廣州市花都區(qū)正常妊娠婦女甲狀腺激素參考值確定及其在妊娠期甲狀腺功能評(píng)價(jià)中的作用

黃翌　張劉一　馮妞　李妍妍

【摘要】 目的：建立本地區(qū)正常妊娠婦女甲狀腺激素參考值，為探討正常妊娠期婦女甲狀腺功能提供參考依據(jù)。方法：選取2014年4月-2015年3月在本院進(jìn)行正常產(chǎn)檢的花都區(qū)正常妊娠期孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照妊娠時(shí)間分為孕早期組180例、孕中期組565例、孕晚期組143例，選取來本院健康體檢中心進(jìn)行健康體檢的非妊娠期婦女213例作為對(duì)照組。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)四組血清中TSH、FT3及FT4水平，比較檢測(cè)結(jié)果。結(jié)果：孕早、中、晚期組及對(duì)照組血清中FT3分別為（4.20±0.66）、（4.00±0.73）、（3.73±0.59）、（3.65±0.64）pmol/L，其中孕早期組FT3水平明顯高于孕晚期組和對(duì)照組（P<0.05），孕中期組FT3水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。四組FT4分別為（15.83±2.86）、（13.81±2.29）、（12.92±1.98）、（12.67±1.86）pmol/L，其中孕早期組FT4水平明顯高于孕中、晚期組和對(duì)照組（P<0.05），孕中期組FT4水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。四組TSH分別為（1.69±1.18）、（1.80±1.02）、（2.05±1.07）、（1.93±1.06）mU/L，其中孕早期組TSH水平明顯高于孕晚期組和對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：本研究確定本地區(qū)正常孕婦不同孕期甲狀腺激素水平變化的參考范圍，有助于臨床合理診斷妊娠期婦女甲狀腺疾病。

【關(guān)鍵詞】 妊娠； 甲狀腺激素； 促甲狀腺激素； 游離三碘甲腺原氨酸； 游離甲狀腺素； 甲狀腺功能

Establishment and Clinical Significance of the Reference Range of Thyroid Hormone in Normal Pregnant Women of Huadu Area/HUANG Yi，ZHANG Liu-yi，F(xiàn)ENG Niu-niu，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：062-065

【Abstract】 Objective：To establish a normal reference value of thyroid hormones for normal pregnant women in our area，to provide some references for thyroid function and clinical study of normal pregnant women.Method：From April 2014 to March 2015，normal pregnant women accepted obstetric examination in our hospital were selected as study object and divided into the early pregnancy group of 180 cases，the middle pregnancy group of 565 cases and the late pregnancy group of 143 case，213 non-pregnant women accepted health examination in health examination center of our hospital at the same period were selected as the control group.The serum TSH，F(xiàn)T3 and FT4 levels of four groups were detected by chemiluminescence method and compared.Result：The serum FT3 of the early，middle and late pregnant group and the control group were respectively （4.20±0.66），（4.00±0.73），（3.73±0.59） and （3.65±0.64）pmol/L，the serum FT3 of the early pregnant group was obviously higher than that of the late pregnant group and the control group（P<0.05），the serum FT3 of the middle pregnant group was obviously higher than that of the control group（P<0.05）.The serum FT4 of four groups were respectively （15.83±2.86），（13.81±2.29），（12.92±1.98） and （12.67±1.86）pmol/L，the serum FT4 of the early pregnant group was obviously higher than that of the middle and late pregnant group and the control group（P<0.05），the serum FT4 of the middle pregnant group was obviously higher than that of the control group（P<0.05）.The serum FSH of four groups were respectively （1.69±1.18），（1.80±1.02），（2.05±1.07） and （1.93±1.06）mU/L，

the serum TSH of the early pregnant group was obviously higher than that of the late pregnant group and the control group（P<0.05）.Conclusion：This study ascertains the reference range of thyroid hormone of normal pregnant women in different gestational period in our area，which is helpful to clinically reasonably diagnose thyroid disease of pregnant women.endprint

【Key words】 Pregnancy； Thyroid hormone； TSH； FT3； FT4； Thyroid function

First-authors address：Women and Childrens Hospital of Huadu District，Guangzhou 510800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.018

甲狀腺疾病是育齡婦女妊娠期常見疾病。甲狀腺功能異常可增加母嬰分娩風(fēng)險(xiǎn)、影響胎兒智力發(fā)育及降低胎兒出生質(zhì)量，因而妊娠期甲狀腺疾病預(yù)防、診斷、治療是內(nèi)分泌學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一[1-2]。由于妊娠期生理病理改變、種族、不同地區(qū)由于碘攝入量不同均可以影響甲狀腺激素水平，因此若以非妊娠健康婦女甲狀腺激素參考值來判定妊娠婦女甲狀腺功能，可能會(huì)導(dǎo)致妊娠期婦女甲狀腺功能異常的誤診[3-4]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）及我國(guó)《2012妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》均建議建立各單位或地區(qū)妊娠各期特異的促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）參考值[5-6]，建立合理的參考值范圍，正確評(píng)估婦女的甲狀腺功能，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，有效減少不良妊娠發(fā)生率，提高新生兒出生質(zhì)量。本研究主要通過對(duì)比廣州市花都區(qū)正常妊娠婦女及健康非妊娠婦女甲狀腺激素指標(biāo)差異，確定本區(qū)正常妊娠婦女妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期甲狀腺激素參考值范圍，為診斷正常妊娠期婦女甲狀腺功能和治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月-2015年3月在本院進(jìn)行正常產(chǎn)檢的花都區(qū)正常妊娠期孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照妊娠時(shí)間分為孕早期組180例（0～13周），年齡20～40歲，平均（28.14±4.68）歲；

