正。護(hù)士每日19∶00只需看第一頁床旁出入量表格最后一次總量即得出12 h出入量小結(jié)，次晨7∶00只需看第二頁床旁出入量表格最后一次總量即得出24 h出入量總結(jié)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 出入量記錄準(zhǔn)確率評定 護(hù)士每日2次將患者的出入量統(tǒng)計(jì)于護(hù)理記錄單上，時(shí)間分別為7∶00和19∶00。?？谱o(hù)士每日檢查出入量記錄的準(zhǔn)確性。出入量記錄準(zhǔn)確率=出入量記錄準(zhǔn)確頻次/出入量記錄總頻次×100%。

1.3.2 護(hù)士每日統(tǒng)計(jì)24 h出入量耗時(shí)情況評定 護(hù)士每日7∶00和19∶00開始統(tǒng)計(jì)記錄患者出入量時(shí)即開始計(jì)時(shí)，護(hù)士統(tǒng)計(jì)記錄完畢時(shí)結(jié)束計(jì)時(shí)。護(hù)士每日為每例患者統(tǒng)計(jì)出入量耗時(shí)=每日統(tǒng)計(jì)出入量耗時(shí)/每日記錄出入量患者的例數(shù)。

1.3.3 在患者出院時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查患者及其主管醫(yī)生 采用自行設(shè)計(jì)床旁出入量記錄表格臨床應(yīng)用滿意度調(diào)查問卷，由3名心血管科護(hù)理專家及2名心血管科醫(yī)療專家（均具備副高級以上技術(shù)職稱）對調(diào)查問卷進(jìn)行審核，調(diào)查內(nèi)容包括（1）患者滿意度：患者及家屬對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、宣教內(nèi)容、護(hù)理方法及護(hù)理效果等方面是否滿意；（2）醫(yī)生滿意度：醫(yī)生能否直觀及時(shí)準(zhǔn)確了解患者動態(tài)信息、醫(yī)護(hù)溝通是否有效。量表采用Likert 5級評分法計(jì)分。條目從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦予1～5分，得分越高，表示患者及醫(yī)生的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出入量記錄準(zhǔn)確率比較 試驗(yàn)組記錄準(zhǔn)確率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=183.605，P=0.000），見表1。

2.2 夜班護(hù)士每日為兩組患者統(tǒng)計(jì)出入量耗時(shí)情況比較 護(hù)士每日為試驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)24 h出入量耗時(shí)（1.90±0.80）min，低于對照組的（23.22±4.93）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-30.184，P=0.000）。

2.3 兩組患者、醫(yī)生滿意度比較 試驗(yàn)組的患者滿意度及醫(yī)生滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

床旁累加式出入量記錄表格的作用提高了出入量記錄的準(zhǔn)確率，將床旁累加式出入量記錄表格懸掛于患者床尾，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬參與和配合，將患者的尿量、食物及飲水量及時(shí)地記錄于床旁出入量記錄表格上，從而減少了漏記、錯(cuò)記的發(fā)生率。同時(shí)，采用及時(shí)累加的方法，每次記錄出入量均及時(shí)累加上次總量得出當(dāng)前總量。護(hù)士或家屬每次記錄只需做1次簡單的加法。在統(tǒng)計(jì)24 h出入量時(shí)無需從昨日晨7∶00至今晨7∶00一一相加計(jì)算，避免了傳統(tǒng)記錄方法的漏加、錯(cuò)加等現(xiàn)象。責(zé)任護(hù)士在巡視病房時(shí)會再次核查出入量記錄及累加計(jì)算無誤后簽名，起到了再次核對的作用，更加提高了記錄出入量的準(zhǔn)確率。而且床旁累加式出入量記錄表格在很大程度上節(jié)約了護(hù)士統(tǒng)計(jì)24 h出入總量上的耗時(shí)，傳統(tǒng)的記錄方法中，護(hù)士在統(tǒng)計(jì)24 h出入總量時(shí)需要詢問患者及家屬后，將出入量一一相加計(jì)算，耗時(shí)需要（23.22±4.93）min。而累加式床旁記錄方法中，護(hù)士只需將床旁記錄表格內(nèi)的記錄內(nèi)容登記到護(hù)理記錄單上，僅（1.90±0.80）min就完成了24 h出入總量統(tǒng)計(jì)，從而使護(hù)士有更多時(shí)間觀察病情，為患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)。節(jié)約了護(hù)士統(tǒng)計(jì)出入量上的耗時(shí)。床旁累加式出入量記錄表格還可患者及醫(yī)生的滿意度，它能動態(tài)反映患者的出入量平衡情況，因每次記錄出入量均及時(shí)累加上次總量得出當(dāng)前總量，使得任意時(shí)段的出入量一目了然，可動態(tài)反映患者的出入量平衡狀態(tài)，便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整液體治療方案，醫(yī)護(hù)溝通更加順暢，提高了醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度。endprint

心力衰竭作為一種慢性疾病，難以通過臨床治療而治愈，需要患者長期承擔(dān)自我照顧任務(wù)[14-16]。多項(xiàng)研究表明患者出院后長期監(jiān)測出入量、體重、血壓、水腫等指標(biāo)不但能降低患者的再住院率，而且能降低患者的病死率[17-19]。趙新娜等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分慢性心力衰竭患者監(jiān)測出入量認(rèn)知水平低，74.5%的患者不知道測量并記錄出入量的目的、重要性。本研究床旁出入量記錄表格的使用，促使責(zé)任護(hù)士在患者住院期間培養(yǎng)患者自己記錄出入量的習(xí)慣，仔細(xì)向患者及家屬說明記錄出入量的目的和重要性，在其思想充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上，教會其正確的測量和記錄方法，鼓勵患者及家屬主動參與疾病自我管理，使患者出院后能遵從醫(yī)囑堅(jiān)持記錄，提高患者認(rèn)知水平，遵醫(yī)依從性及對護(hù)理工作的滿意度。應(yīng)注意，床旁累加式出入量記錄表格雖然可以提高出入量記錄的準(zhǔn)確率，但出入量記錄的準(zhǔn)確性，與護(hù)理人員的?？萍膊≈R水平和責(zé)任心有直接關(guān)系[20-21]。因此，需通過強(qiáng)化培訓(xùn)來提高低年資護(hù)士?？萍膊≈R，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)士職業(yè)道德，克服工作隨意性，使所記數(shù)值保證真實(shí)、準(zhǔn)確，以便更能確切地反映患者情況。其次，患者及家屬剛接觸出入量記錄時(shí)難免會有各種疑問。因此，護(hù)士需加強(qiáng)健康宣教，告知患者及家屬記錄出入量的必要性及重要性，教會其使用方法，講解注意事項(xiàng)，反復(fù)核查并糾正錯(cuò)誤的記錄方法，以提高準(zhǔn)確記錄依從性。

綜上所述，床旁累加式出入量記錄表格簡單實(shí)用、條目清晰、可操作性強(qiáng)，不僅可以提高出入量記錄的準(zhǔn)確率，減少護(hù)士統(tǒng)計(jì)出入量的耗時(shí)，而且可以實(shí)時(shí)反映患者出入量的動態(tài)變化，提高了患者及醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-03-14） （本文編輯：康玥）endprint