孕中期組565例（14～27周），年齡20～40歲，平均（28.09±4.68）歲；孕晚期組143例（28～40周），年齡20～40歲，平均（29.12±5.23）歲。參照美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)院（The National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）標(biāo)準(zhǔn)，制定此次研究入選的孕產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）無甲狀腺疾病家族史、既往史或其他自身免疫性疾??；（2）無服用影響甲狀腺功能的藥物（雌激素除外）；（3）無甲狀腺腫大；（4）甲狀腺過氧化物酶抗體陰性；（5）無妊娠劇吐、滋養(yǎng)層細(xì)胞、先兆子癇等疾?。唬?）單胎妊娠；（7）抗甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺激素受體抗體陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎妊娠孕婦；（2）已經(jīng)服用過影響甲狀腺功能藥物的患者；（3）甲狀腺進(jìn)行切除孕婦；（4）有甲狀腺自身免疫性疾病或甲狀腺家族史的孕婦；（5）妊娠高血壓或糖尿病孕婦。另外隨機(jī)選取來本院健康體檢中心進(jìn)行健康體檢的非妊娠期婦女213例作為對(duì)照組，年齡20～40歲，平均（31.29±6.17）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）月經(jīng)周期正常，且無不孕病史；（2）無甲狀腺功能相關(guān)疾病史；（3）未服用相關(guān)甲狀腺藥物；（4）無甲狀腺遺傳史；（5）甲狀腺球蛋白抗體陰性。四組婦女年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有研究對(duì)象在采集前1 d可正常飲食，采集血液標(biāo)本當(dāng)日凌晨禁食，肘靜脈采血5 mL，3000 r/min，離心5 min收集上清液，保存。

1.3 觀察指標(biāo) 采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxin，F(xiàn)T4）。檢查儀器：全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（羅氏公司，Cobas 6000），所有試驗(yàn)操作步驟均按照商業(yè)試劑盒進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用單因素方差分析與q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常妊娠孕婦在不同妊娠時(shí)期機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素FT3、FT4和TSH的含量呈動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)T3水平逐漸降低，妊娠晚期達(dá)到最低值，且孕早期組FT3水平明顯高于對(duì)照組和孕晚期組（P<0.05）；FT4水平也逐漸降低，妊娠晚期達(dá)到最低值，且孕早期組FT4水平明顯高于對(duì)照組和孕晚期組（P<0.05）；但隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，TSH水平逐漸升高，妊娠晚期達(dá)到最高值，孕早期組TSH水平明顯低于對(duì)照組、孕中期組和孕晚期組（P<0.05），見表1。

3 討論

全球甲狀腺疾病的患病率約5%～10%，尤以亞臨床甲狀腺疾病患病率較高，且呈逐年上升趨勢(shì)[7]。國(guó)外研究結(jié)果顯示，4%～9%的孕齡期婦女可能出現(xiàn)血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating Hormone，TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（tetraiodothyronine，T4）等相關(guān)激素的異常，在歐美國(guó)家，孕齡期婦女亞臨床甲減的患病率為0.3%～0.5%[8]，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道達(dá)1.0%[9]，孕齡期婦女體內(nèi)甲狀腺激素水平的高低對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育具有重要影響，同時(shí)對(duì)妊娠婦女本身也有重要意義，妊娠期間甲狀腺激素是調(diào)控胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不可缺失的激素之一，直接參與到胎盤發(fā)育的整個(gè)過程，除調(diào)控胚胎早期原始神經(jīng)胚形成外，其對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的增殖、遷移，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及髓鞘形成等過程均有影響[10-11]。甲狀腺激素的異常，可能導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形及先天性疾病等不良妊娠的發(fā)生[12]。因此，如何及時(shí)有效的識(shí)別孕齡期婦女甲狀腺激素的異常，對(duì)于臨床診斷甲狀腺功能是否正常，特別是對(duì)孕齡期婦女亞臨床型的鑒別診斷具有重要意義。正常成人患者的甲狀腺功能判斷可以通過正常參考值確定，但孕齡期婦女由于其生理的特殊性，正常參考值可能并不適用于這一特殊人群。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》和NACB制定的《實(shí)驗(yàn)室診斷與監(jiān)測(cè)甲狀腺疾病的應(yīng)用指南》[13-14]均指出，對(duì)于不同孕齡期婦女（早孕、中孕和晚孕期）需使用不同的特異的參考值范圍及甲狀腺檢測(cè)結(jié)果。目前，大多地區(qū)也已經(jīng)建立了不同孕期甲狀腺激素的參考范圍，但在花都區(qū)尚未建立。endprint

孕齡期婦女會(huì)隨著孕期的進(jìn)展出現(xiàn)一些生理變化，如甲狀腺增大，心輸出量增加周圍血管擴(kuò)張，甲狀腺激素水平和甲狀腺自身免疫的改變。母體甲狀腺激素的產(chǎn)生、循環(huán)、代謝、調(diào)節(jié)以及甲狀腺免疫功能則會(huì)伴隨著這些妊娠期的生理性改變而發(fā)生變化。

TSH是判斷甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)，與非妊娠時(shí)一樣，TSH也是作為妊娠期甲狀腺疾病診斷的首選指標(biāo)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠期婦女血清TSH水平的變化趨勢(shì)己大致確定，主要以在妊娠早期水平最低，妊娠中期以后逐漸回升為特點(diǎn)，流行病學(xué)顯示，多數(shù)專家認(rèn)為血清TSH 2.5 mIU/L是一個(gè)普遍接受的上限標(biāo)準(zhǔn)[15]。但就妊娠各期血TSH的正常范圍而言，尚無統(tǒng)一共識(shí)。血漿中T3和T4與TBG結(jié)合，而T3和T4本身無生物學(xué)活性，其高低不能完全準(zhǔn)確反映甲狀腺功能狀態(tài)，因此檢測(cè)意義對(duì)臨床診斷結(jié)局影響不大[16]。FT3和FT4是游離的，具有生物學(xué)活性，不與TBG結(jié)合，且含量不受TBG水平影響，因此可以特異性地反映甲狀腺功能[17]，在目前甲亢和甲減的診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估、療效監(jiān)測(cè)等方面具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2011年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）在指南中首次提出妊娠不同時(shí)期甲狀腺功能正常值：妊娠早期TSH：0.1～2.5 mIU/L、妊娠中期TSH：0.2～3.0 mIU/L、妊娠晚期TSH：0.3～3.0 mIU/L[18]。但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道的妊娠不同時(shí)期TSH正常參考范圍高于ATA提出的正常參考范圍，這與國(guó)內(nèi)普通人群基礎(chǔ)TSH水平較高有關(guān)。另外，國(guó)內(nèi)不同地區(qū)所報(bào)道的妊娠期TSH參考值也不盡相同，如中國(guó)醫(yī)科大學(xué)（沈陽(yáng)地區(qū)）提出妊娠早期T1期的妊娠婦女TSH正常參考值上限為3.93 mIU/L，天津醫(yī)科大學(xué)（天津地區(qū)）提出妊娠早期T1期TSH正常參考值上限為4.51 mIU/L，可能與地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)、碘營(yíng)養(yǎng)狀況等有關(guān)。通過研究發(fā)現(xiàn)廣州市花都區(qū)正常妊娠孕婦在不同妊娠時(shí)期血清甲狀腺激素FT3，F(xiàn)T4和TSH的含量是不一樣的。研究發(fā)現(xiàn)血清FT3，F(xiàn)T4水平在妊娠早期較高，隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸下降，而血清TSH水平妊娠早期最低，隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸上升。主要與妊娠時(shí)血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）濃度有關(guān)，hCG在受孕后第1周開始增加，在3個(gè)月（孕早期）內(nèi)達(dá)到高峰，隨后開始下降。孕早期血清高濃度的hCG刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，通過反饋調(diào)節(jié)，抑制垂體TSH分泌[19]。還有研究發(fā)現(xiàn)hCG在妊娠晚期較早期顯著下降，因此不足以繼續(xù)維持FT3和FT4處于正常值的較高水平[20]。盡管hCG妊娠晚期水平較非妊娠婦女仍明顯高，但hCG對(duì)甲狀腺有明顯的刺激作用，而對(duì)TSH作用較弱，這是因?yàn)閔CG、TSH均與TSH受體結(jié)合，高水平的hCG競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合較多TSH的作用部位，使TSH效應(yīng)減弱，因此妊娠晚期孕婦表現(xiàn)為FT3、FT4水平下降，反饋性的垂體分泌TSH增加，血清中TSH水平較妊娠早期升高，導(dǎo)致了妊娠晚期的代償性改變。

綜上所述，本研究結(jié)果很好的建立了本地區(qū)正常孕婦不同孕期甲狀腺激素水平變化的參考范圍，揭示了本地區(qū)妊娠期婦女甲狀腺激素變化規(guī)律，為臨床合理、及時(shí)、準(zhǔn)確診斷孕齡期婦女甲狀腺疾病提供實(shí)驗(yàn)理論依據(jù)。

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（收稿日期：2017-03-06） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint